彭永利，崔浩杰，尹向超，趙世杰，郭 超

脊柱骨折占全身骨折的5%～6%，以胸腰椎爆裂骨折多見，若骨塊向后方移位侵占椎管，則常伴有不同程度的神經(jīng)損傷[1-2]。椎管占位是爆裂骨折發(fā)生神經(jīng)損傷的重要原因[3]，所以在切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定時應(yīng)盡可能地恢復(fù)椎管形態(tài)，防止繼發(fā)性神經(jīng)損傷。常用術(shù)式是后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定，但具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多等缺點(diǎn)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術(shù)被廣泛應(yīng)用于治療胸腰椎骨折，其具有創(chuàng)傷小、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[4]，臨床療效較好，但目前較多應(yīng)用于治療無神經(jīng)癥狀、無需減壓的胸腰椎爆裂骨折[5-6]。2017年7月～2020年1月，我科采用體位復(fù)位經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療35例胸腰椎爆裂骨折患者，本研究分析椎管形態(tài)恢復(fù)效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 有明確的外傷史；② 胸腰椎損傷分類及嚴(yán)重程度評分≥4分且患者及其家屬要求手術(shù)治療；③ 后方韌帶復(fù)合體結(jié)構(gòu)為可疑損傷或明確損傷；④ 椎體爆裂，椎體后緣骨塊輕度向椎管內(nèi)移位，椎管侵占率≤40%，無脊髓或脊神經(jīng)損傷，椎管內(nèi)無血腫、異物，無需進(jìn)行椎管探查[7]；⑤ 傷后至手術(shù)時間<14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：骨折椎體伴有感染、腫瘤、畸形以及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。本組共納入35例，男28例，女7例，年齡23～65歲。致傷原因：高處墜落傷21例，重物砸傷3例，交通事故傷11例。單椎骨折32例：T111例，T128例，L113例，L27例，L32例，L51例;多椎骨折3例：T8～L11例，T11～121例，L1～41例。椎體爆裂骨折Denis 分型均為B型，椎體完全或部分爆裂，椎體前緣壓縮超過1/3，椎管侵占率≤40%，不伴有脊髓神經(jīng)損傷癥狀。傷后至手術(shù)時間2～7 d。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉?；颊吒┡P位，腹部懸空。在G臂機(jī)透視、定位模板輔助下定位，用劃線筆在背部皮膚上標(biāo)記傷椎及上下鄰椎椎弓根投影位置。使用定位針通過皮膚標(biāo)記點(diǎn)垂直刺入皮膚，深達(dá)上關(guān)節(jié)突根部骨質(zhì)2 mm，傷椎一般選擇骨質(zhì)相對完整的單側(cè)，G臂機(jī)透視下調(diào)整定位針穿刺點(diǎn)在左側(cè)椎弓根投影的10點(diǎn)鐘位置，右側(cè)椎弓根投影的2點(diǎn)鐘位置，穿刺角度為平行上終板，針尾外傾15°～20°，輕輕錘擊定位針使其深入1.5～2.0 cm。再次透視確認(rèn)定位針尖側(cè)位達(dá)椎體后緣深度，正位接近但未超出椎弓根內(nèi)側(cè)緣。在皮膚上經(jīng)定位針做1.5 cm長的縱向切口，切開皮膚及筋膜，用圓頭空心軟組織撐開器沿定位針分離椎旁肌，插入工作套筒并固定于上關(guān)節(jié)突，使用空心工具沿定位針開口、攻絲，調(diào)整工作套筒與定位針方向一致，拔除定位針，并預(yù)估椎弓根螺釘長度，上、下鄰椎逐個擰入4根長尾單向?qū)嵭淖倒葆?，傷椎使?根最短的實(shí)心萬向椎弓根螺釘固定。如果置釘過程發(fā)現(xiàn)患者骨質(zhì)疏松，螺釘把持力不夠，可延長固定節(jié)段，加一排萬向椎弓根螺釘。將合適長度的鈦固定棒根據(jù)所在節(jié)段的脊柱生理曲度適當(dāng)折彎，沿椎弓根連線的方向穿入，安裝固定釘帽并鎖緊一端進(jìn)行撐開復(fù)位，透視確認(rèn)傷椎高度恢復(fù)滿意、后凸畸形矯正和椎管前后徑正常后，鎖緊另一端螺釘，最后調(diào)整傷椎萬向螺釘釘尾使其與連接桿垂直并鎖緊。如傷椎椎體無相對的完整側(cè)，則先不擰入傷椎螺釘，先將對側(cè)撐開鎖緊，使傷椎復(fù)位后再擰入傷椎的萬向螺釘，防止先擰入的螺釘影響椎體復(fù)位，再置入該側(cè)鈦固定棒，撐開、鎖緊，折斷加長釘尾。大量生理鹽水沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理常規(guī)靜脈滴注抗感染藥物3 d。術(shù)后2 d行X線和CT檢查。術(shù)后1周鼓勵患者在腰部支具保護(hù)下進(jìn)行下床適度活動，腰部支具保護(hù)3個月。

1.4 觀察指標(biāo)及療效評價① 手術(shù)時間，術(shù)中出血量，住院時間，并發(fā)癥發(fā)生情況，疼痛VAS評分。② 在側(cè)位X線片上測量椎體前緣(后緣)高度并計(jì)算傷椎前緣(后緣)高度百分比：[傷椎高度×2/(傷椎上位椎體高度+傷椎下位椎體高度)]×100%。③ 在 CT橫斷面影像上測量椎管正中矢狀徑并計(jì)算椎管侵占率：(傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑均值-傷椎椎管正中最小矢狀徑)/傷椎相鄰上下椎管正中矢狀徑均值×100%。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間6～24個月。患者均未進(jìn)行輸血。手術(shù)時間35～65 min，術(shù)中出血量20～30 ml，住院時間7～12 d。骨折均愈合，時間3～6個月。術(shù)中均未發(fā)生椎弓根螺釘誤入椎管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后均未發(fā)生切口感染，切口均一期愈合。術(shù)后6個月有2例螺釘松動，但未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或明顯的椎體高度丟失和不穩(wěn)等情況，不影響患者正?；顒?，未做特殊處理。傷椎高度百分比、疼痛VAS評分術(shù)后2 d及術(shù)后6個月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后6個月與術(shù)后2 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；椎管侵占率術(shù)后2 d明顯低于術(shù)前(P<0.05)；見表1。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的優(yōu)點(diǎn)后路切開復(fù)位椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療胸腰段椎體骨折常用術(shù)式，但需廣泛剝離椎旁肌，會造成脊髓神經(jīng)背支損傷和嚴(yán)重的肌肉軟組織損傷。另外，因椎旁肌的廣泛瘢痕化和去神經(jīng)化，導(dǎo)致術(shù)后患者出現(xiàn)慢性頑固性腰痛及腰部僵硬[8-9]。采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折具有以下優(yōu)點(diǎn)：① 將傳統(tǒng)的切開術(shù)式變成了切口小、創(chuàng)傷輕、痛苦少的微創(chuàng)術(shù)式，一般僅有5個長約1.5 cm的小切口。② 無需廣泛剝離椎旁肌，避免了椎旁肌去神經(jīng)化，明顯降低了術(shù)后患者出現(xiàn)慢性頑固性腰痛的概率[10-11]。③ 手術(shù)操作簡單，術(shù)中出血量明顯減少，無需輸血，手術(shù)和住院時間縮短，節(jié)約了醫(yī)療資源，降低了護(hù)理難度。本研究中，手術(shù)時間35～65 min，術(shù)中出血量20～30 ml，住院時間7～12 d。④ 保留了內(nèi)固定術(shù)式的復(fù)位效果滿意、堅(jiān)強(qiáng)固定的優(yōu)勢[12]，患者可早期離床、下地，減少了長期臥床導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生，更利于早日康復(fù)。

表1 手術(shù)前后傷椎高度百分比、椎管侵占率及疼痛VAS評分比較

圖1 患者，女，65歲，T11椎體爆裂骨折，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A、B.術(shù)前X線片及CT，顯示T11椎體壓縮骨折，椎體前緣高度丟失61%，椎管侵占率15%；C.術(shù)后3 d X線片,顯示T11椎體高度恢復(fù)，椎弓根螺釘內(nèi)固定位置良好；D.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折已愈合，椎體高度無丟失，螺釘位置良好 圖2 患者，女，64 歲，T12椎體爆裂骨折，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示T12椎體壓縮骨折,椎體前緣高度丟失大于1/2；B.術(shù)后3 d X線片,顯示T12椎體高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后24個月X線片，顯示骨折已愈合，椎體高度無丟失，螺釘位置良好 圖3 患者，男，65 歲，L1椎體爆裂骨折，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L1椎體壓縮骨折，椎體前緣高度丟失58%；B.術(shù)后3 d X線片,顯示L1椎體高度恢復(fù)，內(nèi)固定位置良好；C.術(shù)后24個月X線片，顯示骨折已愈合，椎體高度無明顯丟失，螺釘位置良好，無松動 圖4 患者，男，45 歲，L2椎體爆裂骨折，采用經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示L2椎體壓縮骨折，椎體前緣高度丟失約1/2；B.術(shù)后3 d X線片,顯示L2椎體高度恢復(fù)滿意，內(nèi)固定位置良好;C.術(shù)后6個月X線片,顯示骨折已愈合，椎體高度無明顯丟失，螺釘位置良好，無松動

3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的臨床療效胸腰椎爆裂骨折骨塊突入椎管，使椎管形態(tài)發(fā)生變化，導(dǎo)致神經(jīng)損傷和后期椎管狹窄[13]。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能地復(fù)位椎體后緣骨塊，改善椎管容積和形態(tài)。經(jīng)皮椎弓根螺釘能夠有效恢復(fù)椎體高度，復(fù)位椎管內(nèi)骨塊，恢復(fù)椎管容積，且固定堅(jiān)強(qiáng)、可靠，與傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定療效相當(dāng)。本研究中，傷椎高度百分比、疼痛VAS評分術(shù)后2 d及術(shù)后6個月均明顯優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)，術(shù)后6個月與術(shù)后2 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；椎管侵占率術(shù)后2 d明顯低于術(shù)前(P<0.05)。說明經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固治療胸腰椎爆裂骨折可有效復(fù)位椎體后緣骨塊，恢復(fù)椎管形態(tài)及容積，改善椎管狹窄情況。術(shù)后6個月有2例螺釘松動，但未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀或明顯的椎體高度丟失和不穩(wěn)等情況，不影響患者正常勞動?？紤]原因是患者年齡相對偏大且骨質(zhì)疏松，術(shù)后早期未嚴(yán)格佩帶腰部支具。

3.3 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)式的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證：① 胸腰椎楔形骨折，椎體壓縮超過1/3的不穩(wěn)定骨折；② 無法耐受長期臥床者，或者為避免長期臥床所致并發(fā)癥的老年患者；③ 椎管侵占率<40%，無需進(jìn)行椎管探查[7]。禁忌證：① 骨折節(jié)段伴有畸形、感染、腫瘤；② 伴嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，術(shù)后易發(fā)生退釘?shù)炔l(fā)癥。

3.4 手術(shù)技巧及注意事項(xiàng)① 術(shù)前體位的擺放對骨折復(fù)位及椎弓根螺釘?shù)恼_置入非常重要，患者俯臥位于可透視X線的海綿墊上，腹部懸空，骨盆及肩胸部墊高，使胸腰段保持在過伸位，利用體位進(jìn)行骨折部分復(fù)位。但要防止過伸角度過大，加重骨折移位。對于后柱結(jié)構(gòu)不完整者，為了防止過伸位加重骨折移位，胸腰段應(yīng)保持中立位。② 術(shù)中透視球管投影面必須與椎體垂直，前后位和側(cè)位片中椎體的上下終板應(yīng)該都為線形而非橢圓形，棘突應(yīng)位于2個椎弓根之間，椎弓根影兩側(cè)對稱。③ 體表定位決定了手術(shù)切口位置，由于切口小，如果位置不準(zhǔn)確，將會嚴(yán)重限制術(shù)中操作，因此在體位擺放好后，透視確定體表切口位置，如體位改變，要重新進(jìn)行體表定位。④ 準(zhǔn)確無誤地置入椎弓根螺釘是微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)成功的首要條件，操作全過程需在G臂機(jī)透視下進(jìn)行。理想的進(jìn)針點(diǎn)位于正位像橢圓形椎弓根影近外側(cè)緣處的2～3點(diǎn)鐘或9～10點(diǎn)鐘位置，側(cè)位像上導(dǎo)針應(yīng)與椎體終板平行，寧上勿下。在鉆破骨皮質(zhì)后，換鈍頭擴(kuò)張器向內(nèi)成角15°～20°沿椎弓根方向小心進(jìn)入3～4 cm，此時正位像上應(yīng)確認(rèn)擴(kuò)張器尖端位于橢圓形椎弓根影內(nèi)，側(cè)位像上應(yīng)確認(rèn)擴(kuò)張器位于椎弓根內(nèi)并靠近椎體后緣，表明擴(kuò)張器完全位于椎弓根內(nèi)，然后才可繼續(xù)向前進(jìn)入椎體。在進(jìn)入椎弓根后緣前，若擴(kuò)張器尖端超出橢圓形椎弓根影，則有可能穿破椎弓根皮質(zhì)，應(yīng)部分退出擴(kuò)張器，調(diào)整進(jìn)釘角度，否則擴(kuò)張器有可能進(jìn)入椎管而損傷脊髓或脊神經(jīng)，造成嚴(yán)重并發(fā)癥。擴(kuò)張器進(jìn)入椎體后，應(yīng)換細(xì)探測器探測椎體前方骨皮質(zhì)，以避免較粗的擴(kuò)張器誤穿破椎體前方皮質(zhì)，損傷椎體前方組織。⑤ 術(shù)中需利用后縱韌帶及椎間盤的軸向撐開力使用撐開復(fù)位器閉合復(fù)位椎管內(nèi)小骨塊，以恢復(fù)傷椎椎體高度，糾正后凸成角，恢復(fù)脊柱生理彎曲。⑥ 術(shù)后患者的康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)循序漸進(jìn)，過早負(fù)重活動易導(dǎo)致內(nèi)固定斷裂或松動，尤其是伴骨質(zhì)疏松的老年患者更應(yīng)注意。

綜上所述，經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折可有效恢復(fù)椎體高度，復(fù)位椎體后緣骨塊，改善椎管形態(tài)和容積。