李冰

心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于多種原因引起的冠動脈供血量異常，并造成心肌發(fā)生缺血、缺氧性壞死，患者多以疼痛、發(fā)熱及心力衰竭等癥狀為主，對于病情持續(xù)惡化者，可危及其生命。但是，臨床上存活的心肌梗死患者中，亦伴有不同程度后遺癥，加強(qiáng)患者康復(fù)干預(yù)，對鞏固治療效果具有重要意義。研究表明[1]，心臟康復(fù)護(hù)理用于心肌梗死患者中，能正確地指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉，有助于提高患者心功能，獲得良好的預(yù)后。而我國主要提倡患者病情穩(wěn)定后1周行康復(fù)干預(yù)，即術(shù)后第1 d絕對臥床，術(shù)后第2 d根據(jù)患者恢復(fù)給予床旁座椅輔助，第三天可給予站立訓(xùn)練等，而臥床時(shí)間的延長會引起康復(fù)訓(xùn)練延長，從而影響康復(fù)效果。研究表明[2]：縮短經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)后臥床時(shí)間，不僅會增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，亦可提高患者住院期間生命質(zhì)量。急性心肌梗死介入術(shù)后12 h即可進(jìn)行床邊便椅訓(xùn)練，但是其遠(yuǎn)期效果研究較少。本研究以AMI患者為對象，探討心肌梗死患者介入術(shù)后早期心臟康復(fù)護(hù)理效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

取2019年7月—2020年8月黑龍江省醫(yī)院六順社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治心肌梗死（AMI）患者84例，所有患者均行介入治療，隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組42例，男25例，女17例，年齡23～71歲，平均（44.72±3.41）歲；發(fā)病時(shí)間10～150 min，平均（67.29±8.41）min；病灶部位：前間壁7例，下壁14例，高側(cè)壁5例，前壁16例；觀察組42例，男27例，女15例，年齡24～70歲，平均（44.82±2.32）歲，發(fā)病時(shí)間10～155 min，平均（67.28±8.43）min；前間壁5例，下壁15例，高側(cè)壁7例，前壁15例；本研究均獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬簽署同意書，兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，均經(jīng)臨床檢查確診；（2）經(jīng)我院搶救，患者病情處于穩(wěn)定狀態(tài)；（3）均能正常于醫(yī)護(hù)人員交流溝通，能夠積極配合本研究的治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能異常、器質(zhì)性疾病或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病者；（2）意識不清或具有交流障礙者；（3）近期使用其他方法治療，難以評估患者預(yù)后者。

1.3 方法

兩組均給予介入治療，圍術(shù)期均常規(guī)給予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、抗血小板藥物等進(jìn)行干預(yù)，護(hù)士在整個(gè)康復(fù)過程中加強(qiáng)患者宣教和病情監(jiān)測。對照組：采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)。多與患者及家屬溝通、交流，加強(qiáng)AMI發(fā)病機(jī)制、治療方法及危險(xiǎn)因素控制，告知患者治療過程中的注意事項(xiàng)，叮囑患者定期到醫(yī)院復(fù)查或不適隨診，避免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

觀察組：聯(lián)合早期心臟康復(fù)干預(yù)[3]。（1）成立心臟康復(fù)干預(yù)小組。根據(jù)醫(yī)院情況，參考《2017歐洲ST段抬高型心肌梗死管理指南》《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后運(yùn)動康復(fù)專家共識》，結(jié)合本院多學(xué)科實(shí)際情況，制定早期心臟康復(fù)策略。成立心臟康復(fù)干預(yù)小組，包括：護(hù)士長1名、責(zé)任護(hù)士2名、醫(yī)生1名、營養(yǎng)師1名。護(hù)理前對組員均進(jìn)行常規(guī)AMI相關(guān)知識、技能培訓(xùn)，包括：心肌梗死發(fā)病機(jī)制、心肌梗死介入治療后心臟康復(fù)的重要性及必要性、心臟康復(fù)干預(yù)的技巧等，對于崗位培訓(xùn)合格后方可參與護(hù)理、（2）加強(qiáng)患者提高處理，保證身體與床面呈15°，停留2 min后再提高角度，直到30°，保持4 min，隨后再次進(jìn)行抬高，直到45°，維持0.5 h，最后指導(dǎo)患者平躺休息；訓(xùn)練過程中根據(jù)患者耐受調(diào)整訓(xùn)練量與訓(xùn)練次數(shù)，每天3～4次為宜；加強(qiáng)患者四肢護(hù)理，盡可能保證皮膚的干燥、清潔；（3）根據(jù)患者肢體功能恢復(fù)情況，加強(qiáng)其按摩護(hù)理干預(yù)，加速肢體功能的恢復(fù)，24 h后根據(jù)患者耐受性加強(qiáng)患者肢體主動鍛煉，指導(dǎo)患者床上進(jìn)食；病情穩(wěn)定48 h后，可在床上進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃佑?xùn)練，每天2～3次，每次30 min為宜，并根據(jù)患者耐受調(diào)整鍛煉強(qiáng)度、頻率，等到72 h后，引導(dǎo)患者下床進(jìn)行活動，每天3次，時(shí)間為5 min；96 h后，指導(dǎo)患者主動下場活動、慢走[4]。（4）對于恢復(fù)良好患者，可指導(dǎo)患者室外散步，每次20～30 min，緩慢登臺階2～3層，每天3次；加強(qiáng)患者生活自理干預(yù)，指導(dǎo)患者參加室外活動，當(dāng)患者心率＞110次/min或＜50次/min時(shí)，詳細(xì)詢問患者的真實(shí)感受；對于伴有胸痛、胸悶、心悸或眩暈者，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)并停止訓(xùn)練；（5）加強(qiáng)患者中醫(yī)干預(yù)，在上述干預(yù)方法基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)“五行相勝”理論、辨證施治的護(hù)理干預(yù)理念，加強(qiáng)患者情志護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者性格、情緒等，加強(qiáng)患者心理指導(dǎo)干預(yù)，針對存在的問題給予耐心的解答，兩組均完整4周干預(yù)（1個(gè)療程）。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）心功能及運(yùn)動耐受。記錄兩組干預(yù)前、干預(yù)后心輸出量（cardiac output，CO）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、心 率（heart rate，HR）及6 min步 行 試 驗(yàn)（6 min walking test，6 MWT）距離[4]；（2）肢體功能及日常生活能力比較。分別對患者的上肢功能及下肢功能，采用Fugl-Meyer評分法（Fugl-Meyer movement assessent，F(xiàn)MA）[5]進(jìn)行評分，上肢運(yùn)動分?jǐn)?shù)共60分，下肢運(yùn)動總分為40分，分?jǐn)?shù)越高，說明肢體功能越好；采用Barthel指數(shù)[6]進(jìn)行日常生活能力測定，分別從進(jìn)食、洗澡、穿衣、大便、小便控制、平地行走、上下樓梯等方面進(jìn)行評定，得分越高，日常生活能力越強(qiáng)。（3）并發(fā)癥發(fā)生率比較。記錄干預(yù)后兩組出現(xiàn)的心力衰竭、呼吸困難、上肢血腫、血壓波動等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)并做統(tǒng)計(jì)分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用（n，%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心功能及運(yùn)動耐力比較

兩組干預(yù)前心功能及運(yùn)動耐力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組干預(yù)后HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后CO水平、6 MWT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MAP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組心功能及運(yùn)動耐力比較 （±s）

表1 兩組心功能及運(yùn)動耐力比較 （±s）

組別 CO（L/min） MAP（mmHg） HR（次/min） 6 MWT（m）觀察組（n=42） 干預(yù)前 4.88±0.57 94.38±4.51 72.59±3.41 269.88±25.28干預(yù)后 7.14±0.61 82.27±3.29 72.17±3.27 355.48±28.49 t值 7.392 8.014 6.435 7.124 P值 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=42） 干預(yù)前 4.89±0.58 94.39±4.52 72.60±3.42 270.32±25.32干預(yù)后 6.71±0.60 85.45±3.86 72.78±3.44 304.37±27.38 t值 6.193 7.092 7.443 8.925 P值 0.000 0.000 0.000 0.000 t觀察組VS.對照組值 9.325 7.415 7.835 5.992 P觀察組VS.對照組值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組肢體功能及日常生活能力比較

兩組護(hù)理前肢體功能及Barthel指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組護(hù)理后上、下肢功能及Barthel指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肢體功能及Barthel指數(shù)比較（分，±s）

表2 兩組肢體功能及Barthel指數(shù)比較（分，±s）

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2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對照組26.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

心肌梗死具有發(fā)生率高、死亡率高及治愈率低等特點(diǎn)，臨床多表現(xiàn)為冠狀動脈閉塞，血流中斷，導(dǎo)致心肌發(fā)生持久性缺血。既往研究表明：心肌梗死發(fā)病早期癥狀缺乏典型性，隨著病程延長，臨床以疼痛為主，可伴有發(fā)熱與心律失常等[7]。患有該疾病的患者受到疾病折磨及長期藥物治療等多方面因素影響，耐受性較差，對患者的生活質(zhì)量造成影響。目前，心肌梗死介入術(shù)是心肌梗死的基本治療方法之一，科學(xué)的護(hù)理措施對提高患者的臨床療效和預(yù)后具有重要意義[8]。

近年來心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)在心肌梗死介入術(shù)中得到應(yīng)用，本研究中，兩組干預(yù)后HR水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組干預(yù)后CO水平、6 MWT水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MAP水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后觀察組上肢功能、下肢功能以及日常生活能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)有助于改啥患者的肢體功能，提高患者的日常生活能力[9]。心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)采用循證護(hù)理控制，臨床路徑與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合，實(shí)施醫(yī)院常規(guī)計(jì)劃，優(yōu)化和促進(jìn)患者康復(fù)。心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以提高患者的運(yùn)動耐力，改善患者的心臟儲備和應(yīng)激能力，改善肢體功能提高患者生活質(zhì)量。心肌梗死會對患者的身體功能造成損害[10]。經(jīng)過治療，恢復(fù)還需要很長時(shí)間?？祻?fù)鍛煉大大增加了患者康復(fù)的機(jī)會，提高了患者對疾病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識，改善了患者的預(yù)后[11-13]。本研究中，觀察組護(hù)理后并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，低于對照組26.19%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明心臟康復(fù)護(hù)理干預(yù)能夠有效的降低術(shù)后并發(fā)生的發(fā)生率，通過向患者及其家屬介紹詳細(xì)的康復(fù)方法，掌握培訓(xùn)方法、目標(biāo)等各方面的信息，避免護(hù)理工作的隨機(jī)性和盲目性，提高康復(fù)質(zhì)量，有效避免康復(fù)護(hù)理中的疏漏和重復(fù)，提高患者的康復(fù)質(zhì)量。但是，由于急性心肌梗死病因較多，再加上患者伴有多種基礎(chǔ)疾病，心臟康復(fù)訓(xùn)練前應(yīng)加強(qiáng)患者生命體征監(jiān)測，加強(qiáng)基礎(chǔ)疾病的治療與干預(yù)，對于異常者應(yīng)停止心臟康復(fù)訓(xùn)練或降低訓(xùn)練量。

綜上所述，心肌梗死介入術(shù)后給予心臟康復(fù)護(hù)理，有助于改善其心功能，提升患者的運(yùn)動耐受性，增強(qiáng)肢體功能并提高患者的日常活動能力，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，值得推廣應(yīng)用。