李旭霞 李曉 李群燕 姚文娟

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）屬于誘發(fā)心臟病病患死亡的一個(gè)關(guān)鍵因素，這是臨床上的一個(gè)多發(fā)病癥，一般是由于冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)急性狹窄或閉塞等造成的，由此能夠造成冠狀動(dòng)脈供血量的不斷下滑，由此引起心肌發(fā)生比較明顯的缺血性壞死。另外，引起急性心肌梗死的原理一般是在發(fā)生冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的前提下發(fā)生了失穩(wěn)性的粥樣斑塊破損或出血，能夠在管腔中出現(xiàn)血栓，導(dǎo)致管腔長(zhǎng)期被堵塞，引起心肌缺血壞死等。探究其原因，則是因?yàn)楣诿}病變引起的心肌細(xì)胞長(zhǎng)期缺血、缺氧、壞死等，導(dǎo)致心臟功能障礙，大部分患者一般會(huì)有明顯的劇痛、心悸、氣喘、心絞痛等臨床表現(xiàn)，其中，心絞痛屬于急性心肌梗死病患存在的一個(gè)比較普遍的臨床反應(yīng)，其患病率是在不斷增加的，且對(duì)患者的生命安全、正常生活等帶來(lái)不利影響。所以，促進(jìn)心肌習(xí)慣灌注功能的重塑，則是治療該病的一個(gè)基本原則，以盡可能地縮小梗死面積，促進(jìn)受阻的冠脈再通，從而大大增強(qiáng)預(yù)后效果[1]。有研究[2]表明，制定行之有效的個(gè)性化護(hù)理措施，有利于幫助患者控制病情，提高其日常生活能力。文章就精準(zhǔn)護(hù)理應(yīng)用在急性心肌梗死患者護(hù)理中的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年6月—2019年8月在醫(yī)院住院治療的急性心肌梗死患者60例，按照入院順序?qū)⑵浞殖?小組，即：觀察組與對(duì)照組，每小組是30例患者。本試驗(yàn)已經(jīng)得到本院倫理組委會(huì)的審批，且所有患者均是志愿參與，且前述知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）持續(xù)性胸痛或放射性肩背部疼痛；（2）特征性心電圖衍變；（3）血清生物標(biāo)志的動(dòng)態(tài)變化；（4）有自理能力和認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）兼有嚴(yán)重的肺、腎等重大臟器受損者；（2）兼有嚴(yán)重認(rèn)知、精神障礙、語(yǔ)言功能受損者。觀察組的男女之比是3：2；年齡51～71歲，平均年齡（60.32±4.28）歲，高血壓12例、糖尿病11例、高脂血癥11例，心肌梗死發(fā)生部位及頻次分別為前壁11次（36.67%），下壁9次（30.00%），其他部位（后壁、右室、側(cè)壁以及廣泛前壁）共10次（33.33%），多發(fā)者按照實(shí)際部位及頻次記錄；對(duì)照組中，對(duì)照組的男女之比是19 : 11；年齡52～70歲，平均年齡為（60.28±4.31）歲，高血壓13例、糖尿病12例、高脂血癥12例，心肌梗死發(fā)生部位及頻次分別為前壁10次（33.33%），下壁9次（30.00%），其他部位（后壁、右室、側(cè)壁以及廣泛前壁）共11次（36.67%），統(tǒng)計(jì)分析兩組的一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均實(shí)施院前急救，經(jīng)醫(yī)院接到求救電話之后，第一時(shí)間派110前往援救，期間與患者家屬溝通，且要求患者家屬進(jìn)行院前急救處理，確?；颊叩男膽B(tài)逐步穩(wěn)定，在醫(yī)護(hù)人員來(lái)到之后，第一時(shí)間對(duì)患者進(jìn)行輸氧及輸液，由此能夠減輕患者的疼痛感，且密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，同時(shí)需要?jiǎng)幼鬏p柔地把患者轉(zhuǎn)移到救護(hù)車上，使其選擇仰臥位，然后將其頭部偏向一端，并備置所需要的急救儀器，對(duì)其及時(shí)進(jìn)行急救，返院的過(guò)程中必須要第一時(shí)間和急診科進(jìn)行溝通，確保對(duì)方能夠即可做好搶救準(zhǔn)備工作。

護(hù)理方法：兩組均接受急性心肌梗患者的常規(guī)護(hù)理與隨訪，觀察組同時(shí)還需要聯(lián)合精準(zhǔn)護(hù)理模式。

1.2.1 設(shè)立精準(zhǔn)護(hù)理團(tuán)隊(duì) 其成員包括護(hù)士長(zhǎng)、心血管內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)治療師、責(zé)任護(hù)士和心血管專科護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)是團(tuán)隊(duì)的負(fù)責(zé)人，主要是與隊(duì)員一起討論且編制精準(zhǔn)護(hù)理方案，全員接受統(tǒng)一培訓(xùn)，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間針對(duì)相應(yīng)的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的護(hù)理實(shí)踐。責(zé)任護(hù)士將各自負(fù)責(zé)的患者拉入小組微信群，從疾病的基因譜、臨床癥狀及其影響因素、患者的日常行為與服藥依從性、疾病的預(yù)防和自我管理，現(xiàn)行的治療與護(hù)理等進(jìn)行精確分析與指導(dǎo)，及時(shí)向患者推送個(gè)性化的治療護(hù)理相關(guān)知識(shí)、健康講座和視頻，患者或家屬具有個(gè)性化的提問(wèn)，也會(huì)及時(shí)得到小組成員回復(fù)。

1.2.2 精準(zhǔn)護(hù)理干預(yù)內(nèi)容 （1）臥位護(hù)理與環(huán)境要求，急性心肌梗死患者早期要求絕對(duì)臥床休息，為了保障患者的睡眠充足，減小心肌耗氧量，確保患者的病情能夠盡快得到恢復(fù)與重建，責(zé)任護(hù)士需為患者提供干燥、整潔、溫濕度適宜的病房環(huán)境，將各項(xiàng)治療護(hù)理操作盡量放在白天來(lái)完成，在患者睡覺(jué)前對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性地護(hù)理干預(yù)，將病房?jī)?nèi)燈光調(diào)暗并采用暖光源或地?zé)?，輔助患者實(shí)施睡眠鍛煉，使其心態(tài)及情緒得以放松。（2）心理支持，患者發(fā)生心肌梗死容易出現(xiàn)恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面心理，對(duì)心功能正常恢復(fù)帶來(lái)干擾，護(hù)理人員需耐心傾聽(tīng)患者的主訴，尋找其不良心理情緒產(chǎn)生的原因，且對(duì)其進(jìn)行語(yǔ)言引導(dǎo)，讓患者進(jìn)行深呼吸放松鍛煉等，真誠(chéng)的疏導(dǎo)、陪伴和共情能讓患者及時(shí)調(diào)整好心態(tài)，減少過(guò)度治療并有利于疾病的轉(zhuǎn)復(fù)。（3）藥物治療與監(jiān)護(hù)，根據(jù)不同患者疾病的基因譜、臨床癥狀及潛在并發(fā)癥制訂合理的個(gè)性化治療護(hù)理方案。及時(shí)正確執(zhí)行醫(yī)囑，予以吸氧、持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察心率、心律、血壓與呼吸等變化，認(rèn)真記錄。詳細(xì)講解藥物治療的可行性、重要性，對(duì)既往服藥依從性差的患者，小組成員做到看服到口，并嚴(yán)格三查七對(duì)和交接班。對(duì)于患者有過(guò)敏反應(yīng)或者不良現(xiàn)象發(fā)生時(shí)需告知主治醫(yī)生。（4）健康教育，護(hù)理人員在健康宣教期間發(fā)揮著直觀重要的功能，不僅對(duì)患者的生理上進(jìn)行健康教育，還需對(duì)其心理、精神、社會(huì)適應(yīng)性等實(shí)施宣教指導(dǎo)，也能夠通過(guò)個(gè)體或機(jī)體指導(dǎo)策略，利用講解、多媒體以及宣傳冊(cè)、微信、QQ、電話等方式對(duì)疾病的防治、護(hù)理以及康復(fù)訓(xùn)練等臨床知識(shí)實(shí)施解析，確保教育內(nèi)容更加精準(zhǔn)、有效、持續(xù)等，建立治療和隨訪登記卡，動(dòng)態(tài)記錄患者的診療，康復(fù)及預(yù)后情況。（5）溶栓護(hù)理，溶栓是治療AMI的最有效的方法，所以對(duì)患者越早溶栓，效果越好，護(hù)理人員應(yīng)迅速建立靜脈通道，補(bǔ)充血容量，并進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，注意觀察患者的心電圖ST段變化，用藥要準(zhǔn)確、迅速，減輕患者的心臟負(fù)擔(dān)，觀察患者的皮膚是否有皮疹、出血點(diǎn)，嘔吐物的顏色以及大便是否發(fā)黑等，根據(jù)患者的情況給予相應(yīng)的處理措施。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組護(hù)理前后的日常生活能力（Barthel）指數(shù)；比較兩組心臟不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE）發(fā)生率；比較兩組心功能分級(jí)；比較兩組心衰程度。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

采用Killip分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者護(hù)理后的心功能狀態(tài)進(jìn)行分級(jí)，I級(jí)：無(wú)第三心音和肺部啰音；II級(jí)：肺部有啰音，啰音范圍＜1/2肺野：III級(jí)：肺部啰音范圍＞1/2肺野[3]。采用紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York heart association，NYHA）對(duì)兩組患者的收縮性心力衰竭、單純左心衰的心功能實(shí)施分級(jí)，I級(jí)：患有心臟病，體力行為無(wú)變化，一般的體力活動(dòng)不會(huì)引起心悸、疲勞、氣喘、心絞痛等；II級(jí)：患有心臟病，體力行為輕度受到干擾，通常能夠出現(xiàn)心悸、疲乏、氣喘；III級(jí)：合并心臟病，體力行為受到很大影響，休閑期間沒(méi)有不適，通常體力訓(xùn)練的過(guò)程中會(huì) 出現(xiàn)乏力、心絞痛、氣喘；IV級(jí)：合并心臟病，休息期間存在心功能障礙、心絞痛等問(wèn)題，不宜開(kāi)展體力訓(xùn)練[4]。通過(guò)Barthel指數(shù)評(píng)價(jià)患者的護(hù)理前后的日常生活質(zhì)量評(píng)分，滿分100分，＞60分，生活能自理；41～60分為中度殘疾、日常生活需要幫助；21～40分，重度殘疾，日常生活明顯依賴他人；≤20分則完全殘疾，生活完全依賴他人[5]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用（±s）進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料用（n，%）進(jìn)行描述，分析計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，分析等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理后的Killip分級(jí)對(duì)比

經(jīng)過(guò)護(hù)理后，觀察組的Killip分級(jí)與對(duì)照組的相比較，觀察組較優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表1所示。

表1 兩組Killip分級(jí)對(duì)比表 [例（%）]

2.2 兩組MACE對(duì)比

兩組護(hù)理后MACE的發(fā)生率相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表2所示。

表2 兩組MACE發(fā)生率對(duì)比表 [例（%）]

2.3 兩組Barthel指數(shù)對(duì)比

護(hù)理前，兩組Barthel指數(shù)相較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表3所示。

表3 兩組Barthel指數(shù)對(duì)比表（分，±s）

表3 兩組Barthel指數(shù)對(duì)比表（分，±s）

組別 護(hù)理前 護(hù)理后 t值 P值觀察組（n=30） 45.34±3.67 65.45±4.29 19.510 ＜0.05對(duì)照組（n=30） 45.41±3.74 56.38±3.91 11.105 ＜0.05 t值 0.073 8.559 - -P值 ＞0.05 ＜0.05 - -

2.4 兩組護(hù)理后NYHA分級(jí)對(duì)比

在護(hù)理后對(duì)比2組的NYHA分級(jí)指標(biāo)等變化，發(fā)現(xiàn)觀察組的情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，Z=5.606，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)數(shù)據(jù)見(jiàn)表4所示。

表4 兩組NYHA對(duì)比表 [例（%）]

3 討論

由于人們生活質(zhì)量的持續(xù)改善，生活方式也發(fā)生巨大的變化，生活及工作壓力逐漸提升，引起急性心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)大大提升，則會(huì)對(duì)人們的正常生活帶來(lái)不利影響。AMI存在發(fā)病急驟、預(yù)后不良等問(wèn)題，患者發(fā)病之后一般會(huì)出現(xiàn)持續(xù)性且嚴(yán)重的胸骨后疼痛，伴有煩躁不安、氣喘、心悸等，嚴(yán)重的可出現(xiàn)心力衰竭、休克[6-7]。在對(duì)AMI患者的治療中，通常采取溶栓治療，但是在治療的同時(shí)需重視護(hù)理，通過(guò)護(hù)理來(lái)減弱臨床治療期間帶來(lái)的一些消極因素[8]。由此來(lái)看，急性心肌梗死病患的臨床特征是：胸骨后突然出現(xiàn)明顯疼痛感，維持周期長(zhǎng)，同時(shí)存在心律失常，乃至?xí)鹦乃セ蛩劳龅取Ｋ?，患者發(fā)生心肌梗死之后，不管是患者還是其家人都非常的不安與恐懼，這必然會(huì)對(duì)臨床治療帶來(lái)不良影響。但是在具體搶救期間，搶救效果一般與護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)、患者的配合程度等存在很大的相關(guān)性。傳統(tǒng)的急診步驟不注重積極性地引導(dǎo)，從而在搶救期間或許會(huì)出現(xiàn)分工模糊等問(wèn)題，導(dǎo)致?lián)尵葧r(shí)機(jī)被錯(cuò)過(guò)。

精準(zhǔn)護(hù)理是近年來(lái)才流行新名詞，要弄清楚精準(zhǔn)護(hù)理，需了解精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是與患者的分子生物病理性特征相關(guān)，其具有個(gè)性化診療等功能。由于患者個(gè)體差異，用藥也因人而異，個(gè)體化醫(yī)療針對(duì)患者本身或者同一組患病人群[9]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理也面臨著巨大的挑戰(zhàn)[10]。相較于精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)，傳統(tǒng)的護(hù)理內(nèi)容、方式、思路以及方法都受到影響，護(hù)理中需加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育、安全、心理支持、提高患者依從性等，在這樣的情況下，精準(zhǔn)護(hù)理就產(chǎn)生了，精準(zhǔn)護(hù)理是一種個(gè)體化、全方位的護(hù)理服務(wù)[11]。

護(hù)理人員在健康教育等方面發(fā)揮著極其關(guān)鍵的作用，可針對(duì)患者的心理、生理、精神、社會(huì)適應(yīng)能力等實(shí)施針對(duì)性地指導(dǎo)與教育[12]。通過(guò)講解疾病的相關(guān)知識(shí)，讓病患能夠了解相關(guān)疾病的誘發(fā)原因，治療和護(hù)理的必要性以及注意事項(xiàng)等，并保證健康教育個(gè)性化、動(dòng)態(tài)性、及時(shí)性，讓患者了解到身體康復(fù)的相關(guān)策略，并逐步養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，從而增強(qiáng)臨床治療依從性[13]。并且對(duì)患者所處的病房環(huán)境以及活動(dòng)范圍給予認(rèn)真標(biāo)記，確保患者安全[14]。通過(guò)藥物監(jiān)護(hù)，使患者了解作用原理與不良反應(yīng)的相關(guān)檢測(cè)要求，有利于調(diào)整用藥方案。做好藥物治療的同時(shí)也需要進(jìn)行心理支持，通過(guò)傾聽(tīng)的方式了解患者的心理狀態(tài)，來(lái)避免病患由于疾病而出現(xiàn)的負(fù)性心理，真正做到精確護(hù)理[15]。從本研究結(jié)果來(lái)看，觀察組的Killip分級(jí)中I級(jí)+II級(jí)與對(duì)照組的相比較，觀察組較優(yōu)；兩組患者護(hù)理后MACE相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理前，兩組Barthel評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，對(duì)比兩組指標(biāo)發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組心臟功能的受損程度I級(jí)+II級(jí)顯著低于對(duì)照組。由此說(shuō)明精準(zhǔn)護(hù)理對(duì)于控制AMI患者的病情起到了關(guān)鍵作用，利用對(duì)病患實(shí)施系統(tǒng)、個(gè)性化地臨床干預(yù)，能夠讓患者安全地度過(guò)危險(xiǎn)期，并督促其逐漸養(yǎng)成健康地生活及衛(wèi)生習(xí)慣，確?；颊吣軌蛄私獾酱瞬〉闹R(shí)，逐步提高患者的自信心，使其能夠形成健康、積極的心理及情緒，更好地改善預(yù)后，提高其生活質(zhì)量。

綜上所述，在對(duì)急性心肌梗死患者的護(hù)理中，采取精準(zhǔn)護(hù)理，可降低患者的心衰程度、心臟不良事件以及再次AMI的發(fā)生，改善心功能，效果顯著，值得臨床推廣。