王智宣，張學(xué)文

(1.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，吉林 長(zhǎng)春130033；2.吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院 肝膽外科，吉林 長(zhǎng)春130041)

ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)理念最早是丹麥的外科醫(yī)生Wilmore和Kehletl[1]于2001年提出的，是經(jīng)過長(zhǎng)期的實(shí)踐逐漸發(fā)展起來的一種多學(xué)科合作模式，以大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，優(yōu)化并改進(jìn)一系列圍手術(shù)期治療措施，大大減少對(duì)患者生理功能的干擾，同時(shí)減輕病人生理及心理的創(chuàng)傷，從而減少并發(fā)癥，達(dá)到加快機(jī)體生理機(jī)能康復(fù)的目的[2]。歐洲醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì)也在同年成立專門的加速康復(fù)外科合作組，使該理念在歐洲多個(gè)地區(qū)快速發(fā)展。近年來，ERAS已逐步推廣并且應(yīng)用于我國(guó)肝膽胰外科、腸道外科、泌尿外科、骨外科、婦產(chǎn)科及等多個(gè)領(lǐng)域，使得很多外科疾病術(shù)后的治療理念發(fā)生了巨大的改變。

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy,PD)是腹部外科手術(shù)中最具難度、最為復(fù)雜的手術(shù)之一，因其手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、操作繁雜、改變了多個(gè)內(nèi)臟的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系，顧其術(shù)后容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，從而容易延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。隨著全新理念的逐漸推廣以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷突破，目前PD術(shù)后的整體死亡率已降至5%以下，并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，約為30%-50%[3-5]。想要降低術(shù)后不良并發(fā)癥的發(fā)生率，加快病人的康復(fù)速度，并提高病人的生活質(zhì)量，離不開多學(xué)科的協(xié)作以及科學(xué)合理的圍手術(shù)期管理措施，加速康復(fù)(ERAS)理念應(yīng)用于此，足見其影響深遠(yuǎn)，意義重大。

為了探究ERAS理念在胰十二指腸切除術(shù)圍術(shù)期管理中的應(yīng)用效果，本文選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科收治的40例胰頭癌或壺腹周圍癌且行胰十二指腸切除術(shù)的患者的臨床資料，旨在探究ERAS理念對(duì)PD術(shù)后患者相關(guān)臟器功能、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用等各項(xiàng)指標(biāo)的影響，并對(duì)此方面相關(guān)的研究提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院肝膽胰外科行胰十二指腸切除術(shù)病例40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)行胰十二指腸切除術(shù)(PD)的患者；(2)年齡<75 歲；(3)術(shù)前評(píng)估腫瘤可根治性切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：任何原因無(wú)法行PD術(shù)的患者。

本組中行PD術(shù)患者 40 例，其中男25例，女15例；年齡 28-74 歲，平均(52.3±6.6)歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為ERAS 組和對(duì)照組，每組20例。均采用胰腺斷端與空腸套入式吻合+間斷U型縫合的方法，并由同一組醫(yī)療、護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成。兩組患者一般情況相比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法術(shù)前：ERAS組患者住院期間接受加速康復(fù)理念相關(guān)的宣教，術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6 h禁固體飲食，4 h禁水；血糖控制穩(wěn)定的患者，術(shù)前12 h(術(shù)前夜20:00-21:00點(diǎn))口服10%葡萄糖溶液500-800 ml，術(shù)前2-3 h(術(shù)前晨5:00-6:00)口服10%葡萄糖溶液200-400 ml；糖尿病患者可選擇清水。兩組患者均在正式手術(shù)前30分鐘給予預(yù)防性抗生素沖擊，若手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)，可術(shù)中加用1次。術(shù)前常規(guī)留置鼻胃管及營(yíng)養(yǎng)管，麻醉后留置導(dǎo)尿。

術(shù)中：兩組麻醉方式相同，均靜脈復(fù)合全麻，手術(shù)期間嚴(yán)格進(jìn)行液體管理。術(shù)中操作以超聲刀等器械為主，盡量減少術(shù)野中線節(jié)的數(shù)量。采取保溫措施(包括調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度、使用保暖墊、輸液加溫裝置、溫鹽水沖洗腹腔等)，維持患者體溫在正常范圍內(nèi)。入組病人手術(shù)方法均采用胰腺斷端與空腸套入式吻合+間斷U型縫合法，并將營(yíng)養(yǎng)管置于胃腸吻合口輸出袢遠(yuǎn)端10-15 cm處的空腸內(nèi)，腹腔引流管視情況常規(guī)留置。

術(shù)后：術(shù)畢即給予鎮(zhèn)痛、止吐等對(duì)癥措施，陣痛藥以非甾體類抗炎藥(NSAIDs)為主，抗嘔吐藥以5-羥色胺受體拮抗劑為主。動(dòng)態(tài)評(píng)估患者狀態(tài)，結(jié)合NRS疼痛分級(jí)[6]，輕、中度疼痛可加用鹽酸曲馬多，重度疼痛再考慮加用阿片類藥。術(shù)后當(dāng)天行全量補(bǔ)液及全腸外營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。術(shù)后1 d開始協(xié)助床上坐起1 h、翻身及咳嗽咳痰，可少量飲水，并開始經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管小劑量泵入清水或糖水250-500 ml。盡早拔除尿管，減少相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，若需長(zhǎng)時(shí)間留置尿管，推薦經(jīng)恥骨上膀胱造瘺。術(shù)后第2 d協(xié)助患者坐起2 h，鼻飼營(yíng)養(yǎng)若無(wú)明顯腹脹或嘔吐，加量至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液250 ml與溫水250 ml混合液，同時(shí)逐步減少靜脈營(yíng)養(yǎng)液體量。術(shù)后第2-4 d內(nèi)胃管吸出量<200 ml者，拔除胃管。術(shù)后第3 d坐起并床邊活動(dòng)1 h，鼻飼加量至1 000 ml左右(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 ml+溫水500 ml混合液)。術(shù)后第4 d下床行走20 min以上，可經(jīng)口進(jìn)少量清流食，鼻飼繼續(xù)加量(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液500 ml-1 000 ml)。術(shù)后第4-5 d起，可動(dòng)態(tài)評(píng)估，若患者不具備以下胰瘺高危因素(①術(shù)后3 d引流液淀粉酶>5 000 U/L；②胰管較細(xì)、軟質(zhì)胰腺；③術(shù)中吻合不滿意等)，或無(wú)明顯出血、膽汁瘺、胰瘺等并發(fā)癥發(fā)生，視情況拔除各種引流管(或每日退管，直至拔除)。術(shù)后5 d下床行走1 h以上，鼓勵(lì)自己進(jìn)行簡(jiǎn)單的個(gè)人清潔，經(jīng)口進(jìn)少量半流食，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)加量(1 000-1 500 ml)。術(shù)后6 d起暫停靜脈補(bǔ)液，離床活動(dòng)不少于2 h，視情況增加活動(dòng)次數(shù)和時(shí)長(zhǎng)，逐漸過渡至自如活動(dòng)并生活自理，同時(shí)繼續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)管理，向正常飲食過渡。

對(duì)照組術(shù)前給予常規(guī)的術(shù)前宣教，交代手術(shù)相關(guān)情況及并發(fā)癥。術(shù)前夜常規(guī)進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，術(shù)前禁食水至少10-12 h。常規(guī)留置胃管(術(shù)后排氣排便后拔除)及營(yíng)養(yǎng)管(術(shù)后根據(jù)排氣排便情況攝入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))，留置尿管(下床活動(dòng)后拔除)。

術(shù)中采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中輸液等平衡根據(jù)麻醉醫(yī)生調(diào)整。手術(shù)中分離方式采用傳統(tǒng)的電刀+縫線為主，吻合方式同ERAS組。

術(shù)后陣痛主要采用阿片類鎮(zhèn)痛藥，根據(jù)患者情況給予其他對(duì)癥用藥。術(shù)后營(yíng)養(yǎng)以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，待肛門排氣后拔除胃管，少量進(jìn)清流食，隨后逐步增加流質(zhì)飲食并過渡到正常飲食。術(shù)后根據(jù)具體情況拔除尿管，對(duì)于患者每日離床活動(dòng)的時(shí)長(zhǎng)及強(qiáng)度無(wú)特定要求。常規(guī)放置引流管，引流少于30-50 ml時(shí)拔除。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并對(duì)比兩組患者圍術(shù)期一般情況，術(shù)后肛門排氣、排便時(shí)間，引流管(胰腸吻合口、膽腸吻合口)拔除的時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，住院費(fèi)用，術(shù)后1、3、5 d引流液淀粉酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶ALT、總膽紅素TBIL等指標(biāo)的水平，以及術(shù)后并發(fā)癥(感染、吻合口瘺、胃排空障礙DGE)發(fā)生率等。

1.4 出院標(biāo)準(zhǔn)整體狀態(tài)良好，生命體征平穩(wěn)，無(wú)需藥物輔助，體溫正常；自主進(jìn)食后無(wú)明顯腹部癥狀，二便可；若有切口疼痛，口服止痛藥即可控制者；無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥，生活基本達(dá)到自理；本人及家屬接受出院。

1.5 隨訪采用電話隨訪和門診隨訪的形式，了解患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)有無(wú)因并發(fā)癥再次入院治療情況，并指導(dǎo)后續(xù)治療。

2 結(jié)果

2.1 兩組間一般因素比較

兩組患者的一般情況(性別、年齡，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)得出，P均>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 ERAS組和對(duì)照組患者一般情況的比較

2.2 兩組間術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)相比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣排便時(shí)間、住院時(shí)間及費(fèi)用的對(duì)比情況，經(jīng)t檢驗(yàn)P均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 ERAS組與對(duì)照組行PD術(shù)中及術(shù)后情況比較

由上表可知，ERAS組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間提前、住院時(shí)間明顯縮短、住院費(fèi)用大大減少、整體恢復(fù)速度更快，患者的康復(fù)進(jìn)程得以加速。

2.3 兩組術(shù)后拔管時(shí)間、主要并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后拔除胰腸吻合口旁引流管及膽腸吻合口旁引流管的時(shí)間，以及術(shù)后主要并發(fā)癥(吻合口瘺、感染、胃排空延遲DGE)的情況相比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P均<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 ERAS組與對(duì)照組術(shù)后拔管與并發(fā)癥的情況相比較

由上表可知，術(shù)后主要并發(fā)癥的發(fā)生情況：ERAS組患者并發(fā)術(shù)后吻合口瘺2例、腹腔感染2例、胃排空延遲3例；對(duì)照組術(shù)后并發(fā)吻合口瘺4例，腹腔感染4例，胃排空延遲6例，兩組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.73，P<0.05)。由此可見，ERAS組較對(duì)照組術(shù)后拔除各種引流管的時(shí)間更提前，并且術(shù)后總并發(fā)癥率也有所下降。出院后隨訪，所有患者術(shù)后1個(gè)月內(nèi)無(wú)因術(shù)后并發(fā)癥再次手術(shù)或住院。

3 討論

3.1 關(guān)于術(shù)前措施

在ERAS理念指導(dǎo)下，患者在手術(shù)之前能夠得到更充分的術(shù)前溝通、更少的術(shù)前應(yīng)激、更柔和的腸道準(zhǔn)備以及更適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方案等。充分的溝通和交流，可以為患者減輕術(shù)前的緊張焦慮情緒，詳細(xì)告知病人及家屬相關(guān)病情及可能遇到的情況，以及各種狀況來臨時(shí)可采取的應(yīng)對(duì)方案，以免病人產(chǎn)生不良情緒，引起機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)，還可以增加醫(yī)患之間的信任感，提高配合度和依從性。有研究認(rèn)為[7]，吻合口瘺的發(fā)生主要與吻合口張力及血供、縫合技術(shù)以及患者營(yíng)養(yǎng)狀況等有關(guān)，胃管只是起到使胃空虛、防止誤吸的作用，并不能起到有效降低腸道壓力、防止吻合口瘺的作用，反而留置胃管引起咽部不適，甚至嘔吐誤吸的危險(xiǎn)及增加肺部感染機(jī)會(huì)，刺激了患者的緊張心理，從而加劇圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，且不利于早期進(jìn)食。通過本次研究，我們建議胃管術(shù)后盡早拔除，拔除時(shí)機(jī)也應(yīng)根據(jù)具體情況而定，若患者胃腸道功能障礙，或惡心嘔吐等癥狀十分劇烈，胃管留置的時(shí)間可適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)。本研究中，ERAS組患者術(shù)前未行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，這是為了避免腸道菌群的易位，水電解質(zhì)及酸堿平衡的紊亂。因?yàn)镾lim等[8]對(duì)機(jī)械性腸道準(zhǔn)備進(jìn)行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前機(jī)械性腸道準(zhǔn)備將導(dǎo)致患者循環(huán)容量減少、電解質(zhì)紊亂及術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率增加，不利于患者術(shù)后康復(fù)。術(shù)前口服10%葡萄糖溶液(非糖尿病者)，可以減少患者饑餓感，增加肝糖原的儲(chǔ)備，減少術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生及圍術(shù)期補(bǔ)液量，不僅沒有增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，而且明顯減輕了傳統(tǒng)禁食水理念給患者帶來的應(yīng)激反應(yīng)。這與Smith等[9]的研究結(jié)果相似，術(shù)前口服適量葡萄糖溶液，不僅不影響手術(shù)進(jìn)行，還能減輕患者的煩渴感、饑餓感及煩躁等諸多不適，與此同時(shí)，也顯著降低了術(shù)后胰島素抵抗的發(fā)生率。

3.2 術(shù)中措施

ERAS理念著重于精準(zhǔn)操作，減少創(chuàng)傷和出血，以及注意術(shù)中患者體溫的維持。術(shù)中出血會(huì)加大手術(shù)難度，延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，加重手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷，同時(shí)抑制免疫功能，增加術(shù)后感染、腫瘤轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)可能[10]。術(shù)中體溫過低，創(chuàng)口感染發(fā)生的幾率可上升2-3倍，可導(dǎo)致凝血功能異常，失血量和心律失常等的發(fā)生率也顯著上升。采取各種術(shù)中保持體溫的措施可以減少術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有利于減少機(jī)體的分解代謝、促進(jìn)患者康復(fù)[11]。本研究中對(duì)ERAS組患者術(shù)中監(jiān)測(cè)體溫，應(yīng)用保溫毯或保溫墊保溫，沖洗腹腔均使用溫度適宜的溫鹽水，使患者體溫維持在 36.5-37.5℃范圍內(nèi)。

3.3 術(shù)后措施

ERAS理念的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是術(shù)后早期下床活動(dòng)、早期進(jìn)食。早期下床活動(dòng)有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成及肺部并發(fā)癥，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，增加抵抗力，防止肺部感染的發(fā)生，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切口愈合[12]。術(shù)后良好的鎮(zhèn)痛是快速康復(fù)的保證，靜脈自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)和非甾體類止痛藥物等鎮(zhèn)痛效果良好，能促使患者早日下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)[13]。本次研究中，我們根據(jù)不同患者的具體情況，制定了靈活的多模式、個(gè)體化、預(yù)防性鎮(zhèn)痛止吐方案，主要應(yīng)用非甾體累抗炎鎮(zhèn)痛藥，輔以5-羥色胺受體拮抗藥及抗嘔吐藥聯(lián)合，根據(jù)疼痛程度的不同，可加用弱阿片類鎮(zhèn)痛藥(如曲馬多)。盡可能少的應(yīng)用阿片類陣痛藥，減少其對(duì)腸道功能的抑制作用，從而加快患者自主排氣排便的時(shí)間，加速患者術(shù)后康復(fù)的進(jìn)程，從結(jié)果當(dāng)中足以看出此方面的效果非常顯著。關(guān)于尿管，若術(shù)后留置時(shí)間過長(zhǎng)，除了增加術(shù)后尿路感染的概率外，還會(huì)影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，研究發(fā)現(xiàn)，尿管應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)早期拔除[14]，若需長(zhǎng)期留置尿管，建議經(jīng)恥骨上膀胱造瘺。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，腹腔引流管的長(zhǎng)時(shí)間放置，可觀察腹腔內(nèi)出血、積液、膽瘺、胰瘺等情況，以便早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)處理。2012年歐洲關(guān)于胰十二指腸切除術(shù)后快速康復(fù)指南中指出：對(duì)胰腺癌術(shù)后腹腔放置引流管和不放置進(jìn)行比較，兩者的死亡率及總的并發(fā)癥并無(wú)明顯差異，但放置引流管組的腹腔積液及腹壁瘺管的發(fā)生率較高[15]。此外，關(guān)于術(shù)后3 d和5 d以上拔除腹腔引流管的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)也提示：如果患者不具有胰瘺發(fā)生高危因素者，術(shù)后早期拔除各種引流管可明顯減低胰瘺、腹部及肺部并發(fā)癥。若發(fā)現(xiàn)患者拔管后，出現(xiàn)吻合口瘺、腹腔積液等并發(fā)癥的跡象，可在超聲引導(dǎo)下穿刺抽出積液或放置引流管引流。腹腔引流管放置的時(shí)間過長(zhǎng)，除了會(huì)增加腹腔感染率外，還會(huì)使體內(nèi)蛋白質(zhì)隨著腹腔內(nèi)滲液及腹水的流出而大量喪失，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)低白蛋白血癥，從而影響術(shù)后康復(fù)。同時(shí)還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響術(shù)后早期活動(dòng)，延長(zhǎng)住院時(shí)間[16]。本研究中ERAS組患者術(shù)后早期各種腹腔拔除引流管，并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。有研究表明，控制補(bǔ)液量、重視腸外營(yíng)養(yǎng)及早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持，早期進(jìn)流食，有利于腸黏膜屏障功能的保護(hù)和恢復(fù)，減少細(xì)菌移位，避免內(nèi)源性感染，并未增加吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生[17]。術(shù)后早期下床活動(dòng)，能避免長(zhǎng)期臥床引起的肺不張、深靜脈血栓形成、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，有利于胃腸道功能的快速恢復(fù)，并防止肺部感染的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合[18]。還能給患者增加自信心，更有利于加快康復(fù)的進(jìn)程。術(shù)后早期進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以降低高分解代謝，緩解術(shù)后惡心、嘔吐及腸麻痹[19]。本研究中ERAS組患者術(shù)后第一天便開始經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管注入溫鹽水，以適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后第二天開始注入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，之后逐漸加量，與對(duì)照組比較，ERAS組患者未出現(xiàn)嚴(yán)重的惡心、嘔吐癥狀，也無(wú)頑固性腹脹、腹痛等癥狀出現(xiàn)。本研究認(rèn)為，早期經(jīng)口進(jìn)食是安全可行的，能加速胃腸、胰腺、肝臟等臟器功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。有相關(guān)研究也支持早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更有利于胰腺手術(shù)后患者的恢復(fù)，可以顯著提高患者的免疫力，減輕手術(shù)創(chuàng)傷造成的免疫抑制，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[20]。

綜上所述，行胰十二指腸切除術(shù)患者的圍術(shù)期管理中，按照ERAS理念作為基礎(chǔ)的各項(xiàng)措施改良是安全有效的，患者整體應(yīng)激反應(yīng)減輕，術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率減少，住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用也減少，整體的恢復(fù)進(jìn)程加快。此外，理念是基礎(chǔ)，每項(xiàng)措施能否成功實(shí)施一定是多學(xué)科、多團(tuán)隊(duì)共同努力的結(jié)果，包括臨床、護(hù)理，內(nèi)外科、麻醉等等，每一個(gè)環(huán)節(jié)都緊密相連，缺一不可，都各自體現(xiàn)了不可替代性。該理念雖已得到廣泛認(rèn)可，但在今后臨床實(shí)踐中，仍需不斷完善和優(yōu)化，結(jié)合臨床實(shí)際，為患者提供個(gè)性化、最詳細(xì)、最適宜的治療方案，輔以最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，才能真正做到加速康復(fù)，從而實(shí)現(xiàn)治療有效性、安全性、權(quán)威性的最終目標(biāo)。