韓培天，杜彬彬，張津寧，李文慧

急性心肌梗死是由多種因素引發(fā)的冠狀動脈阻塞、狹窄及閉鎖的一種疾病，病情發(fā)展迅速，具有較高的危害和猝死風險[1]。調查研究顯示[2]，我國每年有8%左右患者發(fā)生心肌梗死。如果患者沒有得到及時有效的治療，病情可逐步發(fā)展為心力衰竭，對其遠期生活質量產生較為嚴重的影響[3]。AMI患者出現心肌梗死后，會因缺氧缺血反應造成心肌受損，致使產生氧化應激反應，此時患者心肌損傷進一步加重，主要特點即為左心室發(fā)生重構，臨床上以心臟射血能力降低為主要表現[4]?？扇苄园准毎只乖潴w(sCD40L)是一種可在粥樣斑塊中表達的跨膜蛋白，主要由激活的淋巴細胞和血小板產生，參與各種炎性反應的調節(jié)，在AMI發(fā)生發(fā)展過程中起著重要的作用[5-6]。可溶性P選擇素(sP-sel)是調節(jié)細胞間、基質與細胞間黏附作用的一種血小板活化特異性指標，在血栓、動脈粥樣硬化及炎性反應中起著較為重要的作用[7]。對于AMI患者，及時對病變血管進行疏通是保護心功能及挽救缺血受損區(qū)心肌的有效方法。而目前臨床上主要通過PCI和靜脈溶栓2種方法進行疏通血管。相關研究顯示，及時有效地PCI可以更好地改善AMI患者氧化應激水平，提高血管疏通率，避免心肌損傷，效果較好[8]。故本研究探討早期再灌注對AMI患者血清sCD40L、sP-sel及心肌重構的影響，為其臨床診治提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月—2020年1月河北北方學院附屬第二醫(yī)院心內科成功行急診PCI AMI患者120例，按照患者心肌總缺血時間(TTT，院前延遲、首次醫(yī)療接觸至血管開通時間之和)分為早期再灌注組(TTT<6 h，觀察組)52例及晚期再灌注組(TTT≥6 h，對照組)68例。觀察組男25例，女27例，年齡35～70(49.85±4.31)歲；基礎?。禾悄虿?3例，高血脂10例，高血壓12例；病變部位：前壁16例，高側壁12例，下壁13例，上壁11例。對照組男37例，女31例，年齡36～70(49.73±4.34)歲；基礎病：糖尿病15例，高血脂12例，高血壓11例；病變部位：前壁19例，高側壁17例，下壁18例，上壁14例。2組性別、年齡、基礎病變部位等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準(HBEFYYLL2018003)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)納入標準：①急性心肌梗死診斷標準參照“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019”[9]；②PCI成功者。(2)排除標準：①并發(fā)風濕性心臟病、心肌炎、心肌病者；②嚴重腎功能損傷者；③外周結締組織病、血管疾病及惡性腫瘤者；④近期有免疫抑制劑使用史，且合并不同器官系統疾病者；⑤短時間內有感染病史，且伴有不同外傷或做手術者；⑥造影劑禁忌或過敏者；⑦嚴重瓣膜病、活動性出血及不能明確持續(xù)性胸痛始發(fā)時間者；⑧依從性差，中途退出者。

1.3 治療方法 患者入院后均給予阿司匹林300 mg、替格瑞洛180 mg嚼服，STEMI其他診療程序遵從指南要求[9]。STEMI患者入院后即刻行冠狀動脈造影(CAG)同臺行直接PCI。冠狀動脈造影：予患者常規(guī)右側橈動脈(次選左側橈動脈或股動脈)途徑應用Judkin方法進行CAG，左冠狀動脈分別取左前斜頭位、正頭位、右前斜頭位、右前斜足位、正足位及左前斜足位進行造影。CAG時記錄病變血管、狹窄程度及心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流情況。植入支架后再次造影顯示支架貼壁良好且心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流3級為PCI成功。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 心肌重構指標檢測：于PCI術前及術后1周左右(平均時間為7 d)分別行超聲心動圖檢查，應用GE VIVID S6彩色多普勒超聲診斷儀，M4S型號探頭，頻率1.7～3.3 MHz，盡量使患者采取左側臥位，取左心室長軸切面，對左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)及左心室舒張末期內徑(LVEDD)進行檢測。

1.4.2 血清sCD40L、sP-sel水平檢測：患者入院后即刻、術后24 h各采血5 ml,離心分離獲取血清，冰箱-75℃條件下保存待測。采用酶聯免疫吸附法檢測血清sCD40L、sP-sel水平，試劑盒購于武漢賽培生物科技有限公司，操作方法嚴格按照說明書執(zhí)行。

1.4.3 血管內皮功能檢測：采用硝酸還原酶法測定血清NO水平，試劑盒由北京普利萊基因技術有限公司提供。以彩色多普勒超聲診斷儀(成都思多科醫(yī)療科技有限公司，Lite-31L型)觀察患者舒張末期血管內徑基礎值(D0)，之后進行反應性充血，將血壓加至200 mmHg，之后緩慢減壓，在90 s內對其肱動脈內徑值(D1)進行測定。計算血管內皮依賴性舒張功能(FMD)值，FMD=(D1-D0)/D0×100%。

1.4.4 血清氧化應激指標檢測：上述血清，以Hafeman直接測定法測定血清谷胱甘肽過氧化物酶(GSH)，黃嘌呤氧化酶法測定血清超氧化物歧化酶水平。

1.4.5 血清炎性因子水平檢測：上述血清，采用放射免疫比濁法測定CRP水平，酶聯免疫吸附法測定IL-6、TNF-α水平，試劑盒均由上海康朗生物科技有限公司提供，嚴格按照說明書進行操作。

1.5 臨床療效評價 參考“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2019”[9]中關于急性心肌梗死的療效評價標準。無效為治療后心電圖改善不明顯，胸痛、胸悶癥狀未見顯著改善者；有效為心電圖結果ST段改善超過50%，ST段回升超過0.05 mV，胸痛、胸悶等癥狀未見明顯改善者；顯效為心電圖T波基本恢復正常，未出現胸痛、胸悶等癥狀者。治療總有效率=(有效+顯效)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為94.23%，高于對照組的67.65%，差異有統計學意義(P<0.01)，見表1。

表1 對照組及觀察組患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后心肌重構指標比較 治療1周后，2組LVEDD及LVESD值均有一定程度降低，LVEF一定程度升高，但差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3 2組治療前后血清sCD40L、sP-sel水平比較 治療24 h后，2組血清sCD40L、sP-sel水平較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01),見表3。

2.4 2組治療前后血管內皮功能比較 治療24 h后，2組血清NO及FMD水平較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表4。

表2 對照組及觀察組患者治療前后心肌重構指標比較

表3 對照組及觀察組患者治療前后血清sCD40L、sP-sel水平比較

表4 對照組及觀察組患者治療前后血管內皮功能指標比較

2.5 2組治療前后氧化應激指標比較 治療24 h后，2組血清GSH、SOD水平較治療前升高，且觀察組高于對照組(P<0.01)，見表5。

2.6 2組治療前后炎性因子比較 治療24 h后，2組血清IL-6、CRP及TNF-α水平較治療前均降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表6。

表5 對照組及觀察組患者治療前后氧化應激指標比較

表6 對照組及觀察組患者治療前后炎性因子水平比較

3 討 論

AMI患者發(fā)生心肌梗死后，機體受損的心肌不僅會出現缺氧缺血的狀態(tài)，還會伴有不同程度的氧化應激反應，進而使心室功能和結構發(fā)生不同程度的損傷，最為明顯的變化為左心室損傷[10-11]。心室重構是心室出現繼發(fā)改變和代償性修復的自然反應過程，主要以心肌、心室容積、形狀、大小及室壁厚度出現改變?yōu)橹饕R床表現，包括非梗死區(qū)和梗死區(qū)，進而引發(fā)不同程度的心力衰竭癥狀[12]。故臨床上主要以疏通血管、縮小梗死面積等為主要治療目的。而PCI目前已成為臨床公認的治療AMI再灌注的主要手段，可短時間對病變血管進行疏通，降低AMI不良預后，最大限度地縮短受累心肌壞死及缺氧缺血的時間，及時對心肌供氧和供血進行保障，減輕心肌細胞壞死，對機體心功能進行有效改善[13]。另外，PCI還可以有效地避免形成血栓和減少血小板聚集，使梗死面積盡可能縮小[14]。

GSH是機體內重要的一種過氧化物分解酶，與SOD協同對新陳代謝過程中產生的有害物質進行有效清除，可用于對AMI、缺血性心臟病等引發(fā)的氧自由基損傷進行監(jiān)測，對病情的預后判斷和診斷具有較高的價值[15-16]。而本研究中觀察組患者治療后氧化應激反應和心肌重構指標改善更為顯著，提示PCI可更好地改善AMI患者氧化應激狀況。這可能是由于PCI可對閉塞及狹窄處血管進行疏通，且疏通率和速度明顯高于靜脈溶栓方法，進而使梗死區(qū)域的心肌供血充足，心肌功能恢復較好，改善心肌重構[17]。血管內皮是介于血液和平滑肌之間的血管單層細胞上皮，可對血管腔進行連續(xù)性的覆蓋，起屏障作用[18]。當血管內皮功能受到損傷時，會激活血管修復機制，血小板會發(fā)生大量聚集，從而引發(fā)炎性細胞浸潤，進而形成血栓，阻塞血管，引發(fā)AMI的發(fā)生[19]。本研究中觀察組血清NO、FMD水平改善更為顯著，這可能是由于PCI具有更好的開通狹窄血管功能，可以有效地避免血栓的形成，而NO和FMD是維持血管內皮功能的重要細胞因子，表明早期PCI可以更好地抑制血小板活化，對血管內皮功能進行修復。相關研究顯示[20]，當AMI患者動脈粥樣硬化斑塊中的血小板被激活以后，短時間內可迅速表達大量的CD40L，并向其表面轉移，隨之脫落，水解以后形成可溶性的片段，即為sCD40L。另外，隨著血清sCD40L水平的升高，會進一步反饋調節(jié)血小板的激活，是AMI患者早期的重要標志物[21]。sP-sel是一種血小板活化特異性指標，當機體受到ADP、凝血酶、自由基及缺氧等因素刺激時，可引發(fā)脫顆粒反應的發(fā)生，進而促使sP-sel在細胞膜上表達[22]。sP-sel還可與單個核細胞和中性粒細胞表面的配體相結合，對白細胞的錨定、黏附和聚集進行介導，并促使單個核細胞活化，并吞噬oxLDL形成泡沫細胞，同時釋放各種各樣的生長因子，進而誘導粥樣斑塊的形成[23]。而本研究中觀察組治療后血清炎性因子和sCD40L、sP-sel水平改善更為顯著，這可能是由于早期將狹窄甚至閉塞的血管進行疏通，減輕血小板的進一步活化聚集，進而減輕炎性反應，抑制機體內sCD40L、sP-sel水平的高表達。

本研究僅對急診PCI術后早期的超聲心動圖及炎性因子進行了分析，尚未進行中長期的研究，有關亞組分析及中遠期分析尚需進一步研究。

綜上所述，早期經皮冠狀動脈介入手術治療急性心肌梗死患者，可有效降低其血清sCD40L、sP-sel水平，減輕炎性反應和應激反應，減輕心肌重構。早期再灌注是急性心肌梗死治療的關鍵。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

韓培天：設計研究方案，實施研究過程，論文撰寫；杜彬彬：進行統計學分析；張津寧：資料搜集整理，論文修改;李文慧：提出研究思路，分析試驗數據，論文審核