張金明，黃 強(qiáng)，安貴生，楊占輝，王 偉，王軍輝，史宏偉

大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定或小夾板固定等非手術(shù)治療可取得較好的臨床效果。但仍有部分患者受傷后未得到及時(shí)正確的治療，或經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定治療后因石膏松動(dòng)或腕部活動(dòng)不當(dāng)發(fā)生骨折再移位，又未能及時(shí)復(fù)查，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)功能障礙和畸形后才再次就診，這時(shí)往往發(fā)展為橈骨遠(yuǎn)端陳舊骨折，甚至骨折已畸形愈合，增加了手術(shù)難度[1]。我們將傷后3～6周的骨折定義為早期陳舊骨折。2016年1月～2019年1月，北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科采用橈側(cè)腕屈肌入路結(jié)合解剖型掌側(cè)鎖定接骨板治療19例橈骨遠(yuǎn)端早期陳舊骨折患者，療效良好，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 傷后3～6周行手術(shù)治療的橈骨遠(yuǎn)端骨折；② 影像學(xué)檢查符合下列表現(xiàn)之一:橈骨短縮>5 mm，關(guān)節(jié)面移位或臺(tái)階>2 mm，背傾角>15°或者掌傾角>20°；③ 骨折部位腫脹畸形，腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，握力明顯下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 病理性骨折；② 合并同側(cè)尺骨或肘關(guān)節(jié)骨折；③ 腕關(guān)節(jié)炎或既往有陳舊損傷。

1.2 病例資料本組19例，男6例，女13例，年齡50～77歲。合并尺骨莖突骨折8例。受傷原因：摔傷12例，高處墜落傷3例，交通事故傷4例。骨折AO/OTA分型：A3型2例，B1型2例，B2型3例，B3型3例，C1型5型，C2型2例，C3型2例。導(dǎo)致陳舊骨折的原因：13例為經(jīng)手法復(fù)位固定后骨折再移位；6例因自身原因早期未正規(guī)治療，就診時(shí)已為陳舊骨折，骨折存在橈骨短縮或成角畸形。傷后至手術(shù)時(shí)間3～6周。

1.3 手術(shù)方法臂叢神經(jīng)阻滯麻醉?；颊哐雠P位，患肢外展于手術(shù)桌上。采用橈側(cè)腕屈肌入路。沿橈側(cè)腕屈肌表面做縱行8～10 cm切口達(dá)腕橫紋。切開橈側(cè)腕屈肌腱鞘膜，把橈側(cè)腕屈肌肌腱向尺側(cè)牽開，在橈側(cè)腕屈肌下面進(jìn)入深層，顯露旋前方肌。在橈骨遠(yuǎn)端“分水嶺”處沿橈骨外側(cè)邊緣近端倒“7”字形銳性切開旋前方肌，骨膜剝離器剝離旋前方肌，暴露橈骨掌側(cè)面，見增生瘢痕肉芽組織及橈骨掌側(cè)骨折塊短縮和(或)掌背側(cè)分離移位，清除骨折端瘢痕肉芽組織，一般不切開腕關(guān)節(jié)囊。如果背側(cè)有骨折塊移位，應(yīng)用持骨器旋前拉開橈骨近端，顯露背側(cè)骨折塊，清除增生肉芽組織后，復(fù)位背側(cè)骨折塊，再將橈骨近端旋后放回原位，尺橈間用大彎鉗支撐恢復(fù)骨間膜張力，骨折遠(yuǎn)端軸向牽引復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定。C臂機(jī)透視骨折復(fù)位滿意后，在“分水嶺”置入解剖型掌側(cè)鎖定接骨板，并透視確認(rèn)位置良好后直接螺釘固定，如果橈骨端掌傾角欠佳，因解剖型掌側(cè)鎖定接骨板本身有12°掌傾角，可以應(yīng)用接骨板糾正復(fù)位時(shí)的掌傾角不足。C 臂機(jī)透視滿意后沖洗切口，適當(dāng)縫合旋前方肌，縫合切口。

1.4 術(shù)后處理預(yù)防性應(yīng)用抗生素24 h，切口定期換藥。粉碎嚴(yán)重的C型骨折尤其是C3型骨折患者，術(shù)后可應(yīng)用腕部支具固定。術(shù)后第1天進(jìn)行握拳、伸指主動(dòng)功能鍛煉，術(shù)后2周開始行腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉以及握力鍛煉，術(shù)后第3周增加對(duì)掌、對(duì)指等抗阻練習(xí)，術(shù)后6～8周后逐漸增加腕掌支撐鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)① 觀察術(shù)中是否存在橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)損傷。② 在腕關(guān)節(jié)X線片上測(cè)量手術(shù)前后橈骨短縮情況、尺偏角及掌傾角。③ 比較術(shù)前和末次隨訪時(shí)腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度。④ 末次隨訪時(shí)采用Fernandez評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

患者術(shù)中均未發(fā)生橈動(dòng)脈、橈神經(jīng)及正中神經(jīng)牽拉和直接切割損傷，術(shù)后切口均愈合良好，無(wú)切口感染發(fā)生。患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12(8.0±1.8)個(gè)月。骨折均愈合，時(shí)間8～14周。橈骨短縮、尺偏角、掌傾角：末次隨訪時(shí)較術(shù)前基本糾正，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表1。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度：掌屈、背伸末次隨訪時(shí)明顯高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表2。末次隨訪時(shí)，3例主動(dòng)腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)后感覺酸脹、疼痛，其余患者基本無(wú)酸脹、疼痛感覺；采用Fernandez評(píng)分評(píng)價(jià)腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)10例，良6例，可3例，優(yōu)良率16/19。

典型病例見圖1～3。

表1 手術(shù)前后橈骨短縮、掌傾角及尺偏角比較

表2 手術(shù)前后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

3 討論

3.1 橈骨遠(yuǎn)端陳舊骨折臨床表現(xiàn)和手術(shù)入路橈

圖1 患者，男，57歲，右橈骨遠(yuǎn)端早期陳舊骨折，采用橈側(cè)腕屈肌入路解剖型掌側(cè)鎖定接骨板治療 A.傷后1個(gè)月X線片，顯示橈骨遠(yuǎn)端短縮、掌側(cè)移位，尺偏角及掌傾角明顯減??；B.術(shù)后X線片，顯示橈骨長(zhǎng)度、尺偏角及掌傾角基本恢復(fù)；C.術(shù)后12個(gè)月X線片，顯示骨折愈合 圖2 患者，女， 63歲，左橈骨遠(yuǎn)端早期陳舊骨折，采用橈側(cè)腕屈肌入路解剖型掌側(cè)鎖定接骨板治療 A.傷后24 d X線片，顯示橈骨遠(yuǎn)端短縮、掌側(cè)移位、掌傾角減??；B.術(shù)后2周X線片，顯示橈骨掌側(cè)移位已復(fù)位，掌傾角恢復(fù)；C.術(shù)后3個(gè)月X線片，顯示骨折愈合 圖3 患者，男， 65歲，左橈骨遠(yuǎn)端早期陳舊骨折，采用橈側(cè)腕屈肌入路解剖型掌側(cè)鎖定接骨板治療 A.傷后26 d X 線片，顯示橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)骨折塊與腕關(guān)節(jié)掌側(cè)移位、掌側(cè)Baton骨折；B.術(shù)后2周X線片，顯示橈骨長(zhǎng)度、尺偏角及掌傾角基本恢復(fù)，腕關(guān)節(jié)向掌側(cè)脫位已復(fù)位；C.術(shù)后2個(gè)月X線片，顯示骨折愈合

骨遠(yuǎn)端骨折是一種常見的骨折，早期經(jīng)非手術(shù)治療大部分患者可獲得較好的療效。但若受傷后未得到及時(shí)、正確的治療，可導(dǎo)致橈骨遠(yuǎn)端骨折畸形愈合，患者出現(xiàn)腕部明顯疼痛及功能障礙等癥狀，影響生活質(zhì)量[2-3]。橈骨短縮是導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛、肌無(wú)力和活動(dòng)障礙的原因，而腕部關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整性是減少創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的重要因素，關(guān)節(jié)面若不能完全、平整的復(fù)位，術(shù)后可引起腕關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。因此，橈骨遠(yuǎn)端陳舊骨折治療的首要任務(wù)是恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折的長(zhǎng)度，避免橈骨遠(yuǎn)端短縮，其次是恢復(fù)腕關(guān)節(jié)面平整，矯正掌傾角、尺偏角[2，4]。切開復(fù)位內(nèi)固定是重建腕關(guān)節(jié)力線、恢復(fù)腕關(guān)節(jié)正常解剖結(jié)構(gòu)、最大程度保留腕關(guān)節(jié)功能的關(guān)鍵[5-7]，其主要有掌側(cè)、背側(cè)以及掌背側(cè)聯(lián)合入路。各個(gè)入路各有優(yōu)、缺點(diǎn)[8-9]，可根據(jù)骨折類型的不同選擇合適的入路。橈側(cè)腕屈肌入路可直接顯露橈側(cè)腕屈肌，在橈側(cè)腕屈肌肌腱下面進(jìn)入，無(wú)需顯露橈動(dòng)脈，直接到達(dá)旋前方肌。此入路應(yīng)用安全、顯露清楚，臨床上大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折均能采用此入路，可避免背側(cè)入路引起的肌腱磨損等并發(fā)癥。

3.2 治療體會(huì)本研究由于均為橈骨遠(yuǎn)端早期陳舊骨折，骨折周圍為增生瘢痕肉芽組織，骨折未達(dá)到完全愈合或畸形愈合，所以術(shù)中主要是清除骨折端及周圍增生的瘢痕肉芽組織，無(wú)需截骨即可顯露掌側(cè)骨折端。對(duì)于AO/OTA分型C型骨折，尤其是骨塊背側(cè)有移位的，我們采用橈側(cè)腕屈肌入路結(jié)合手術(shù)技巧，應(yīng)用持骨器旋前拉開橈骨近端(注意持骨器力量適中，能旋前橈骨就行，因?yàn)樵缙陉惻f橈骨骨折未形成骨性骨痂，骨折處骨質(zhì)多伴疏松，避免扭斷橈骨)，遠(yuǎn)端不動(dòng)，這樣能在骨折端留出非常清晰的手術(shù)視野，并可顯露骨折斷端背側(cè)骨折塊、遠(yuǎn)端涉及關(guān)節(jié)面壓縮骨折塊和橈骨莖突骨折塊，清除增生肉芽組織，用小彎鉗復(fù)位好背側(cè)移位及涉及關(guān)節(jié)壓縮的小骨折塊，再將橈骨近端旋后復(fù)位骨折端，這樣應(yīng)用單一橈側(cè)腕屈肌入路就解決了背側(cè)骨折移位及關(guān)節(jié)壓縮的問題。再者，術(shù)中復(fù)位時(shí)先應(yīng)用大彎鉗適當(dāng)撐開尺橈骨間隙(尺橈骨分骨)，維持一定程度張力，改善骨間膜張力，便于橈骨莖突與橈骨折復(fù)位。對(duì)于橈骨短縮，可在分骨的同時(shí)增加腕部軸向牽引，這樣基本可以準(zhǔn)確完整復(fù)位，糾正骨折端的短縮、旋轉(zhuǎn)、屈伸畸形。

3.3 解剖型掌側(cè)鎖定接骨板在治療橈骨遠(yuǎn)端骨折中的優(yōu)勢(shì)解剖型掌側(cè)鎖定接骨板適用于大部分橈骨遠(yuǎn)端骨折，其優(yōu)勢(shì)如下：① 接骨板與橈骨遠(yuǎn)端解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)相匹配，通過接骨板是否貼合在掌側(cè)遠(yuǎn)端“分水嶺”處可判斷接骨板的位置是否滿意。② 接骨板存在12°掌傾角，在橈骨遠(yuǎn)端陳舊骨折中如果掌傾角復(fù)位不良可先行固定骨折遠(yuǎn)端，再通過接骨板輔助恢復(fù)其掌傾角。③ 接骨板遠(yuǎn)端有兩排交叉釘孔，第一排可對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行支撐，第二排可對(duì)骨折部位進(jìn)行支撐，采用7～9枚鎖定支撐桿、鎖定拉力螺釘或全螺紋非鎖定針固定，因此可對(duì)骨折遠(yuǎn)端實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)鎖定固定或支撐固定。再加上未對(duì)腕部背側(cè)及掌側(cè)韌帶損傷，腕部軟組織合葉功能的存在加固了骨折穩(wěn)定性。④ 接骨板近端均為非鎖定孔，應(yīng)用? 3.5 mm皮質(zhì)釘，如果復(fù)位中存在少量橈骨短縮，可通過接骨板螺釘進(jìn)行輔助復(fù)位。

綜上所述，橈側(cè)腕屈肌入路結(jié)合解剖型掌側(cè)鎖定接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端早期陳舊骨折，可實(shí)現(xiàn)骨折端早期有效固定、早期腕部功能鍛煉，對(duì)矯正橈骨短縮、移位及成角安全而且效果滿意。