李秀文，劉 郁

(新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院·新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊830000)

維持性血液透析是慢性腎衰竭的主要治療手段，低分子肝素廣泛應(yīng)用于治療過(guò)程中，因抗凝治療個(gè)體化差異，隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)增加。抗凝不充分，可造成溶質(zhì)清除能力和超濾率下降，透析器凝血而需要更換，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加。過(guò)度抗凝，會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，威脅生命。低分子肝素監(jiān)測(cè)的有效及安全范圍是保證治療得以順利安全進(jìn)行下去的保障。本實(shí)驗(yàn)主要研究維持性血液透析患者低分子肝素抗凝治療過(guò)程中，如何評(píng)估抗凝效果，做到精準(zhǔn)抗凝，從而避免因抗凝不足帶來(lái)的透析器及管路凝血，血栓形成風(fēng)險(xiǎn)以及抗凝過(guò)量引起的出血事件。研究對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行抗Ⅹa因子活性水平監(jiān)測(cè)，結(jié)合慢性腎衰患者臨床血栓及出血發(fā)生情況，分析抗Ⅹa因子活性水平監(jiān)測(cè)在臨床中精準(zhǔn)抗凝的有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1選取2020年1月至2020年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院血液透析室維持性血液透析治療的患者80例，患者年齡41-84歲，平均51±31.5歲，女性19例，男性41例，透析方案：一周3次，一次3.5-4 h。根據(jù)患者抗Ⅹa因子活性分為3組:A組17例，為抗Ⅹa因子活性<0.4 IU/ml，B組39例，為0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml，C組24例，為抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml。

1.1.2入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合K/DOQI指南慢性腎臟病5期診斷標(biāo)準(zhǔn)，基 礎(chǔ)疾病為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎臟損害、成人常染色體顯性遺傳性多囊腎病、狼瘡性腎炎等；(2)年齡大于18歲。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)治療前存在出血性、血栓性疾??；(2)治療前存在明顯凝血功能紊亂，如：凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率(INR)>1.8，活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)>45 s；(3)血小板<50×109/L；(4)除外血栓形成外，其他原因提前結(jié)束治療者；(5)不愿意簽署知情同意書者。

1.2 方法

1.2.1檢測(cè)抗因子Ⅹa活性 透析治療開(kāi)始前在透析器前動(dòng)脈端推注抗凝劑，抗凝使用低分子肝素鈉(希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，每支4250 IU/0.4 ml)，按公斤體重60-80 IU/kg,治療過(guò)程中避免輸血液制品或應(yīng)用影響凝血的藥物。患者上機(jī)2小時(shí)后，從透析機(jī)靜脈端取血3 ml送檢，檢測(cè)抗因子Ⅹa活性值。

1.2.2評(píng)估凝血、出血情況 記錄是否因透析器凝血而不能完成預(yù)定治療時(shí)間。觀察透析器、管路凝血情況。透析器凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ級(jí)為透析器少部分纖維凝血；Ⅱ級(jí)為透析器半數(shù)以上纖維凝血；Ⅲ級(jí)為透析器大部分纖維凝血，伴靜脈壓和跨模壓明顯增高。動(dòng)靜脈壺凝血判斷標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)血塊；Ⅰ級(jí)為小凝血塊；Ⅱ級(jí)為較大凝血塊；Ⅲ級(jí)為極大凝血塊。記錄患者24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的出血并發(fā)癥情況，例如穿刺針出血、瘀斑、鼻衄、牙齦出血、球結(jié)膜出血、消化道出血等。

1.2.3收集資料 患者透析開(kāi)始前，抽取血樣標(biāo)本檢測(cè)患者血紅蛋白、血小板、血漿白蛋白、尿素氮、血清鈣、磷、PTH，透析結(jié)束時(shí)，關(guān)閉透析液，將患者血流速調(diào)至50 ml/min，循環(huán)20 s后采集血標(biāo)本，檢測(cè)透后尿素氮，計(jì)算KT/V值，評(píng)估透析充分性，計(jì)算公式為-ln(透前尿素氮/透后尿素氮-0.008×透析時(shí)間)+(4-3.5×透前尿素氮/透后尿素氮)×脫水量/體重。

2 結(jié)果

2.1 各組患者凝血評(píng)估分級(jí)出血情況比較患者一周3次血液透析中有一次透析器凝血評(píng)級(jí)>Ⅱ級(jí)或者動(dòng)靜脈壺內(nèi)血栓評(píng)級(jí)>Ⅰ級(jí)判斷為體外循環(huán)凝血。所有研究對(duì)象在透析結(jié)束后由有著豐富經(jīng)驗(yàn)的血透護(hù)士進(jìn)行透析器及動(dòng)靜脈壺的凝血評(píng)級(jí)，結(jié)果顯示，0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml組患者及抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml組患者均無(wú)體外循環(huán)凝血事件發(fā)生(見(jiàn)表1)。所有研究患者(n=80)透析結(jié)束后自行觀察24 h內(nèi)出血的情況，由血透護(hù)士追蹤記錄，發(fā)現(xiàn)穿刺針出血患者2例，瘀斑患者1例，球結(jié)膜出血患者2例，其中0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml組及抗Ⅹa因子活性<0.4 IU/ml組無(wú)出血患者，24例抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml的患者出血率為21%(見(jiàn)表2)。

表1 體外循環(huán)凝血評(píng)估

表2 各組出血情況比較

2.2 各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及透析充分性比較對(duì)比3組血紅蛋白及白蛋白數(shù)值，評(píng)估各組患者營(yíng)養(yǎng)代謝情況，B組患者0.4 IU/ml≤抗Ⅹa因子活性<1.0 IU/ml，血紅蛋白質(zhì)為107.45±12.62 g/L，3組中最高，明顯高于其他兩組(P<0.05)。同樣，血漿白蛋白在B組患者中也最高，為38.73±2.97 g/L，高于A組及C組(P<0.05)。對(duì)比3組患者血小板數(shù)值，抗Ⅹa因子活性<0.4 IU/ml的A組患者血小板濃度最高，C組抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/m血小板相對(duì)較低(P<0.05)。3組透析患者血磷及PTH均高于正常上限，血清鈣、磷及血PTH無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表3)。

表3 各組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及透析充分性比較

3 討論

維持性血液透析是慢性腎功能衰竭的主要治療手段，起到了腎臟替代的治療作用。據(jù)不完全估計(jì),我國(guó)透析患者人數(shù)以20%-30%的速度增長(zhǎng)[1]，心血管事件、感染、腦血管事件是維持性血液透析患者主要的死亡原因，因?yàn)榭鼓齽┑氖褂眉盎颊弑旧砟δ墚惓５仍?，消化道出血等出血性疾病可能是?dǎo)致血液透析患者死亡的原因之一[2]。因此，對(duì)于慢性腎功能衰竭患者透析過(guò)程中，抗凝劑的安全使用就顯得尤為重要。

慢性腎功能衰竭患者伴有凝血功能的紊亂，主要表現(xiàn)為出血傾向，同時(shí)又有高凝狀態(tài)。有研究表明，CRF患者由于腎單位破壞，數(shù)量減少，會(huì)代償性地發(fā)生腎小球毛細(xì)血管的高壓力、高灌注和高濾過(guò)，引起腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷，誘發(fā)血小板聚集，導(dǎo)致微血栓形成[3-4]。血液透析結(jié)束后對(duì)3組患者體外循環(huán)凝血事件進(jìn)行評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)抗Ⅹa因子活性在0.4-1.0 IU/ml之間的患者及抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml的患者均無(wú)體外循環(huán)凝血事件發(fā)生，透析過(guò)程中的體外循環(huán)凝血事件的發(fā)生與使用低分子肝素抗凝的劑量有關(guān)，隨著低分子肝素的使用劑量增大，凝血事件的發(fā)生減少，而當(dāng)抗Ⅹa因子活性>0.4 IU/ml時(shí)，可有效的避免透析患者體外循環(huán)凝血事件的發(fā)生，降低凝血風(fēng)險(xiǎn)。觀察實(shí)驗(yàn)對(duì)象透析結(jié)束24 h內(nèi)的出血情況，我們發(fā)現(xiàn)有5例出血，其中穿刺針出血患者2例，瘀斑患者1例，球結(jié)膜出血患者2例，均發(fā)生在抗Ⅹa因子活性≥1.0 IU/ml的C組患者，實(shí)驗(yàn)表明，抗Ⅹa因子活性在1.0 IU/ml以上時(shí)，血液透析患者的出血并發(fā)癥發(fā)生率上升，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。因此，保持透析患者的抗Ⅹa因子活性在0.4-1.0 IU/ml之間，可以有效避免凝血及出血風(fēng)險(xiǎn)的增加。

實(shí)驗(yàn)表明，抗Xa因子活性≥0.4 IU/ml的患者KT/V值均大于1.2?？筙a 因子活性<0.4 IU/ml的A組患者KT/V為1.09±0.09，在血液透析過(guò)程中，我們將抗Xa因子活性≥0.4 IU/ml時(shí)可以保證透析的充分性。

在我們觀察的實(shí)驗(yàn)對(duì)象中，抗因子X(jué)a活性在0.4-1.0 IU/ml的B組患者血紅蛋白在3組患者中最高，考慮在抗因子X(jué)a活性<0.4 IU/ml 的患者中，透析器的凝血影響了血液透析的充分性，過(guò)多的代謝產(chǎn)物的蓄積抑制骨髓造血，導(dǎo)致貧血。C組患者抗因子X(jué)a活性>1.0 IU/ml，有出血并發(fā)癥的發(fā)生，血液丟失可以引起貧血。血清白蛋白是一個(gè)重要的代表營(yíng)養(yǎng)的指標(biāo)，它的減少提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況下降，并且在不同程度上影響了患者的生存質(zhì)量。營(yíng)養(yǎng)不良與透析患者住院率、精神狀態(tài)、精力和生存率關(guān)系密切[5-6]?？挂蜃覺(jué)a活性在0.4-1.0 IU/ml的B組患者血清白蛋白最高，且與其他兩組比較，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，結(jié)果表明，不論是凝血事件的發(fā)生導(dǎo)致透析充分性降低，還是抗凝劑過(guò)量導(dǎo)致出血并發(fā)癥的增多，都會(huì)影響透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。3組患者中血清鈣和磷、PTH的比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但血磷及PTH均高于正常值?？紤]血磷的清除與血液透析時(shí)間、血液透析模式相關(guān)[7]。

綜上所述，使用低分子肝素抗凝的慢性腎功能衰竭患者，在血液透析過(guò)程中，將抗Xa因子活性維持在0.4 IU/ml-1.0 IU/ml的范圍，有利于保證透析充分性，維持患者血漿白蛋白和血紅蛋白水平，同時(shí)可減少凝血及出血風(fēng)險(xiǎn)。