徐成勝，王 鵬

(中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 西區(qū)放療科，安徽 合肥230022)

我國(guó)食管癌發(fā)病率高，且多為鱗狀細(xì)胞癌，預(yù)后較差。隨著影像學(xué)和病理學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，能夠更準(zhǔn)確在術(shù)前和術(shù)后對(duì)食管癌患者進(jìn)行臨床和病理學(xué)分期[1]。外科手術(shù)是食管癌重要的治療措施[2]，放、化療是輔助治療手段，但食管癌的整體治療效果不理想，術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者臨床療效更差，5年生存期仍然有待于提高[3]。食管癌另外一個(gè)重要的治療手段是放射治療[4]，但食管癌根治性放療和術(shù)后輔助放療的靶區(qū)設(shè)計(jì)存在爭(zhēng)議，本研究試圖通過探討胸段食管鱗狀細(xì)胞癌侵犯深度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，為食管癌放射治療靶區(qū)(根治性和術(shù)后輔助放療)設(shè)計(jì)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2019年12月-2020年12月中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院西區(qū)胸外科241例胸段食管鱗狀細(xì)胞癌患者的臨床資料，所有患者術(shù)前均經(jīng)電子纖維內(nèi)鏡檢查，病理明確診斷為食管鱗狀細(xì)胞癌。通過包括胸部CT、彩色超聲(頸部和腹部)、PET-CT(部分患者)排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。剔除曾行術(shù)前化療，術(shù)前放療或者免疫治療，切緣陽性(R1切除)，病理類型為腺癌、小細(xì)胞癌、肉瘤等及合并其他惡性腫瘤患者。男146例、女95例，中位年齡67(47-79)歲。根據(jù)國(guó)內(nèi)共識(shí)[5]對(duì)所有清掃的縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行分組標(biāo)識(shí)，其中 N0 88例，N1 48例，N2 69例，N3 36例。腫瘤浸潤(rùn)深度(AJCC第8版食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn))：Tis 0例，T1a 4例，T1b 22例，T2 79例，T3 133例，T4 0例，3例無法使用T分期。將確診的鱗狀細(xì)胞癌按分化程度分組：高分化3例，中分化123例，低分化108例，未報(bào)告分化程度7例，高中分化共126例，低分化108例，高中低分化合計(jì)234例；pTNM分期為0期0例，IA期4例，IB期12例,IIA期41例,IIB期30例,IIIA期19例,IIIB期96例,IVA期36例，無法分期7例。其中開胸手術(shù)84例，微創(chuàng)手術(shù) 157例。241例胸段食管鱗癌患者，113例發(fā)生縱隔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，128例未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移定義

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率=(病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例數(shù)/病例總數(shù))×100%；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度=(病理證實(shí)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)量/所清掃的淋巴結(jié)總數(shù))×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組基礎(chǔ)資料情況統(tǒng)計(jì)比較兩組性別、年齡、手術(shù)類型及腫瘤位置，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基礎(chǔ)資料情況統(tǒng)計(jì) n(%)

2.2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域情況241例胸段食管鱗癌患者，113例發(fā)生縱隔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為46.9%(113/241)。手術(shù)共清掃7259枚淋巴結(jié)，平均每例患者清掃淋巴結(jié)30.1枚，其中發(fā)生癌轉(zhuǎn)移467枚，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度為6.43%(467/7259)。對(duì)113例發(fā)生縱隔淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行了淋巴結(jié)區(qū)域分組分析，分為頸部區(qū)域，胸部分為上縱隔區(qū)域和下縱隔區(qū)域，以及腹部區(qū)域4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域，對(duì)出現(xiàn)1個(gè)、2個(gè)、3個(gè)、4個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移，以及出現(xiàn)非連續(xù)淋巴結(jié)區(qū)域的例數(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，見表2。

表2 113例食管鱗癌累及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域

2.3 影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素分析顯示，病變長(zhǎng)度與患者是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無相關(guān)性，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T分期、分化程度、神經(jīng)侵犯及脈管侵犯情況、臨床分型情況均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 影響淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的因素分析 n(%)

2.4 分化程度、T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明中高分化(n=126)和低分化鱗癌(n=108)患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度均存在顯著性差異(P<0.05);通過對(duì)T1b-T4a期患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，這表明隨著T分期增加，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率增加，見表4。

表4 分化程度、T分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移度的相關(guān)性 n(%)

3 討論

食管存在橫向和縱向的淋巴引流系統(tǒng)，當(dāng)食管癌細(xì)胞侵犯食管黏膜下層時(shí)，癌細(xì)胞可以沿著橫向引流系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至鄰近淋巴結(jié)，也可以通過縱向淋巴管道在上下方向發(fā)生轉(zhuǎn)移。另外，在食管癌中也存在跳躍性轉(zhuǎn)移，這些因素均影響患者預(yù)后。因此，相關(guān)指南建議對(duì)食管癌患者進(jìn)行廣泛的縱隔以及淋巴結(jié)清掃以準(zhǔn)確的對(duì)患者進(jìn)行分期和指導(dǎo)治療[5]。

通過本組數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：中高分化和低分化鱗癌患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度均存在顯著性差異，表現(xiàn)為低分化癌更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。近年來，臨床醫(yī)師建議對(duì)早期食管癌進(jìn)行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)，療效肯定，而且手術(shù)時(shí)間和出血量減少[6-7]。本組數(shù)據(jù)表明：當(dāng)癌細(xì)胞尚未突破黏膜層，即Tis和T1a，未發(fā)現(xiàn)存在有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)于這部分患者可以考慮行內(nèi)鏡下切除，可以不進(jìn)行淋巴結(jié)清掃；而癌細(xì)胞一旦突破黏膜層，即T1b-T4a期，均發(fā)現(xiàn)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)表明不同T分期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率和轉(zhuǎn)移度差異存在顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異性，這表明當(dāng)癌細(xì)胞突破黏膜層后，淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移就會(huì)出現(xiàn)，而且T分期與N分期存在顯著相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符[8-10]。本研究對(duì)神經(jīng)侵犯及脈管侵犯和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性進(jìn)行了探討，結(jié)果顯示，神經(jīng)侵犯及脈管侵犯情況均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，神經(jīng)侵犯、脈管侵犯的陽性率越高，越容易發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(P<0.05)；本研究結(jié)果還顯示，分型情況與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有相關(guān)性，其中潰瘍型、髓質(zhì)型發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率更高，而縮窄型(4例)均發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，隆起型和蕈傘型均存在發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性，分別為40%(6/15)和23.1%(3/13)，淺表型基本無轉(zhuǎn)移，為食管癌放射治療靶區(qū)(根治性和術(shù)后輔助放療)設(shè)計(jì)提供臨床依據(jù)。

本研究對(duì)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的113例患者進(jìn)行了淋巴結(jié)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行了探討，本組數(shù)據(jù)表明：累及一個(gè)、兩個(gè)和三個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的概率分別為54.9%、27.4%和16.8%；而出現(xiàn)不連續(xù)的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率為13.8%。這說明食管鱗狀細(xì)胞癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律很復(fù)雜，有相當(dāng)比例的患者會(huì)出現(xiàn)超過2個(gè)淋巴結(jié)區(qū)域轉(zhuǎn)移，甚至跨區(qū)域轉(zhuǎn)移。

迄今為止，無論是根治性放療抑或輔助性術(shù)后放療，放射治療仍然發(fā)揮著重要的作用，既往在對(duì)食管癌進(jìn)行根治性放療或者術(shù)后放療時(shí)，對(duì)照射野的設(shè)計(jì)存在一定的爭(zhēng)議，主要為累及野照射(IFI)和選擇性淋巴引流區(qū)預(yù)防照射(ENI)，并且對(duì)二者的“局部控制率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率以及不良反應(yīng)”比較研究也不少，但仍然沒有定論，本研究試圖通過統(tǒng)計(jì)原發(fā)病灶病理學(xué)特點(diǎn)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性探索放療靶區(qū)設(shè)計(jì)[9-10]，以及對(duì)相關(guān)影響因素的探索。數(shù)據(jù)表明隨著T分期增加，出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率增加；分化程度與轉(zhuǎn)移率以及轉(zhuǎn)移度的相關(guān)性分析也表現(xiàn)為低分化癌更容易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。關(guān)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域，本組數(shù)據(jù)表明累及兩個(gè)和3個(gè)區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的幾率合計(jì)為44.2%，出現(xiàn)不連續(xù)區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)的幾率13.8%。通過上述關(guān)于T分期，分化程度，和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移幾率的數(shù)據(jù)表明食管鱗癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的幾率較高，表明隨著T分期增高、分化程度低，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率較大，對(duì)淋巴引流區(qū)行放射治療存在必要性；而44.2%患者存在2個(gè)以上區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)轉(zhuǎn)移，并且13.8%的患者存在不連續(xù)引流區(qū)，這為照射野選擇造成了困難。本研究認(rèn)為這需要臨床醫(yī)師根據(jù)患者的實(shí)際臨床狀況(包括T分期，分化程度、神經(jīng)侵犯、脈管侵犯，臨床分型等因素)選擇IFI或者ENI。