李芳芳 夏家怡 孫秀麗

腦卒中是最常見的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，常伴有不同水平活動障礙，隨著日常飲食變化及社會老齡化，其發(fā)病數(shù)隨之上升，嚴(yán)重危害患者健康［1］。目前，腦卒中患者運(yùn)動功能康復(fù)主要以基礎(chǔ)康復(fù)治療為主，但其效果有待提高，常需結(jié)合其他康復(fù)手段［2］。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，r TMS）是一種新的物理康復(fù)手段，現(xiàn)已逐漸應(yīng)用于腦卒中物理治療中，可有效促進(jìn)患者功能恢復(fù)，rTMS 的刺激頻率有低頻、高頻，不同頻率rTMS 的作用存在差異，關(guān)于rTMS 在腦卒中治療中的頻率尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，選取適合頻率對患者最大限度的恢復(fù)存在重要的臨床意義［2-3］。本研究對腦卒中患者在康復(fù)治療基礎(chǔ)上給予不同頻率rTMS（低頻、高頻）治療，探究其對患者運(yùn)動功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021 年2 月至2022 年2 月本院腦卒中患者90 例，依據(jù)隨機(jī)表分為高頻組（n=45）和低頻組（n=45）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》［4］中腦卒中標(biāo)準(zhǔn)，初次發(fā)病、年齡60～80 歲的患者，沒有rTMS 治療相關(guān)禁忌證，在知情同意書上簽字確認(rèn)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：意識模糊、智力不全或不配合治療者，腦卒中前有肢體殘障者，有心、肝、腎等嚴(yán)重病，心腦血管或糖尿病等嚴(yán)重不可控疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。高頻組和低頻組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 高頻組給予常規(guī)康復(fù)+高頻rTMS 治療，低頻組給予常規(guī)康復(fù)+低頻rTMS 治療，常規(guī)康復(fù)治療，主要包括神經(jīng)保護(hù)藥物、改善循環(huán)、抗血小板藥、維持水電解質(zhì)平衡等，并指導(dǎo)肢位擺放、被動活動、主動活動、行走訓(xùn)練、作業(yè)干預(yù)等治療，約40 min/次，2 次/d，在醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，盡可能完成日常功能活動，共1 個月。高頻組：使用北京華興康泰科技發(fā)展有限公司的HX-C2 型rTMS 治療儀，設(shè)置參數(shù)，刺激部位為雙側(cè)大腦皮層的初級運(yùn)動皮質(zhì)（M1）區(qū)，刺激頻率為5Hz，70 mm 圓形線圈，刺激強(qiáng)度為80%運(yùn)動閾值，50 個脈沖/序列，序列間隔時間為28 s，20 min/次，1 次/d，5 d/周，共1 個月。低頻組：儀器同高頻組，設(shè)置參數(shù)，刺激部位為健側(cè)M1 區(qū)，刺激頻率為1 Hz，其余參數(shù)與時間同高頻組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前后運(yùn)動神經(jīng)電生理指標(biāo)、運(yùn)動功能、生活質(zhì)量。運(yùn)動神經(jīng)電生理指標(biāo)，在M1 區(qū)以HX-C2 型rTMS 治療儀行閾上強(qiáng)度刺激檢測對側(cè)拇短展肌的運(yùn)動誘發(fā)電位潛伏期（MEP），取平均值，再在同側(cè)第7 頸椎棘突旁行閾上強(qiáng)度刺激檢測MEP，再得出中樞運(yùn)動傳導(dǎo)時間（CMCT）。運(yùn)動功能，采用Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評分（FMA）［5］評估，Cronbach’α 信度系數(shù)0.887，人工計分法，評分越高則功能越好。生活質(zhì)量，以改良Barthel 指數(shù)（MBI）、腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）［6-7］評估，其中MBI［6］共10 項(xiàng)，人工計分法，總分100 分，評分越高則生活質(zhì)量越高；SS-QOL［7］共14 項(xiàng)，人工計分法，總分70 分，得分越高則生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。計數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MEP、CMCT 比較 高頻組和低頻組治療前MEP、CMCT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高頻組和低頻組治療后低于治療前，高頻組治療后低于低頻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組MEP、CMCT比較（±s）

表2 兩組MEP、CMCT比較（±s）

組別 n MEP CMCT治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值低頻組45 25.27±3.16 21.41±2.67 6.259 ＜0.001 14.46±1.82 11.73±1.42 7.933 ＜0.001高頻組45 25.82±3.07 20.02±2.41 11.511 ＜0.001 14.72±1.88 9.06±1.09 17.472 ＜0.001 t 值 0.837 2.993 0.667 10.005 P 值 0.405 0.003 0.507 ＜0.001

2.2 兩組FMA 評分比較 高頻組和低頻組上肢、下肢FMA 評分較治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高頻組和低頻組治療后高于治療前，高頻組治療后高于低頻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FMA評分比較［（±s），分］

表3 兩組FMA評分比較［（±s），分］

組別 n 上肢 下肢治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值低頻組 45 25.67±2.97 32.25±3.82 9.122 ＜0.001 11.37±1.52 15.75±1.88 12.153 ＜0.001高頻組 45 26.13±2.89 39.08±4.57 16.066 ＜0.001 11.62±1.58 19.51±2.35 18.691 ＜0.001 t 值 0.745 7.692 0.765 8.381 P 值 0.458 ＜0.001 0.446 ＜0.001

2.3 兩組MBI、SS-QOL 評分比較 高頻組和低頻組MBI、SS-QOL 評分較治療前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高頻組和低頻組治療后高于治療前，高頻組治療后高于低頻組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組MBI、SS-QOL評分比較［（±s），分］

表4 兩組MBI、SS-QOL評分比較［（±s），分］

組別 n SS-QOL MBI治療前 治療后 t 值 P 值 治療前 治療后 t 值 P 值低頻組 45 31.56±3.82 39.21±4.42 8.784 ＜0.001 39.81±4.46 55.85±6.19 14.103 ＜0.001高頻組 45 32.07±3.68 41.62±4.84 12.167 ＜0.001 39.12±4.37 64.78±7.42 19.989 ＜0.001 t 值 0.645 2.848 0.741 6.199 P 值 0.521 0.005 0.460 ＜0.001

3 討論

腦卒中是中老年人的一種常見疾病，患者腦動脈供血系統(tǒng)損傷，造成血管閉塞或破裂，引發(fā)一系列組織結(jié)構(gòu)與功能的變革。各種功能紊亂的后遺癥，尤其是運(yùn)動功能障礙，腦卒中治療后80%仍存在運(yùn)動功能障礙，影響了患者康復(fù)及日常飲食起居等活動［6-7］。

藥物、康復(fù)訓(xùn)練等是腦卒中的常規(guī)康復(fù)治療，可在相當(dāng)水平上提高患者運(yùn)動功能，但患者多為中老年人群，多存在姿勢調(diào)整能力差、核心肌力下降、恢復(fù)慢等問題，加之常規(guī)康復(fù)治療的療效一般，運(yùn)動功能的恢復(fù)見效慢［8-9］。而相關(guān)研究報道，rTMS 是新型的神經(jīng)電生理療法，已逐漸被應(yīng)用于腦卒中中，通過變化聚焦磁場作用于腦功能區(qū)突觸，有利于調(diào)整多種神經(jīng)遞質(zhì)傳遞及因子表達(dá)等而促進(jìn)患者腦功能的恢復(fù)，從而起到提高運(yùn)動功能恢復(fù)的作用，其療效已逐漸被認(rèn)可［10-12］。

本研究結(jié)果顯示治療后，高頻組和低頻組MEP、CMCT 降低，且高頻組低于低頻組；高頻組和低頻組上肢、下肢FMA 評分降低，且高頻組高于低頻組；表明與低頻rTMS 比較，高頻rTMS 可提高腦卒中患者運(yùn)動功能活動，有利于改善運(yùn)動功能。有研究顯示在腦卒中治療中，低頻rTMS 可抑制非患側(cè)半球部分皮質(zhì)細(xì)胞興奮性，使健側(cè)突觸擴(kuò)大突出界面曲率、致密物質(zhì)厚度，改變了大腦皮質(zhì)的可塑性，有利于促進(jìn)健側(cè)腦的代償作用而發(fā)揮改善腦功能的作用［13-14］。也有研究表明，高頻rTMS 可調(diào)節(jié)腦皮質(zhì)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的抑制作用，尤其是在腦卒中治療中，可作用于病變處腦區(qū)域而產(chǎn)生增加大腦皮層的興奮性、易化局部神經(jīng)細(xì)胞等作用，有利于改善雙側(cè)大腦半球興奮性平衡的恢復(fù)而發(fā)揮促進(jìn)受損腦功能恢復(fù)的作用［15］。因此，本研究分析在低頻與高頻rTMS 治療腦卒中患者中，低頻rTMS 主要通過抑制大腦皮層興奮性來促進(jìn)健側(cè)腦的代償作用。但腦卒中患者多存在姿勢調(diào)整能力差、核心肌力下降、恢復(fù)慢等問題，且其健側(cè)腦功能處于逐漸減退階段，可能影響了健側(cè)腦的代償作用而影響了低頻rTMS 對病患處腦功能恢復(fù)的作用較低，從而導(dǎo)致療效較差；而高頻rTMS 則主要通過增加大腦皮層興奮性來促進(jìn)病患處腦功能恢復(fù)，改善卒中患者平衡能力，有利于減少了重心不穩(wěn)、姿勢搖擺、恢復(fù)慢、健側(cè)腦功能減退等因素的不良影響，有利增強(qiáng)了患者神經(jīng)活動，更有效地促通了患者運(yùn)動功能的改善，從而提高了療效。但目前低頻與高頻rTMS治療腦卒中的作用機(jī)制尚未完全明確，今后還需作更深入的研究。

本研究還發(fā)現(xiàn)高頻組和低頻組治療后MBI、SSQOL 評分高于治療前，且高頻組高于低頻組，表明與低頻rTMS 比較，高頻rTMS 能有效提高腦卒中患者生活質(zhì)量。這可能由于與低頻rTMS 比較，本研究采用的高頻rTMS 治療能更好地改善腦卒中患者運(yùn)動神經(jīng)活動，更有效地調(diào)節(jié)了促進(jìn)了雙側(cè)大腦半球興奮性平衡的恢復(fù)而促進(jìn)了病變處腦功能恢復(fù)，更好地提高了患者運(yùn)動功能及生活質(zhì)量，治療后MBI、SS-QOL 評分較高。

綜上所述，與低頻rTMS 比較，高頻rTMS 可改善腦卒中患者運(yùn)動神經(jīng)活動，有利于改善運(yùn)動功能，提高了生活質(zhì)量，值得臨床推廣。