黃愛(ài)華 宗莉莉

山東省滕州市中心人民醫(yī)院手術(shù)室 277599

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科常見(jiàn)的手術(shù)。是由于骨關(guān)節(jié)病變?cè)斐傻南リP(guān)節(jié)嚴(yán)重受損，患者膝關(guān)節(jié)疼痛異常，僵硬和活動(dòng)能力受限，嚴(yán)重影響了正常的生活。這種情況下，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是改善病癥，使患者回歸正常生活的有效方法〔1-2〕。關(guān)節(jié)置換手術(shù)后，常需要6個(gè)月左右的恢復(fù)期，在這期間，患者有明顯的疼痛癥狀，情緒焦慮，且下肢活動(dòng)遲緩，行動(dòng)非常不便，從而不愿進(jìn)行必要的術(shù)后腿部鍛煉，導(dǎo)致恢復(fù)效果不能達(dá)到理想狀態(tài)〔3〕。對(duì)此，我們?cè)卺槍?duì)患者的教育計(jì)劃中加入了更多的自我管理策略，以使他們能夠在管理其疾病和癥狀方面發(fā)揮中心作用。自我效能感是指對(duì)自己的良好表現(xiàn)和人們對(duì)成功達(dá)到特定目標(biāo)所需行動(dòng)過(guò)程的能力的預(yù)期、信心、感知和信念〔4-5〕，自我效能感的強(qiáng)大與否，決定了其努力和堅(jiān)持的程度。并且自我效能被發(fā)現(xiàn)是一種可改善術(shù)后疼痛和焦慮的調(diào)節(jié)劑〔6-7〕。故本研究通過(guò)在術(shù)前教育中加入自我效能成分，以期能改善手術(shù)患者的身體和心理結(jié)果，提高患者克服術(shù)后困難的信念和信心，從而使患者能更好地配合術(shù)后鍛煉以期獲得良好的恢復(fù)效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取山東省滕州市中心人民醫(yī)院2018年6月至2019年6月的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者82例為研究對(duì)象，年滿(mǎn)18周歲，并且患者自愿參加，家屬知情同意，同時(shí)患者沒(méi)有認(rèn)知障礙，具有正常的讀寫(xiě)能力；研究過(guò)程中，有兩名患者放棄參與研究，將剩余的80名患者使用隨機(jī)臨床試驗(yàn)服務(wù)中基于網(wǎng)絡(luò)的獨(dú)立自動(dòng)服務(wù)(20)，使用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)分配比例為1∶1的受試者，將受試者隨機(jī)分配到觀察組或?qū)φ战M(每組各40名)，并以區(qū)塊大小隨機(jī)變化。這個(gè)過(guò)程確保了足夠的隱蔽性，限制了選擇偏見(jiàn)的可能性。

1.2 基本資料調(diào)查表

采用自制基本資料調(diào)查表記錄患者的基本情況，包括年齡、身高、體重、性別、文化程度。

1.3 自我效能量表

采用10項(xiàng)綜合自我效能量表(General Self-Efficacy Scale,GSES)評(píng)估兩組的自我效能水平〔8〕，其Cronbach α 系數(shù)為0.941，使用四點(diǎn)李克特式回答，整體自我效能感評(píng)分10～40分，評(píng)估了應(yīng)付日常煩惱和經(jīng)歷壓力生活后的適應(yīng)能力。經(jīng)測(cè)驗(yàn)，該量表具有很強(qiáng)的信度穩(wěn)定性和結(jié)構(gòu)有效性〔9〕。

1.4 全面質(zhì)量疼痛管理量表

術(shù)后，兩組患者采用相同的疼痛管理模式。術(shù)后1 w，采用全面質(zhì)量疼痛管理量表(Total Quality Pain Management,TQPM)測(cè)量參與者對(duì)術(shù)后疼痛管理的滿(mǎn)意度。疼痛管理量表共20個(gè)項(xiàng)目，其Cronbach α 系數(shù)為0.939，使用5分制，從1分非常不滿(mǎn)意～5分非常滿(mǎn)意，分?jǐn)?shù)越高表示滿(mǎn)意程度越高。該表具有很強(qiáng)的可信性、穩(wěn)定性，在多種研究中被使用〔10-11〕。

1.5 腿部鍛煉評(píng)估

采用全膝關(guān)節(jié)置管術(shù)(Total Knee Replacement，TKR)腿部鍛煉法，并劃分為 7個(gè)部分: 肌力訓(xùn)練,術(shù)后患者清醒后，由護(hù)士示范并指導(dǎo)患者股四頭肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，20次/d;術(shù)后第1～2 d，關(guān)節(jié)訓(xùn)練,根據(jù)患者肌力訓(xùn)練完成的具體情況,指導(dǎo)患者用力做踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈活動(dòng),30 s/次，20次/d;膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練,3 min一個(gè)往復(fù),20次/d;術(shù)后5 d，站立訓(xùn)練,在護(hù)士的幫助下借助步行器坐于床邊,練習(xí)曲腿及站立，3 min一個(gè)往復(fù)，20次/d;行走訓(xùn)練,指導(dǎo)患者借助步行器站立,練習(xí)轉(zhuǎn)移重心、 行走,達(dá)到步態(tài)協(xié)調(diào)一致,5 min一個(gè)往復(fù)，10次/d；下蹲訓(xùn)練，在護(hù)士攙扶下進(jìn)行不完全下蹲訓(xùn)練，3 min一個(gè)往復(fù)，10次/d。術(shù)后10 d，患者開(kāi)始生活自理能力訓(xùn)練,配合屈膝坐位起立,下蹲位起立,兩人攙扶上下樓梯,在保護(hù)下扶步行器進(jìn)行，10 min一個(gè)往復(fù)，5次/d。術(shù)后3個(gè)月腿部鍛煉結(jié)束并評(píng)估兩組患者腿部鍛煉的完成情況。

1.6 步行速度的測(cè)量

術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，使用人體固定傳感器的動(dòng)態(tài)測(cè)量設(shè)備兩組患者術(shù)后的步行速度，在正常的醫(yī)院走廊中，患者被指示以自己喜歡的速度行走超過(guò)50 m。通過(guò)測(cè)量較低的軀干加速度用以確定步行速度〔12〕。

1.7 自我效能術(shù)前教育方式

參與由醫(yī)院組織的術(shù)前自我效能感教育課程，主要采用觀看視頻的方式。自我效能感課程的組成部分是基于Marks等[31-14]的著作。觀察組參與者在術(shù)前72 h內(nèi)觀看，分3次進(jìn)行，90 min/次。責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)講解，并提供相關(guān)問(wèn)題的解答。另兩組患者均接受常規(guī)的院前和術(shù)后護(hù)理。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基本資料及術(shù)前自我效能水平比較

兩組患者在年齡、身高、體重、性別、文化程度上比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),同時(shí)，對(duì)照組術(shù)前自我效能得分為(27.86±2.31)分，觀察組自我效能得分為(28.94±2.95)分，兩組患者的術(shù)前自我效能水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料及術(shù)前自我效能水平比較

2.2 兩組患者術(shù)后自我效能、術(shù)后疼痛管理及腿部鍛煉水平比較

對(duì)照組術(shù)后自我效能的分為(26.73±2.15)分，觀察組經(jīng)自我效能教育后術(shù)后自我效能得分為(33.12±3.21)分，觀察組得分明顯高于對(duì)照組(P<0.0001)，說(shuō)明自我效能教育可以提高自我效能水平;對(duì)照組術(shù)后疼痛管理滿(mǎn)意度得分為(62.31±5.23)分，觀察組得分為(78.33±6.24)分，觀察組得分顯著高于對(duì)照組，相同的疼痛管理模式，觀察組的滿(mǎn)意度更高(P<0.000 1);另外，觀察組患者術(shù)后腿部鍛煉水平在肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、下蹲訓(xùn)練、生活自理能力訓(xùn)練均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明自我效能得分高的觀察組患者腿部鍛煉水平更高。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后自我效能、疼痛管理滿(mǎn)意度及腿部鍛煉水平比較

2.3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后腿部訓(xùn)練后步行速度測(cè)量

對(duì)照組與觀察組術(shù)前步行速度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);手術(shù)后，經(jīng)過(guò)自我效能教育的觀察組的步行速度明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000 1),見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后步行速度比較

3 討論

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)自我效能的應(yīng)用也進(jìn)行了相關(guān)研究，在針對(duì)類(lèi)風(fēng)濕患者疼痛及功能恢復(fù)的相關(guān)性研究發(fā)現(xiàn)，患者的自我效能越高，其對(duì)疼痛的感觸越低、對(duì)疼痛的控制力越強(qiáng)〔15-16〕。也有研究指出，患者的自我效能與疼痛呈負(fù)相關(guān)，患者的自我效能越低、其疼痛感越強(qiáng)〔17-18〕。本研究的結(jié)果與目前的研究進(jìn)展相一致。在對(duì)有關(guān)關(guān)節(jié)置換術(shù)后病患生活質(zhì)量與自我效能的關(guān)系方面來(lái)看，有研究發(fā)現(xiàn)，自我效能管理模式對(duì)患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的生活質(zhì)量的影響沒(méi)有明顯差異，而對(duì)6個(gè)月以后的生活質(zhì)量影響有差異〔19-20〕，而本研究的結(jié)果顯示，自我效能教育對(duì)術(shù)后患者腿部鍛煉不論是長(zhǎng)期的還是近期的都產(chǎn)生較深的積極影響，并且對(duì)于患者術(shù)后的步行速度在1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月也有明確的積極影響，即對(duì)患者的生活質(zhì)量有積極影響，究其原因，可能與患者術(shù)前的生活質(zhì)量、所采取的干預(yù)措施、及護(hù)理情況不同有關(guān)。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是一項(xiàng)常規(guī)執(zhí)行的手術(shù)，患者術(shù)后常常感到疼痛，焦慮和壓力，不愿意配合術(shù)后腿部鍛煉以至延長(zhǎng)了康復(fù)時(shí)間〔21〕。本研究結(jié)果顯示，自我效能教育能提高患者的自我效能感，提高患者對(duì)疼痛管理的滿(mǎn)意度，并幫助膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者建立信心，積極參加腿部恢復(fù)訓(xùn)練，加快術(shù)后的步行速度。更重要的是，術(shù)前自我效能教育鼓勵(lì)患者在康復(fù)中發(fā)揮核心作用，促進(jìn)了可持續(xù)的長(zhǎng)期影響的積極成果〔19,22〕。盡管可行性研究的局限性限制了結(jié)果的可推廣性，但所汲取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以指導(dǎo)決策，從而有助于開(kāi)展更大的多站點(diǎn)試驗(yàn)，進(jìn)而促進(jìn)自我效能教育干預(yù)措施臨床指南的制定，促進(jìn)高質(zhì)量的護(hù)理并改善患者的預(yù)后。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突