王寧寧

山東大學齊魯醫(yī)院靜脈用藥調配中心，濟南 250012

目前臨床醫(yī)學模式已經成為生物-心理-社會醫(yī)學模式，因此臨床工作不僅要求考慮患者的病情，同時需要考慮到患者的心理、環(huán)境及社會因素，因此人們在要求醫(yī)療質量提高的同時對護理質量同樣提出新的挑戰(zhàn)〔1-2〕。為了將臨床護理人員從繁雜的輸液工作中解脫出來，使其更好進行臨床護理，目前既往的“醫(yī)-護”傳統(tǒng)模式同樣發(fā)生了改變，逐漸轉變?yōu)椤搬t(yī)-藥-護”相結合的模式〔3-4〕。靜脈用藥調配中心(PIVAS)即“醫(yī)-藥-護”模式下提高臨床護理質量的新科室。作為提高臨床護理質量的重要組成部分，規(guī)范、可行的管理方案是PIVAS運行的前提。PIVAS為流程化的工作模式，而精細化管理模式是一種精益求精的管理方案，將目標進行細化并落實后貫徹到各個環(huán)節(jié)〔5〕。為此本研究探討精細化管理模式對PIVAS藥物調配環(huán)境、成品輸液質量及差錯發(fā)生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年11月至2019年4月作為對照時間段，調配量為434 234組；選擇2019年5～11月作為觀察時間段，調配量為445 236組。兩個時間段內工作人員均為30名，男9名，女21名；年齡22～48歲，平均(28.45±4.54)歲。兩個時間段內工作量及工作時間等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本次研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，符合相關倫理標準。

1.2 研究方法

PIVAS操作流程：打印藥品匯總單，按照規(guī)定集中擺藥，溶媒直接貼簽后集中擺放；藥品按照匯總單發(fā)藥，核對數(shù)量后按照藥品種類集中擺放藥品，混合調配(一人核對及擺放、一人調配)，核對成品輸液后復核包裝并發(fā)放傳送。對照時間段內PIVAS采用常規(guī)管理：首先保證每日生物安全柜及水平層流操作臺的消毒工作；其次控制潔凈區(qū)人員數(shù)量，所有人員進入潔凈區(qū)均消毒，戴口罩、帽子、鞋套，穿無菌衣；操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生；醫(yī)療廢物嚴格保證不同垃圾不同處置，如感染垃圾用雙層黃色垃圾袋，生活垃圾用黑色垃圾袋。觀察時間段內PIVAS在常規(guī)管理基礎上采用精細化管理模式管理方案。精細化管理模式的中心是“安全生產”，強調各種規(guī)章制度的細化及嚴格落實，全面提高執(zhí)行力，要求做到“五精四細”，五精即精華(科室精神、科室智慧)、精髓(科室管理的精髓、掌握管理精髓的管理者)、精品(科室服務質量)、精通(專業(yè)的管理者和護理人員)、精密(科室管理、科室運作有序、精準)；四細即細分對象、細分職能和崗位、細化分解每一項具體工作、細化管理制度的各個落實環(huán)節(jié)。具體做到：①精細化：將PIVAS整個操作過程進行精細化，細分各個操作崗位，責任明確、到位；②制度化：對PIVAS細化的操作過程及操作細節(jié)進行制度化，使其同質化、規(guī)范化和標準化，并不斷完善制度；③程序化：將PIVAS整個操作流程程序化，嚴格流程避免發(fā)生差錯；④強調執(zhí)行力：加強所有PIVAS人員的專業(yè)培訓，深化認識，不斷完善基礎技能及專業(yè)操作技能，并嚴格執(zhí)行各項流程。方案實施保障：①成立精細化管理小組，由護士長擔任組長，同時選擇2～3名高年資護士及2名藥師作為組員，護士長負責方案的制定，各組員輔助護士長進行監(jiān)督及考核；②加強培訓及考核：以精細化的管理制度為依據，對小組成員進行精細化操作及流程培訓，加強護理人員的業(yè)務能力，并由護士長定期進行考核，并納入業(yè)績，及時糾正出現(xiàn)的問題，嚴重問題立即整改，普通問題每周匯總并統(tǒng)一反饋，同時明確落實獎懲制度。

1.3 觀察指標

比較兩個時間內PIVAS藥物調配環(huán)境、成品輸液質量及差錯的發(fā)生情況。按照每100 000組發(fā)生次數(shù)進行比較。藥物調配環(huán)境包括膠塞碎屑、玻璃碎屑、藥物微粒等。成品輸液質量包括患者靜脈輸液期間出現(xiàn)穿刺點發(fā)紅、堵管或外滲等不良事件的發(fā)生情況。差錯發(fā)生情況分為內部及外部差錯兩部分，其中內部差錯為PIVAS內部人員發(fā)現(xiàn)的差錯，外部差錯為輸液成品送到相應科室后該科室護士核對發(fā)現(xiàn)的差錯。差錯包括審方、貼簽核對、擺藥、調配、停醫(yī)囑退藥及成品輸液發(fā)放。采用臨床護理質量標準中基礎護理、專科護理及責任管理進行護理質量評估，各項20分，評分越高代表護理質量越好。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩個時間段藥物調配環(huán)境

觀察時間段內出現(xiàn)膠塞碎屑、玻璃碎屑、藥物微粒等調配環(huán)境污染的比例明顯低于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 藥物調配環(huán)境

2.2 兩個時間段成品輸液質量

觀察時間段內發(fā)生穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、堵管、外滲等明顯少于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見圖2。

圖2 成品輸液質量

2.3 兩個時間段差錯發(fā)生情況

觀察時間段內發(fā)生審方、貼簽核對、調配、停醫(yī)囑退藥及成品輸液發(fā)放差錯少于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；總差錯發(fā)生率低于對照時間段，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1，圖3。

表1 兩個時間段差錯發(fā)生情況〔n(%)〕

圖3 差錯發(fā)生情況

2.4 兩個時間段護理質量得分

實施后觀察時間段基礎護理、?？谱o理、責任管理得分均高于實施前(P<0.05)；對照時間段實施前后護理質量得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。實施前兩個時間段護理質量得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；實施后觀察時間段內基礎護理、?？谱o理、責任管理得分均高于對照時間段(P<0.05)，見表2。

表2 兩個時間段護理質量得分(分，

3 討論

與既往“醫(yī)-護”傳統(tǒng)模式不同，“醫(yī)-藥-護”模式加入了專業(yè)藥學技術人員，即PIVAS是溝通醫(yī)師與護理人員之間的橋梁，目的是為了降低醫(yī)療風險，更好服務于臨床合理用藥及優(yōu)質護理服務〔6〕。PIVAS將既往分散不同科室開放性配藥的工作方式轉化為由專職人員在百萬級潔凈的環(huán)境中進行，解放了臨床護理人員繁瑣的日常調配問題〔7〕，但審核醫(yī)囑、擺藥、調配等可能輸液的差錯同樣轉移至PIVAS〔8〕。如何減少各個環(huán)節(jié)的差錯，提高成品輸液及工作效率成為PIVAS中的重要環(huán)節(jié)。

精細化管理是建立在常規(guī)管理基礎上引入的管理模式，它強調分工的精細化，將責任具體、明確后進行落實管理，要求每個成員盡職盡責〔9-10〕。PIVAS是一個流程化工作的科室，需要保證各個環(huán)節(jié)的質量。藥物調配是PIVAS最重要的工作部分，嚴格的無菌環(huán)境是藥物調配質量合格的前提，是降低輸液反應重要的一環(huán)〔11〕。本研究分析，精細化管理對PIVAS藥物調配環(huán)境影響發(fā)現(xiàn)，觀察時間段內出現(xiàn)膠塞碎屑、玻璃碎屑、藥物微粒等調配環(huán)境污染的比例明顯低于對照組時間段。分析認為精細化管理強調“一人一針一管”，禁止調配過程中一次性注射器反復使用，并強調注射器型號的合理選用，并減少穿插，避免產生膠塞碎屑〔12〕，減少曲頸安瓿割鋸長度，避免玻璃碎屑〔13〕，同時加強PIVAS人員專業(yè)學習，明確藥物配伍禁忌，減少藥物微粒產生〔14〕。

成品輸液質量是檢驗PIVAS工作成效的指標之一。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察時間段內發(fā)生穿刺點發(fā)紅、靜脈炎、堵管、外滲等明顯少于對照組時間段。可見精細化管理明顯減少了輸液并發(fā)癥的發(fā)生。分析認為精細化管理加強感染控制的各個環(huán)節(jié)，加強物品流動、人員流動管理，嚴格強調各個操作步驟中手衛(wèi)生的意義，提高科室人員的認識，注重細節(jié)〔15〕，定期專業(yè)培訓及考核保證藥物調配質量〔16〕。

PIVAS將全院各個科室的靜脈藥物集中進行調配，因此如果發(fā)生差錯會出現(xiàn)后續(xù)多個科室的連鎖反應，嚴格控制差錯是保證各個科室輸液安全的前提〔17〕。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察時間段內發(fā)生審方、貼簽核對、調配、停醫(yī)囑退藥及成品輸液發(fā)放差錯少于對照時間段，總差錯發(fā)生率低于對照時間段。田虹等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，精細化管理通過對PIVAS各個環(huán)節(jié)進行精細化、制度化、標準化、程式化，保證細化的環(huán)節(jié)均可以按照規(guī)范進行操作達到規(guī)定的標準，以此減少各個環(huán)節(jié)的差錯發(fā)生。

精細化管理是一種認真的態(tài)度，同樣也是一種精益求精的文化〔19-21〕。在進行工作細分的同時強調人員的執(zhí)行力，保證制度的落實。所有精細化管理要求全員參與，責任到人，因此需要所有人員加強自身業(yè)務能力的提高，加強對工作重要性的認識，以認真、精益求精態(tài)度要求自己〔22〕。本研究說明，精細化管理在有效管理科室的同時，提高了科室人員的專業(yè)能力。

綜上所述，精細化管理模式明顯改善了PIVAS藥物調配環(huán)境，降低了差錯發(fā)生率，提高了成品輸液質量，同時提高了護理人員的業(yè)務水平。

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