王琳琳，趙瑞霞，符 宇，劉奕兵，張容容，呂蘭青，崔鴻雁，邵明義

(河南中醫(yī)藥大學(xué)： 1第一臨床醫(yī)學(xué)院， 2第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450099； 3河南中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)中心，河南 鄭州 450099)

真實(shí)世界研究(real world study，RWS)是指基于真實(shí)世界數(shù)據(jù)(real world data，RWD)進(jìn)行分析獲得真實(shí)世界證據(jù)的研究過(guò)程[1]。其研究的價(jià)值立足于真實(shí)可靠的大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，但目前通過(guò)住院或門(mén)診病歷不能滿足對(duì)患者真實(shí)診療或疾病情況的掌握，比如生存情況、服藥時(shí)間、不良反應(yīng)，等等，需要進(jìn)行隨訪工作，完善數(shù)據(jù)內(nèi)容。所以隨訪工作具有重要意義，其真實(shí)性、完整性對(duì)能否得到真實(shí)世界證據(jù)起著決定性作用。

本研究選取2015年1月至2017年12月在河南省5家三級(jí)甲等醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的原發(fā)性肝癌患者作為研究對(duì)象，采用被動(dòng)隨訪(病史查閱)與主動(dòng)隨訪(電話隨訪)相結(jié)合的模式[2]，查閱并記錄2015—2018年的住院和門(mén)診病歷獲得診療信息及就診時(shí)間，于2018年11月至12月對(duì)所有患者進(jìn)行集中電話隨訪。若電話隨訪成功，就將電話隨訪日期作為末次隨訪時(shí)間；若電話隨訪失敗，需將2018年中的末次就診時(shí)間作為末次隨訪時(shí)間；若電話隨訪失敗，又無(wú)2018年就診記錄，則視為失訪。此研究共納入患者2 068例，死亡664人，生存846人，隨訪1 510人，失訪558人，隨訪率73.02%。其中主動(dòng)隨訪(電話隨訪)956人，占比46.23%；被動(dòng)隨訪(門(mén)診+住院)554人，占比26.79%。電話失訪原因包括：①患者或家屬手機(jī)停機(jī)、空號(hào)、關(guān)機(jī)、無(wú)人接聽(tīng)；②患者或家屬拒絕接受隨訪；③醫(yī)院首頁(yè)記錄電話錯(cuò)誤、無(wú)電話；④研究者未標(biāo)明原因和錄入誤差。基于此，本文將對(duì)RWS隨訪過(guò)程中遇到的問(wèn)題進(jìn)行分析與總結(jié)，并對(duì)解決方法提出相應(yīng)的探討。

1 RWS隨訪過(guò)程中的常見(jiàn)問(wèn)題

隨訪作為RWS結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)收集的重要一環(huán)，其隨訪率的高低，數(shù)據(jù)收集的完整性、準(zhǔn)確性，隨訪工作的安排，都將影響RWS的質(zhì)量。具體問(wèn)題分析如下。

1.1 失訪率偏高

失訪率偏高的原因可從患者、隨訪者、研究方式3個(gè)方面分析。

患者方面包含：①客觀因素?；颊咭阉劳觯蚧颊呒凹覍俑鼡Q聯(lián)系方式，或拒絕接聽(tīng)電話，導(dǎo)致無(wú)法聯(lián)絡(luò)。②主觀因素?；颊呋蚣覍僖虻赜?、經(jīng)濟(jì)、就診體驗(yàn)等因素選擇其他醫(yī)院，導(dǎo)致被動(dòng)隨訪失敗；或因?qū)︶t(yī)院醫(yī)療服務(wù)不滿；或因?qū)﹄S訪的意義不重視[3]；或因親屬已逝心情悲痛；或因家屬不了解具體情況，導(dǎo)致電話隨訪失敗。

隨訪者方面包含：①客觀因素。原始病歷中聯(lián)系方式的空缺與錯(cuò)誤，或者隨訪人員所采集的聯(lián)系方式錯(cuò)誤。②主觀因素。隨訪問(wèn)題設(shè)置不當(dāng)，不足以得到清晰的答案；隨訪人員溝通方式不當(dāng)，對(duì)患者或家屬情緒照顧不周，不能進(jìn)行良性溝通[3]；隨訪人員專(zhuān)業(yè)性不足[4]，且非患者的直屬醫(yī)生，無(wú)法獲得患者及家屬信任。

研究方式方面包含：①電話隨訪方式的局限性。隨訪內(nèi)容不宜過(guò)多，只能設(shè)計(jì)較為簡(jiǎn)潔的問(wèn)題[3]，一方面復(fù)雜問(wèn)題會(huì)使患者或家屬對(duì)問(wèn)題理解不清，無(wú)法做出準(zhǔn)確回答；另一方面若隨訪時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者或家屬會(huì)產(chǎn)生厭煩心理，致使不愿回答或應(yīng)付回答。受電信詐騙的影響，受訪者不愿接聽(tīng)陌生電話，尤其是老年人，導(dǎo)致無(wú)人接聽(tīng)的情況較多。②被動(dòng)隨訪方式的局限性[5]?；颊呤艿乩砦恢谩⑨t(yī)保因素或個(gè)人選擇影響，會(huì)更換就診醫(yī)院，而各個(gè)醫(yī)院之間信息并不互通，導(dǎo)致數(shù)據(jù)空缺。③研究設(shè)計(jì)的局限性。此次研究的隨訪目的是為了收集數(shù)據(jù)，對(duì)患者的治療而言沒(méi)有益處，患者或家屬的配合性較差。對(duì)部分患者而言隨訪時(shí)間設(shè)定距離患者出院日期久遠(yuǎn)。

1.2 隨訪內(nèi)容不完整、不準(zhǔn)確

隨訪的目的是獲得患者生存情況和相關(guān)治療措施，即便聯(lián)系到患者或家屬，但未能完整、準(zhǔn)確地獲得所需信息，隨訪仍為失敗。比如，對(duì)于已逝患者的家屬，受情緒影響，患者家屬給予死亡信息后不再愿意回答其他問(wèn)題，導(dǎo)致部分隨訪內(nèi)容缺失。而隨訪時(shí)間距離出院時(shí)間久遠(yuǎn)，或者受訪人對(duì)具體治療情況不清楚，則會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)死亡時(shí)間模糊，服用藥物不詳、時(shí)間不詳，具體治療經(jīng)過(guò)不清，產(chǎn)生回憶偏倚[6]等問(wèn)題。尤其中醫(yī)治療更加復(fù)雜，需要患者不斷地到門(mén)診復(fù)診調(diào)整用藥，而受限于湯藥口感、居住地較遠(yuǎn)等問(wèn)題，患者往往處于間斷服用中藥的狀態(tài)，難以精確統(tǒng)計(jì)中藥的服用時(shí)長(zhǎng)。

1.3 隨訪的時(shí)間和人力成本高

RWS的特點(diǎn)為大樣本量，無(wú)論是查找復(fù)診記錄，還是電話隨訪，都需要耗費(fèi)大量的人力、時(shí)間，當(dāng)樣本數(shù)量極大、觀察時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，隨訪工作則難以進(jìn)行或隨訪質(zhì)量下降，影響研究結(jié)果。

2 隨訪問(wèn)題對(duì)RWS的影響

RWD來(lái)源多樣，但無(wú)論是門(mén)診電子病歷系統(tǒng)、醫(yī)保系統(tǒng)、疾病登記系統(tǒng)、還是來(lái)自移動(dòng)設(shè)備端的數(shù)據(jù)[1]，都只是患者診療數(shù)據(jù)的一部分，且系統(tǒng)之間無(wú)法相互關(guān)聯(lián)，因此，加強(qiáng)隨訪工作，有利于：①獲取關(guān)鍵數(shù)據(jù)結(jié)果：通過(guò)隨訪患者本人及家屬獲取研究需要的重要節(jié)點(diǎn)數(shù)據(jù)，使研究具有完整性，增加證據(jù)可信度；②提高數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度：通過(guò)詢(xún)問(wèn)患者在家的服藥情況或在其他醫(yī)院的相關(guān)治療情況，明確患者的治療過(guò)程，彌補(bǔ)住院病歷數(shù)據(jù)的不足；③關(guān)鍵數(shù)據(jù)溯源：對(duì)于重要的關(guān)鍵變量可通過(guò)隨訪的方式進(jìn)行核對(duì)修改，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。然而RWS是立足于患者診療過(guò)程數(shù)據(jù)全面性與真實(shí)性的研究，失訪率高、不完整、不準(zhǔn)確的隨訪數(shù)據(jù)將使研究?jī)r(jià)值大打折扣。例如：①關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失[7-8]：關(guān)鍵數(shù)據(jù)缺失對(duì)RWS的影響與臨床試驗(yàn)研究相似，對(duì)于部分疾病，患者需要經(jīng)歷漫長(zhǎng)的治療過(guò)程，在患者失訪的情況下，將面臨結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的缺失，影響結(jié)論的真實(shí)性，不能產(chǎn)生證據(jù)，且當(dāng)電子病歷數(shù)據(jù)作為RWD來(lái)源時(shí)，研究者默認(rèn)這份數(shù)據(jù)是真實(shí)而準(zhǔn)確的，但實(shí)際上電子病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量一直是影響數(shù)據(jù)真實(shí)性的重要因素，比如首頁(yè)中患者基本信息的缺失[9];②數(shù)據(jù)嚴(yán)重誤差：藥物暴露的時(shí)間無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)量或被記錄[6]，由于記憶偏差，患者提供的可能是錯(cuò)誤的服藥時(shí)長(zhǎng)，若將該患者歸到服用藥物組，就會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的數(shù)據(jù)誤差。

3 基于RWS的隨訪方式探索

RWS的臨床隨訪數(shù)據(jù)來(lái)源豐富，數(shù)據(jù)量巨大，涉及患者人數(shù)多，且研究目的各有不同，對(duì)隨訪內(nèi)容的要求也隨之不同，需要根據(jù)需求設(shè)計(jì)不同的隨訪方式。針對(duì)臨床診療方面的RWS，研究原則都是要盡可能接近真實(shí)世界臨床實(shí)踐，隨訪的根本目的是盡可能完整地掌握患者的真實(shí)診療信息、療效反應(yīng)及結(jié)局指標(biāo)。故如何才能更完整、準(zhǔn)確、高效、長(zhǎng)期地收集數(shù)量巨大的隨訪數(shù)據(jù)是進(jìn)行臨床診療方面RWS需要解決的問(wèn)題。借鑒以醫(yī)院為基礎(chǔ)的腫瘤登記研究[10]相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，從隨訪的必要內(nèi)容和隨訪質(zhì)量?jī)煞矫孢M(jìn)行探索，以期得到醫(yī)患雙贏的局面。

3.1 真實(shí)世界隨訪研究的必要內(nèi)容探索

3.1.1 多樣化隨訪方式探索 沒(méi)有任何一種單一的隨訪方式能做到全面收集完整的隨訪信息，均各有利弊[2]，故針對(duì)全面收集數(shù)據(jù)的目標(biāo)，仍需要結(jié)合被動(dòng)與主動(dòng)模式。信息化的快速發(fā)展為隨訪方式的改革提供可能。①醫(yī)院出院隨訪系統(tǒng)的開(kāi)發(fā)與應(yīng)用[11-13]。利用住院與門(mén)診病歷信息，建立患者出院隨訪系統(tǒng)，系統(tǒng)功能應(yīng)包含該患者是否需要隨訪或復(fù)診，生成需要隨訪的患者名單，隨訪時(shí)間提醒，隨訪方式選擇，隨訪信息填寫(xiě)等，搭設(shè)醫(yī)患APP端口，系統(tǒng)化進(jìn)行隨訪管理，建立隨訪檔案；②互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)隨訪[14-15]。充分利用微信等互聯(lián)網(wǎng)通訊平臺(tái)，定期向所有患者發(fā)送信息提示患者按時(shí)復(fù)診，或發(fā)送隨訪問(wèn)卷，對(duì)沒(méi)有復(fù)診或者未作答問(wèn)卷的患者及家屬再進(jìn)行單獨(dú)發(fā)送微信信息或電話隨訪，降低通信隨訪基數(shù)；③大數(shù)據(jù)平臺(tái)的建立[16]。通過(guò)不同醫(yī)院就診信息的匯總，開(kāi)發(fā)以患者為主導(dǎo)的開(kāi)放式隨訪大數(shù)據(jù)云平臺(tái)是未來(lái)信息化的趨勢(shì)，可解決被動(dòng)隨訪方式的局限性。通過(guò)有效地安排與管理隨訪工作，可大大提高隨訪效率，降低人力、物力、時(shí)間、資金成本。

3.1.2 設(shè)定合理的隨訪時(shí)間與頻率 做隨訪研究要設(shè)置明確的時(shí)間作為觀察起點(diǎn)，終止時(shí)間和隨訪頻率根據(jù)疾病情況和研究目的不同進(jìn)行選定[17]，可考慮疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]、疾病階段特點(diǎn)[19](腫瘤患者隨訪信息平臺(tái)的構(gòu)建與應(yīng)用)、治療方式及藥物特點(diǎn)[20]等因素。徐宇明、溫登瑰等[21-22]的研究提示隨訪距出院時(shí)間越長(zhǎng)，隨訪率越低，所以需要平衡出院后隨訪間隔時(shí)間、隨訪頻率、隨訪人力、時(shí)間成本等因素，以提高隨訪率。

3.1.3 設(shè)計(jì)周全的隨訪內(nèi)容 臨床診療方面的RWS，應(yīng)根據(jù)研究目的設(shè)計(jì)隨訪量表，確保問(wèn)題精確、簡(jiǎn)練，不會(huì)引起歧義，量表的項(xiàng)目及答案應(yīng)由相關(guān)疾病臨床專(zhuān)家討論決定，并進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)[17]。比如以治療腫瘤的療效評(píng)價(jià)為目的的研究，隨訪應(yīng)明確詢(xún)問(wèn)患者是否生存，患者的死亡時(shí)間，患者具體在哪一個(gè)時(shí)間段內(nèi)做了怎樣的治療，服用了什么藥物，藥物的服用方式，條件允許的情況下可進(jìn)行生命體征測(cè)量、相關(guān)檢驗(yàn)、檢查、生活質(zhì)量量表的評(píng)價(jià)，明確是否有并發(fā)癥、不良反應(yīng)或出現(xiàn)其他疾病等。

3.2 提高隨訪成功率的注意事項(xiàng)

3.2.1 隨訪過(guò)程要體現(xiàn)人文關(guān)懷 人文關(guān)懷體現(xiàn)在對(duì)患者、家屬、隨訪人員三個(gè)方面[23]，目的是使患者與家屬愿意積極配合隨訪工作，隨訪人員愿意積極進(jìn)行隨訪工作。無(wú)論是哪種疾病的患者，都飽受著身體和精神的雙重折磨，面臨各方面的壓力，而危重癥患者面臨死亡威脅，則痛苦更甚[24-27]。家屬是患者最主要的照顧者和情感支持者，也忍受著巨大的心理痛苦和精神壓力，生活質(zhì)量受到極大影響[28]。因此，隨訪者不管是面對(duì)患者還是家屬都需要注意言行舉止，給予對(duì)方尊重、安慰、鼓勵(lì)與關(guān)懷，甚至是諒解。隨防人員在隨訪過(guò)程中可能會(huì)遇到患者疾病惡化或者死亡，家屬無(wú)比悲痛，會(huì)拒絕隨訪甚至遷怒于隨訪人員，所以也需要積極地對(duì)隨訪人員進(jìn)行心理疏導(dǎo)與培訓(xùn)。

3.2.2 使患者在隨訪中受益 配合隨訪需要耗費(fèi)患者及家屬的時(shí)間、精力甚至是金錢(qián)，若能使患者在隨訪過(guò)程中受益則會(huì)大大提高配合隨訪的積極性。比如：①提供延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[29]，指導(dǎo)患者回家后的用藥治療，促進(jìn)患者康復(fù)；②提供專(zhuān)業(yè)的疾病、護(hù)理知識(shí)咨詢(xún)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)，可借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)發(fā)布相關(guān)知識(shí)，幫助患者和家屬正確地了解疾病；③若有充足的課題經(jīng)費(fèi)，可對(duì)配合隨訪的患者及家屬提供獎(jiǎng)勵(lì)，以資鼓勵(lì)；④提倡構(gòu)建親密和諧的醫(yī)患關(guān)系，使患者和家屬出于友好的心態(tài)分享患者的診療經(jīng)驗(yàn)。

3.2.3 隨訪人員的安排與培訓(xùn) 真實(shí)世界隨訪研究往往需要相對(duì)長(zhǎng)期頻繁地隨訪患者，隨訪人員的固定性和專(zhuān)業(yè)性將影響患者對(duì)醫(yī)院和治療方案的信任度，影響隨訪率[3]。固定人員[4,30]：設(shè)立固定的隨訪人員長(zhǎng)期頻繁地與患者溝通更容易建立相互信任友好的隨訪關(guān)系。專(zhuān)業(yè)性要求[4]：隨訪過(guò)程中不可避免地會(huì)遇到患者或家屬咨詢(xún)有關(guān)疾病或者用藥的相關(guān)知識(shí)的情況，若能及時(shí)解答并給予指導(dǎo)，會(huì)使患者自覺(jué)受益，增加信任度，積極配合隨訪。規(guī)范化培訓(xùn)：無(wú)論隨訪者是臨床醫(yī)師、護(hù)士還是學(xué)生，都需要通過(guò)專(zhuān)業(yè)知識(shí)、心理疏導(dǎo)、溝通技巧、問(wèn)答統(tǒng)一等相關(guān)內(nèi)容的規(guī)范化培訓(xùn)提高隨訪技巧。

3.2.4 尊重患者、保護(hù)隱私及數(shù)據(jù)安全 臨床隨訪禮儀基本的原則是尊重為本 、平等交流 、真誠(chéng)關(guān)懷[31]。隨訪者需要尊重患者的人權(quán)和知情權(quán)，并有義務(wù)保護(hù)患者的隱私。未來(lái)隨訪檔案會(huì)普遍以數(shù)據(jù)的形式存在，而在信息化時(shí)代數(shù)據(jù)代表著利益[32]，一旦疾病相關(guān)的隱私遭到泄露，患者及家屬將承受巨大的痛苦，故在未來(lái)能否保護(hù)患者的隱私不被泄露，將成為患者是否愿意接受隨訪的重要影響因素。

4 結(jié)語(yǔ)

RWS的隨訪方式尚處于探索過(guò)程中，作為獲取RWD的重要一環(huán)，需要進(jìn)一步完善操作流程。本研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)查閱病歷和電話隨訪相結(jié)合的模式，仍面臨著失訪率較高，數(shù)據(jù)內(nèi)容不完整、不準(zhǔn)確，隨訪時(shí)間長(zhǎng)，人力不足等諸多問(wèn)題。提出利用信息技術(shù)手段發(fā)展多樣化、規(guī)范化、準(zhǔn)確化隨訪途徑的同時(shí)，強(qiáng)調(diào)隨訪作為醫(yī)患溝通的一種情景，需要從人文關(guān)懷的角度密切關(guān)注醫(yī)患雙方的需求，在以患者為中心的前提上實(shí)現(xiàn)互利共贏，提高RWS真實(shí)性、可靠性。相信隨著高科技技術(shù)的發(fā)展和以患者為中心的人文主義精神的發(fā)揚(yáng)，隨訪將不僅作為數(shù)據(jù)收集的方式，還將為提高治療療效，改善醫(yī)患關(guān)系做出貢獻(xiàn)。