崔振雙，田國(guó)祥

在過(guò)去30年中，心力衰竭（心衰）領(lǐng)域在基礎(chǔ)及臨床實(shí)踐研究方面不斷取得新的進(jìn)展，結(jié)合近年來(lái)循證醫(yī)學(xué)方面的研究成果，2021年8月歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）在《2016年急慢性心力衰竭指南》的基礎(chǔ)上，再次頒布新的版本，對(duì)心衰的診斷、治療等多方面內(nèi)容進(jìn)行更新。為使廣大臨床工作者方便、快捷地了解新指南的內(nèi)容，本文將對(duì)新指南進(jìn)行全面、細(xì)致地解讀。

1 心衰的定義及分類(lèi)

1.1 定義指南仍沿用以往的概念，心衰定義為由于心臟結(jié)構(gòu)和/或功能異常導(dǎo)致靜息和/或運(yùn)動(dòng)時(shí)心腔壓力增高和/或心臟輸出不足而引起的一組臨床綜合征，表現(xiàn)為呼吸困難、乏力、頸靜脈壓力升高、肺部啰音、外周水腫等癥狀、體征。心肌病變、瓣膜病、心包疾病及心臟節(jié)律、傳導(dǎo)異常均可成為心衰的病因。指南再次指出，診斷心衰時(shí)，必須先明確病因，再根據(jù)不同的病理發(fā)病機(jī)制，制定相應(yīng)的治療方案。

1.2 心衰的分類(lèi)

1.2.1 按左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）分類(lèi)2021年ESC心衰指南，對(duì)這一部分進(jìn)行了更新，將射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF）改為射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF），提示此類(lèi)心衰本質(zhì)上可能更接近射血分?jǐn)?shù)降低的心衰，從而為其治療做出了明確推薦：

·射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF），LVEF≥50%；

·射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF），LVEF為41%～49%；

·射血分?jǐn)?shù)降低的心衰 （HFrEF），LVEF≤40%。

1.2.2 按心衰發(fā)生的部位分類(lèi)按發(fā)生心衰的部位分為：左心衰、右心衰和全心衰。2021ESC指南特意將右心衰單獨(dú)進(jìn)行描述。右室心功能不全的主要病因來(lái)自于左室功能不全引起的肺動(dòng)脈高壓。此外還有一些其他病因，如致心律失常性右室心肌?。ˋRVC）、瓣膜病、右室心肌梗死等。要對(duì)右室進(jìn)行整體的量化評(píng)估后才能做出診斷，最常用的評(píng)估工具為超聲心動(dòng)圖。至少包含以下1個(gè)參數(shù)：右室面積變化分?jǐn)?shù)（FAC）、三尖瓣環(huán)收縮期位移（TAPSE）、三尖瓣環(huán)水平組織多普勒（DTI）測(cè)得的收縮期速度（S” ）。

1.2.3 按心衰發(fā)生的緩急分類(lèi)按心衰發(fā)生的緩急分為急性心衰和慢性心衰，新指南主要介紹了四種急性心衰表型：急性失代償性心衰、急性肺水腫、孤立性右室衰竭、心源性休克。

1.2.4 按心衰的嚴(yán)重程度分類(lèi)一直以來(lái)臨床都采用紐約心功能（NYHA）分級(jí)定義心衰的嚴(yán)重程度。對(duì)于各種類(lèi)型心衰的處理策略不同，預(yù)后也顯著不同。此次指南專(zhuān)門(mén)對(duì)終末期心衰的診斷治療進(jìn)行了詳細(xì)的描述。

2 流行病學(xué)

2.1 發(fā)病率發(fā)達(dá)國(guó)家，年齡校正后的心衰發(fā)病率下降，反映了心血管疾病治療效果的改善。但由于年齡老化，實(shí)際發(fā)病率仍是提高的。目前歐洲整個(gè)人群發(fā)病率約為3/1000人·年，成人中發(fā)病率約為5/1000人·年。由于研究中只涵蓋了已識(shí)別或診斷的心衰病例，其真實(shí)的發(fā)病率可能會(huì)更高。心衰的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增高：年齡＜55歲時(shí)發(fā)病率約為1%，70歲及以上人群發(fā)病率＞10%。研究提示，住院心衰患者，約50%為HFrEF，約50%為HFpEF/HFmrEF。ESC長(zhǎng)期的注冊(cè)研究提示，門(mén)診心衰患者中，約60%為HFrEF，24%為HFmrEF，16%為HFpEF。

2.2 病因心衰的病因存在人種差異，在西方發(fā)達(dá)國(guó)家中，冠心病和高血壓是心衰的主要原因。目前，我國(guó)心衰的主要病因?yàn)楣谛牟?。與HFpEF相比，HFrEF和HFmrEF的患者更多患有冠心病。除冠心病外，高血壓、瓣膜病、心律失常、心肌病、先心病、心肌炎等也是心衰的發(fā)病原因之一。

3 心衰的診斷

在懷疑患者發(fā)生心衰時(shí)建議做如下檢查：12導(dǎo)聯(lián)心電圖、N末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）/腦鈉肽（BNP）、常規(guī)檢驗(yàn)[血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、電解質(zhì)、血細(xì)胞計(jì)數(shù)、肝功、甲功、空腹血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血脂、血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）]、經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖、胸片等。必要時(shí)行核磁共振（MBI）檢查、冠脈造影（CAG）/冠脈CT造影（CTA）、肺功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、右心導(dǎo)管檢查。盡管給予規(guī)范的治療，心衰仍進(jìn)行性惡化，提示可能存在特異的心肌病變，通過(guò)檢查心肌明確時(shí)，可考慮行心內(nèi)膜活檢。指南給出了心衰診斷的簡(jiǎn)單流程（圖1）。

圖1 心衰診斷流程圖

4 治療原則

在考慮器械治療前必須先予以最優(yōu)化的藥物治療及非藥物性的介入治療。指南按心衰類(lèi)型，分別列出治療建議。

4.1 HFrEF新指南首次將SGLT-2抑制劑（SGLT-2i）列為心衰治療的基石用藥，將以往心衰治療的“金三角”（ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA），改為：ACEI/ARNI、β受體阻滯劑、MRA和SGLT-2i，從而開(kāi)啟了心衰治療的“新四聯(lián)”時(shí)代（圖2）。

圖2 射血分?jǐn)?shù)減低型心衰Ⅰ級(jí)治療流程圖

4.2 沙庫(kù)巴曲纈沙坦（ARNI）沙庫(kù)巴曲纈沙坦作為一個(gè)里程碑式的抗心衰治療口服藥已寫(xiě)入多國(guó)的心衰指南之中，其卓越的療效是基于對(duì)腦啡肽酶-血管緊張素Ⅱ受體的雙重抑制機(jī)制。PARADIGM-HF隨機(jī)陽(yáng)性藥對(duì)照研究奠定了沙庫(kù)巴曲纈沙坦在HFrEF治療中的基石地位，與依那普利比較，沙庫(kù)巴曲纈沙坦降低穩(wěn)定型慢性HFrEF患者主要終點(diǎn)心血管死亡或心衰住院達(dá)20%，心源性猝死的發(fā)生率也減少了20%，生活質(zhì)量評(píng)分明顯改善。PIONEER-HF研究表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可用于急性失代償性心衰患者，即新發(fā)或慢性心衰惡化而住院的HFrEF患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后即可應(yīng)用此藥。TRANSITION研究為急性失代償HFrEF住院患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后盡早使用沙庫(kù)巴曲纈沙坦進(jìn)一步提供了依據(jù)。EVALUATE-HF研究顯示，治療3個(gè)月后，沙庫(kù)巴曲纈沙坦比依那普利改善左室重構(gòu)更明顯，而PROVE-HF等研究顯示，用藥12個(gè)月時(shí)較6個(gè)月時(shí)左室重構(gòu)進(jìn)一步改善，表明沙庫(kù)巴曲纈沙坦可快速改善心衰患者的心臟重構(gòu)，長(zhǎng)期服用可持續(xù)獲益。因此，從目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來(lái)看，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的應(yīng)用貫穿心衰管理的全程。指南要求，在血壓足夠高（一般SBP≥100 mmHg，1 mmHg=0.133kPa），估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）＞30 ml/min·1.73 m2時(shí), ARNI可替代ACEI/ARB優(yōu)先考慮使用。如已使用了ARB可直接換為ARNI；如已使用了ACEI，為避免發(fā)生血管水腫，可在停藥36 h后使用ARNI。PRIME試驗(yàn)證實(shí)，ARNI可能是心衰合并功能性二尖瓣反流的最佳藥物選擇。心衰患者的回顧性研究表明，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可減少植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或心臟再同步化治療除顫器患者的室性心動(dòng)過(guò)速/心室顫動(dòng)，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或室性期前收縮以及放電治療，提示沙庫(kù)巴曲纈沙坦有抑制室性心律失常的作用，但需要前瞻性臨床研究證據(jù)。另外, 沙庫(kù)巴曲纈沙坦還可以改善心衰患者的癥狀和生活質(zhì)量、減少需要胰島素治療的糖尿病的發(fā)生率、減少eGFR降低的發(fā)生率、減少高血鉀的發(fā)生、減少袢利尿劑的使用量。新指南做出ⅠA類(lèi)推薦。

4.3 鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑是一類(lèi)新型降糖藥物，可通過(guò)抑制SGLT-2減少腎臟近曲小管葡萄糖重吸收，降低血糖，并改善胰島素抵抗，保護(hù)胰島β細(xì)胞功能。SGLT-2抑制劑通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮心肌保護(hù)作用，最終影響心血管結(jié)局。其滲透性利尿作用可減輕心臟前后負(fù)荷，減少心肌工作氧耗；促進(jìn)脂肪分解，輕度升高酮體水平，增加線粒體內(nèi)ATP的生成和儲(chǔ)備，改善心臟能量代謝；間接抑制心肌細(xì)胞的纖維化，延緩或改善心臟重構(gòu)。DAPA-HF研究顯示達(dá)格列凈使糖尿病或非糖尿病的心衰患者均受益，被稱(chēng)為心衰治療領(lǐng)域里程碑式的進(jìn)展。EMPEROR-Reduced研究（恩格列凈）為SGLT-2抑制劑成為HFrEF治療一線用藥增添了新證據(jù)。SOLOIST-WHF研究證實(shí)索格列凈可降低心衰患者心血管死亡、住院及心衰緊急就診發(fā)生率，且未增加酮癥酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。此類(lèi)藥物的主要副作用：增加反復(fù)生殖泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險(xiǎn)，早期可出現(xiàn)eGFR輕度下降，但可逆轉(zhuǎn)，不必停藥。新指南ⅠA類(lèi)推薦，優(yōu)選達(dá)格列凈和恩格列凈。

4.4 其他藥物

①利尿劑：Meta分析顯示，袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑可以減輕HFrEF患者癥狀、提高活動(dòng)耐量、降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，指南做出ⅠC類(lèi)推薦。

②β受體阻滯劑：臨床研究早已證實(shí)，與ACEI及利尿劑同時(shí)使用，可改善患者癥狀，降低心衰的發(fā)病率、死亡率。而且只要血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，癥狀性心衰診斷之初，即可開(kāi)始使用β受體阻滯劑，并滴定到最大耐受劑量。新指南做出ⅠA類(lèi)推薦。

③醛固酮受體拮抗劑（MRA）：可改善患者癥狀，降低心衰發(fā)病率、死亡率。其中依普利酮為選擇性醛固酮受體拮抗劑，男性乳房發(fā)育的副作用較少。新指南做出ⅠA類(lèi)推薦。

④Ⅰf抑制劑：對(duì)已經(jīng)接受ACEI/ARNI、MRA、最大耐受量的β受體阻滯劑/不能耐受β受體阻滯劑或使用禁忌的竇律、LVEF≤35%心衰患者，當(dāng)靜息狀態(tài)下心率≥70次/ min時(shí)，加用依伐布雷定，可降低心衰住院和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（SHIFT研究）。指南做出ⅡaB、ⅡaC推薦。

⑤肼苯達(dá)嗪和二硝酸異山梨酯：目前尚缺乏有力的循證依據(jù)使用固定劑量的肼苯達(dá)嗪和二硝酸異山梨酯。僅有1個(gè)小型的隨機(jī)對(duì)照研究顯示，認(rèn)為L(zhǎng)VEF≤35%，或LVEF＜45%合并左室擴(kuò)大的NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)的黑人心衰患者，在使用了ACEI/ARNI、MRA、β受體阻滯劑的基礎(chǔ)上，加用肼苯達(dá)嗪和二硝酸異山梨酯可降低心衰住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)。但這一結(jié)果不適用于其他種族患者。對(duì)于癥狀性HFrEF患者，如不能耐受ACEI/ARNI、MRA，使用肼苯達(dá)嗪和二硝酸異山梨酯可降低死亡風(fēng)險(xiǎn)。這一結(jié)果來(lái)自于1個(gè)小型對(duì)于退伍軍人的研究，僅為男性，均使用了地高辛和利尿劑。肼苯達(dá)嗪和二硝酸異山梨酯的使用，指南做出Ⅱa類(lèi)推薦。

⑥地高辛：對(duì)于癥狀性HFrEF患者，竇性節(jié)律，使用地高辛可降低住院風(fēng)險(xiǎn)。但在包括β受體阻滯劑在內(nèi)的常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用，效果尚未得到印證。DIG研究結(jié)果顯示，地高辛對(duì)死亡率的影響為中性。地高辛對(duì)合并房顫的心衰的影響尚缺乏隨機(jī)對(duì)照研究，基于一些非隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果，目前對(duì)于癥狀性心衰合并房顫的患者，當(dāng)沒(méi)有其他治療可選時(shí)，應(yīng)用地高辛治療快心室率的HFrEF，可能有益。指南做出ⅡbB推薦。

4.5 藥物治療的新進(jìn)展

①可溶性鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶（sGC）激動(dòng)劑：VERICIGUAT（維利西呱）是一種新型口服sGC激動(dòng)劑，通過(guò)NO-sGCcGMP通路，調(diào)節(jié)內(nèi)皮功能和心肌能量代謝，預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)左室肥厚和纖維化，減緩心室重構(gòu)，并通過(guò)舒張全身和肺血管降低心臟負(fù)荷。VICTORIA研究顯示，與安慰劑組相比，維利西呱顯著降低因心血管死亡和或因心衰住院的機(jī)率，同時(shí)安全性不亞于安慰劑。Cenderitide是一種新型雙重鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶激活劑，除直接激活sGC外，還可增加循環(huán)內(nèi)源性利鈉肽水平，發(fā)揮更有利于心衰的治療作用?？傊?，該類(lèi)藥開(kāi)辟了一個(gè)治療心衰的新靶點(diǎn)，為難治性HFrEF的治療帶來(lái)新的希望。鑒于強(qiáng)有力的循證研究的支持，歐洲和美國(guó)已于2021年先后批準(zhǔn)維利西呱用于治療HFrEF，新指南ⅡbB推薦，目前國(guó)內(nèi)此藥尚未上市。

②心肌肌球蛋白激活劑：長(zhǎng)期以來(lái)，正性肌力藥物可改善血流動(dòng)力學(xué)，但并不能改善心衰患者的臨床預(yù)后，而選擇性心肌肌球蛋白激動(dòng)劑Omecamtiv mecarbil（OM）改變了這種狀況。Ⅱ期臨床試驗(yàn)COSMIC HF研究表明，OM可延長(zhǎng)收縮期射血時(shí)間、增加心排血量，降低心率、NTproBNP、左室舒張末期內(nèi)徑和收縮末期內(nèi)徑。GALACTIC研究是迄今為止開(kāi)展的心衰治療領(lǐng)域最大規(guī)模的Ⅲ期全球性心血管結(jié)局研究之一，研究結(jié)果顯示OM使HFrEF患者心血管死亡或首次心衰事件（心衰住院或其他心衰緊急治療）降低8%，同時(shí)，不良事件各治療組間平衡，充分體現(xiàn)了藥物的安全性和有效性。但目前OM尚未獲批。

4.6 HFrEF心臟節(jié)律的治療對(duì)12個(gè)重要的心衰研究分析結(jié)果顯示，自上世紀(jì)90年代中期至2015年這二十年間，隨著心衰治療的進(jìn)展，從β受體阻滯劑、MRA、沙庫(kù)巴曲/纈沙坦到ICD、CRT-D/P，HFrEF心衰患者心源性猝死下降了44%。由于存在明顯的副作用，胺碘酮未表現(xiàn)出相同的效果。研究顯示，因決奈達(dá)隆和Ⅰ類(lèi)抗心律失常藥：丙吡胺、恩卡胺、氟卡尼增加死亡率，不建議用于預(yù)防室性心律失常發(fā)作。

4.6.1 植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）

①一級(jí)預(yù)防：

·缺血性心衰患者（40 d內(nèi)未發(fā)作過(guò)心肌梗死），經(jīng)過(guò)≥3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療后，仍有癥狀（NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)），LVEF≤35%，且預(yù)期壽命1年以上，為了降低患者猝死和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議植入性心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD），指南ⅠA類(lèi)推薦。

·非缺血性心衰患者，經(jīng)過(guò)≥3個(gè)月的優(yōu)化藥物治療，仍有癥狀（NYHAⅡ～Ⅲ級(jí)），LVEF≤35%，且預(yù)期壽命在1年以上，為了降低患者猝死和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，可考慮植入ICD，指南Ⅱa A類(lèi)推薦。

②二級(jí)預(yù)防：

·如果患者發(fā)生過(guò)引起血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的室性心律失常，同時(shí)無(wú)可逆性病因存在，發(fā)生時(shí)間不在心肌梗死后48 h內(nèi)，且患者預(yù)期壽命在1年以上，為降低患者猝死和全因死亡的風(fēng)險(xiǎn)，建議植入ICD，指南ⅠA類(lèi)推薦。

·本指南指出，植入ICD，除了適應(yīng)癥，還必須要考慮到患者的意愿、生活質(zhì)量等因素。

4.6.2 皮下埋藏式或穿戴式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（S-ICD）S-ICD適用于不適合植入ICD，但在一段時(shí)間內(nèi)有猝死高風(fēng)險(xiǎn)的心衰患者，顯示了同經(jīng)靜脈植入式相同的效果和相似的并發(fā)癥發(fā)生率。但大型的VEST研究結(jié)果顯示S-ICD沒(méi)能減少近期心肌梗死且LVEF≤35%的患者的心律失常性死亡。目前期待大量關(guān)于這種器械的隨機(jī)對(duì)照研究及長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性和有效性的資料呈現(xiàn)。

4.6.3 心臟再同步化治療（CRT）如果選擇合適，CRT可減少心衰發(fā)病和死亡，進(jìn)而改善心功能，提高生活質(zhì)量。

·心衰患者，盡管經(jīng)過(guò)優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律， QRS寬度≥150 ms，LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為降低發(fā)病和死亡率，建議植入CRT，指南ⅠA類(lèi)推薦。

·有心室起搏指征的高度房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，不管心功能（NYHA）分級(jí)和QRS寬度如何，為減少發(fā)病，建議植入CRT，而不是右室起搏。其中包括房顫患者，指南ⅠA類(lèi)推薦。

·心衰患者，盡管經(jīng)過(guò)優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律，QRS寬度≥150 ms，非LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為降低發(fā)病和死亡率，可考慮植入CRT，指南Ⅱa B類(lèi)推薦。

·心衰患者，盡管經(jīng)過(guò)優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律，130 ms≤QRS寬度≤150 ms，LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為降低發(fā)病和死亡率，建議植入CRT，指南ⅡaB類(lèi)推薦。

·已經(jīng)植入常規(guī)起搏器或ICD的心衰患者，經(jīng)優(yōu)化的藥物治療后，心衰仍加重，LVEF≤35%，同時(shí)存在很大比例的右室起搏，應(yīng)考慮將起搏器升級(jí)為CRT（Ⅱa B）。

·心衰患者，盡管經(jīng)過(guò)優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為竇律，130 ms≤QRS寬度≤150 ms，非LBBB形態(tài)，LVEF≤35%，為改善癥狀，減少發(fā)病和死亡，可考慮植入CRT，指南ⅡbB類(lèi)推薦。

4.7 HFmrEF（41%≤LVEF≤49%）因HFmrEF與HFrEF較HFpEF更具相似性，故新指南將射血分?jǐn)?shù)中間值心衰（HFmrEF）更名為射血分?jǐn)?shù)輕度降低型心衰（HFmrEF）。到目前為止，尚無(wú)單純針對(duì)HFmrEF患者的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，只能從一些研究的亞組分析中發(fā)現(xiàn)，ACEI、ARB、β-Bloc、MRA、ARNI可改善HFmrEF患者的預(yù)后，本指南首次給出了藥物治療的新建議。地高辛因未能降低死亡率，且有增加死亡的傾向，而未建議使用。對(duì)于HFmrEF患者，目前植入CRT或ICD的證據(jù)尚不充分。

NYHAⅡ～Ⅳ級(jí)HFmrEF的藥物治療推薦：為減輕癥狀和體征，對(duì)于存在充血的HFmrEF患者建議使用利尿劑，ⅠC類(lèi)推薦。為降低住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)HFmrEF患者，可考慮使用ACEI、ARB、β-Block、MRA、ARNI，均為Ⅱb C類(lèi)推薦。

4.8 HFpEF此類(lèi)心衰的名稱(chēng)發(fā)生過(guò)幾次變化，且截止至現(xiàn)在尚缺乏界定LVEF截點(diǎn)的共識(shí)。以往多采用超聲測(cè)量的LVEF值，本指南暫將這一截點(diǎn)定為50%。HFpEF與HFrEF、HFmrEF患者相比，年齡更大，女性更多，房顫、慢性腎病及非心血管性共病更常見(jiàn)。HFpEF病因多樣，病理生理變化各異，其治療方法各不相同。

4.8.1 診斷HFpEF的診斷目前仍具有挑戰(zhàn)性，為方便、擴(kuò)大臨床應(yīng)用，本指南采用以往診斷標(biāo)準(zhǔn)中，臨床醫(yī)生廣泛且最常用的參數(shù)，制定并推薦了一個(gè)簡(jiǎn)化的診斷方案。方案主要標(biāo)準(zhǔn)包括以下內(nèi)容：

①心衰的癥狀、體征。

②LVEF≥50%。

③心臟結(jié)構(gòu)/功能異常的客觀證據(jù)，尤其是左房大?。ㄗ蠓咳萘恐笖?shù)＞32 ml/m2）、二尖瓣E峰速度＜90 cm/s、間隔e” 速度＜9 cm/s、E/e” ＞9是診斷的關(guān)鍵點(diǎn)，這些異常與左室舒張功能受損/左室充盈壓升高及腦鈉肽升高相一致。

④對(duì)于曾經(jīng)明確有過(guò)LVEF≤40%病史的患者，雖然之后LVEF改善≥50%，應(yīng)考慮為HFrEF康復(fù)或LVEF改善的心衰，而非HFpEF。指南建議，此類(lèi)患者應(yīng)接受持續(xù)的抗心衰治療。

⑤房顫患者診斷HFpEF的標(biāo)準(zhǔn)：左房容量指數(shù)＞40 ml/m2，最大負(fù)荷狀態(tài)下，E/e” ≥15，三尖瓣反流速度＞3.4 m/s，左室縱向應(yīng)變＜16%時(shí)診斷HFpEF的敏感性達(dá)62%，特異性達(dá)56%。

⑥如果根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)仍不能明確診斷，應(yīng)增加一些具有診斷意義的檢查，如心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（證實(shí)運(yùn)動(dòng)耐量下降，幫助鑒別呼吸困難的原因）、運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)、有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)等。

⑦血流動(dòng)力學(xué)檢查結(jié)果能夠明確HFpEF診斷。有創(chuàng)測(cè)量的肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）≥15 mmHg（安靜狀態(tài)）/PCWP≥25 mmHg（負(fù)荷狀態(tài)）或左室舒張末壓≥16 mmHg（安靜狀態(tài)），均可診斷為HFpEF。目前該檢查主要限于科學(xué)研究。

4.8.2 治療鑒于缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，本指南未更新對(duì)HFpEF治療的推薦。就在指南發(fā)布后，EMPEROR-Preserved研究證實(shí)恩格列凈可顯著降低HFpEF患者的全因死亡及心衰住院復(fù)合終點(diǎn)事件發(fā)生率。指南工作組也承認(rèn)HFpEF的治療方案仍處于修訂過(guò)程中。指南建議，對(duì)HFpEF的治療應(yīng)以使用利尿劑減輕充血癥狀為目的（表1）。

表1 HFpEF的治療建議

4.9 重度心衰

4.9.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)本指南仍采用HFA-ESC 2018標(biāo)準(zhǔn)，盡管患者接受了最佳治療仍具備框1的所有條件。

框1 重度心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)

4.9.2 治療

①既然對(duì)最優(yōu)化的內(nèi)科治療效果不好，應(yīng)進(jìn)一步對(duì)患者做出評(píng)估分級(jí)，適時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助循環(huán)支持或心臟移植。

②晚期心衰姑息性治療服務(wù)要點(diǎn)。

·重點(diǎn)在于，盡可能改善或保持患者及其家庭成員的生活質(zhì)量，直至患者死亡。

·經(jīng)常評(píng)估因晚期心衰或并發(fā)癥引起的癥狀（如呼吸困難、疼痛），并盡力緩解。

·給患者及其家庭成員心理上的支持，并根據(jù)需求給予精神上的關(guān)照。

·深度關(guān)懷，將患者死亡地點(diǎn)和復(fù)蘇方案（包括停止器械支持如ICD、或需要多學(xué)科協(xié)作的MCS）的選擇納入計(jì)劃。

③減輕終末期心衰患者癥狀的治療建議。

·呼吸困難：為減輕呼吸困難，可反復(fù)使用阿片類(lèi)藥物，但要注意其副作用（便秘、惡心、尿潴留、精神狀態(tài)改變等）。當(dāng)阿片類(lèi)藥物或非藥物性治療措施控制呼吸困難無(wú)效時(shí)，苯二氮卓類(lèi)藥物可作為二線或三線藥物使用。增加吸入氧的濃度可減輕呼吸困難的癥狀。

·疼痛：非藥物措施可能有幫助，另外，阿片類(lèi)藥物、羥考酮、芬太尼一般認(rèn)為是安全的，可口服、靜脈內(nèi)、經(jīng)皮使用。尤其適用于住院、姑息治療中或在臨終關(guān)懷醫(yī)院的患者。

·焦慮和抑郁：提供常規(guī)抗焦慮和抑郁的治療。

4.10 急性心衰本次指南更新，根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、起病速度、血流動(dòng)力學(xué)改變等將急性心衰重新分為了四類(lèi)，即急性失代償性心衰（ADHF）、急性肺水腫、孤立性右心衰和心源性休克，并從評(píng)估、管理、主要治療措施等方面分別給出建議（表2）。

表2 急性心衰的治療建議

5 心血管并發(fā)癥及處理

5.1 心律失常及傳導(dǎo)異常房顫時(shí)，應(yīng)識(shí)別并治療可能的病因及房顫的誘因、治療心衰、預(yù)防栓塞事件、控制心室率、控制節(jié)律。室性心律失常的治療包括糾正誘因（電解質(zhì)紊亂，尤其是低鉀/高鉀、使用致心律失常藥物）、優(yōu)化心衰的藥物及治療心律失常（藥物可選擇胺碘酮，必要時(shí)可進(jìn)行射頻消融）。癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、停搏及房室傳導(dǎo)阻滯的HFrEF患者，需要植入起搏器時(shí)，進(jìn)行CRT或希氏束起搏更接近生理性起搏，對(duì)患者更有益。

5.2 慢性冠脈綜合征（CCS）冠心病是工業(yè)化國(guó)家中等收入人群最常見(jiàn)的心衰原因，在低收入人群呈上升趨勢(shì)。由于患者不能耐受一定量的活動(dòng)，故不適合進(jìn)行負(fù)荷試驗(yàn)。可通過(guò)冠脈造影或冠脈CTA明確診斷，并評(píng)估病變的嚴(yán)重性及再血管化指征。

5.3 瓣膜性心臟病重度主動(dòng)脈瓣狹窄（AS）發(fā)生心衰，預(yù)后極差，應(yīng)進(jìn)行外科換瓣或TAVI（經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)）手術(shù)。藥物治療可改善患者嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣反流（AR）的心衰癥狀，尤其是RAAS抑制劑表現(xiàn)較好。β受體阻滯劑使用需要特別注意，其可延長(zhǎng)舒張期而使主動(dòng)脈瓣反流加重。重度AR出現(xiàn)心衰后應(yīng)給予主動(dòng)脈瓣換瓣治療。若外科手術(shù)高?；虼嬖诮?，可選用TAVI手術(shù)。中重度二尖瓣反流（MR）在接受了最優(yōu)化的藥物治療后仍有癥狀，可考慮進(jìn)行“經(jīng)皮邊-邊”的二尖瓣修復(fù)術(shù)或換瓣手術(shù)。三尖瓣反流（TR）治療首先考慮藥物治療（利尿劑、神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑），部分患者可考慮經(jīng)導(dǎo)管介入治療，對(duì)需要進(jìn)行左心外科手術(shù)者，建議同時(shí)處理三尖瓣病變。

5.4 高血壓高血壓是引起心衰的主要原因，尤其是引起HFpEF的最主要的原因。2/3的心衰患者具有高血壓病史，而60%～89%的高血壓患者會(huì)發(fā)生HFpEF，所以治療高血壓是心衰治療尤其是HFpEF治療的重點(diǎn)。目前對(duì)HFpEF的最佳治療方案尚不明確，但指南建議HFrEF的治療策略可考慮用于HFpEF，HFrEF、HFrpEF的血壓靶目標(biāo)均尚不明確，應(yīng)根據(jù)患者的臨床特征個(gè)體化確定。

5.5 卒中由于卒中和心衰存在某些相同的危險(xiǎn)因素，兩種疾病常同時(shí)并存。心衰失代償或新發(fā)心衰后30 d內(nèi)是卒中的高發(fā)期，半年內(nèi)逐漸下降。心衰合并卒中后死亡率明顯增加。對(duì)于無(wú)房顫病史的竇律HFrEF患者，循證資料不支持常規(guī)抗凝治療。如患者同時(shí)合并冠心病或外周動(dòng)脈疾病，可考慮使用小劑量利伐沙班。如患者存在心室內(nèi)血栓、高危血栓風(fēng)險(xiǎn)（如外周栓塞病史、圍產(chǎn)期心肌病、左室致密化不全），應(yīng)考慮抗凝。如患者有房顫或陣發(fā)房顫病史，CHA2DS2-VASc評(píng)分1分以上，可考慮抗凝治療。

6 非心血管并發(fā)癥及處理

6.1 糖尿病根據(jù)EMPA-REG OUTCOME、CANVAS、DECLARE-TIMI 58和VERTIS-CV等研究，指南建議，SGLT2抑制劑（坎格列凈、達(dá)格列凈、恩格列凈、艾格列凈或索格列凈）用于存在心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者，降低因心衰住院、主要心血管事件、終末期腎病和心血管死亡的機(jī)率（ⅠA）。建議SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈和索格列凈）用于2型糖尿病合并HFrEF的患者，降低因心衰住院和心血管死亡的機(jī)率（ⅠA）。指南不建議使用DPP-4抑制劑、GLP-1受體拮抗劑降低糖尿病合并心衰患者的心血管事件。不建議使用磺脲類(lèi)降糖藥用于心衰患者，可能會(huì)加重心衰。由于水鈉潴留的副作用，使用胰島素時(shí)，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)可能發(fā)生心衰加重。噻唑烷二酮類(lèi)降糖藥禁用于心衰患者。

6.2 甲狀腺疾病甲減、甲亢都可以促發(fā)心衰，應(yīng)按照內(nèi)分泌指南治療各種甲狀腺疾病。目前大家一致的做法是，當(dāng)促甲狀腺激素TSH＞10 mIU/L，尤其是＜70歲的患者，要進(jìn)行糾正。TSH在7～10 mIU/L之間，也可考慮進(jìn)行糾正。

6.3 肥胖肥胖是高血壓、冠心病的危險(xiǎn)因素，也和心衰風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)?？赡芎虷FpEF相關(guān)性更強(qiáng)。肥胖的心衰患者腦鈉肽水平較低，這和清除受體的表達(dá)升高及脂肪組織對(duì)肽類(lèi)的破壞增強(qiáng)有關(guān)。

6.4 虛弱、惡液質(zhì)、肌少癥虛弱合并心衰和不良預(yù)后、對(duì)治療的接受能力及耐受性降低相關(guān)。虛弱和更高的死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院率、功能減退及更長(zhǎng)的住院時(shí)間相關(guān)。治療應(yīng)是多方位的，包括通過(guò)體育訓(xùn)練進(jìn)行軀體康復(fù)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和針對(duì)于合并癥進(jìn)行的個(gè)體化治療。最有幫助的還是運(yùn)動(dòng)和肌肉力量訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)虛弱合并心衰的患者有益。

6.5 鐵缺乏和貧血鐵缺乏和貧血在心衰患者中很普遍，它和活動(dòng)能力下降、反復(fù)因心衰住院和高的心血管及全因死亡均獨(dú)立相關(guān)。鐵缺乏可獨(dú)立于貧血出現(xiàn)，在慢性心衰患者中，發(fā)生率最高可達(dá)55%，急性心衰患者中，發(fā)生率最高可達(dá)80%。本指南建議，對(duì)所有心衰患者常規(guī)進(jìn)行貧血和鐵缺乏的篩查，并查找其原因（Ⅰ C）。研究顯示促紅素不能降低全因死亡或心衰住院率，反而增加血栓栓塞事件，故不建議用于心衰患者貧血的治療。指南建議，心衰合并鐵缺乏時(shí)，使用羧基麥芽糖鐵靜脈補(bǔ)充鐵劑（Ⅱa）。

6.6 腎功能不全慢性腎功能不全（CKD）與心衰（HF）常常并存。CKD是心衰患者發(fā)病和死亡率增加的獨(dú)立性決定因素。指南建議，接受RAAS、ARNI或SGLT2抑制劑治療的心衰患者，只要血清肌酐＜266 μmol/L，升高＜50%；或者只要eGFR＞25 ml/min·1.73 m2，下降＜10%，都不應(yīng)該停藥。

6.7 電解質(zhì)紊亂血鉀在4～5 mmol/L范圍，死亡風(fēng)險(xiǎn)最低。低鈉是急、慢性心衰患者預(yù)后不良的強(qiáng)有力的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。血鈉＞124 mmol/L且沒(méi)有癥狀時(shí)，無(wú)需靜脈補(bǔ)鈉。嚴(yán)重低鈉時(shí)可因腦水腫引起神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)及時(shí)治療（高滲鹽水）。

6.8 肺部疾病及睡眠障礙約20%的心衰患者同時(shí)有慢性阻塞性肺?。–OPD），需要進(jìn)行呼吸功能監(jiān)測(cè)加以鑒別。心血管選擇性的β受體阻滯劑不是COPD患者的絕對(duì)禁忌癥，可小劑量使用并密切監(jiān)測(cè)。積極治療COPD能夠改善心衰癥狀。超過(guò)1/3的心衰患者會(huì)發(fā)生睡眠障礙，急性心衰患者更多見(jiàn)。心衰患者可以進(jìn)行夜間睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，必要時(shí)采取有效治療措施（面罩式正壓通氣、適應(yīng)性伺服式通氣、膈神經(jīng)刺激等）。

6.9 高脂血癥及降脂治療循證研究顯示，如果沒(méi)有其他使用他汀的適應(yīng)癥，不建議心衰患者使用他汀。已經(jīng)在使用他汀的患者發(fā)生心衰后，也不必停用，因?yàn)闆](méi)有他汀對(duì)心衰不利的證據(jù)。

6.10 痛風(fēng)和關(guān)節(jié)炎慢性心衰患者高尿酸的發(fā)生率高達(dá)50%，利尿劑的使用可引起或加重高尿酸血癥。血尿酸每增加1 mg/dl，全因死亡和因心衰住院的發(fā)生率分別提高4%和28%。別嘌醇是心衰患者降尿酸的首選藥物。關(guān)節(jié)炎是比較常見(jiàn)的共病，非甾體消炎藥可能引起心衰失代償，心衰患者相對(duì)禁忌。

6.11 勃起功能障礙（ED）某些心血管藥物，尤其是利尿劑和β受體阻滯劑可引起ED，也還有很多心血管藥物與ED的關(guān)系尚不清楚。磷酸二酯酶抑制劑用于代償性心衰一般是安全有效的，但不應(yīng)與硝酸酯類(lèi)藥物同用。

6.12 抑郁心衰患者有20%發(fā)生抑郁，抑郁和較差的臨床狀態(tài)及不良預(yù)后相關(guān)，目前尚無(wú)心衰伴抑郁最佳治療的共識(shí)。心理干預(yù)可能改善抑郁癥狀，良好的護(hù)理對(duì)于這類(lèi)患者很重要。研究顯示使用鹽酸舍曲林和艾司西酞普蘭是安全的。三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥應(yīng)避免用于心衰伴抑郁，可能引起低血壓、心衰加重和心律失常。

6.13 癌癥抗癌治療、癌癥本身及心血管疾病危險(xiǎn)因素或已經(jīng)存在的心血管疾病均可促發(fā)心衰，反之，心衰又會(huì)影響癌癥的預(yù)后。計(jì)劃接受心肌毒性藥物治療的癌癥患者，治療前必須進(jìn)行基線評(píng)估，使用超聲、NPs或肌鈣蛋白監(jiān)測(cè)心衰的發(fā)生。對(duì)于癌癥存活患者，長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)定期復(fù)查，如果左室收縮功能受損（LVEF下降10%～50%），應(yīng)給予ACEI和β受體阻滯劑治療。

6.14 感染感染可使心衰癥狀加重或誘發(fā)急性心衰。如果條件允許，心衰患者可應(yīng)考慮進(jìn)行流感、肺炎球菌及新冠疫苗接種。心衰合并感染，除最佳的抗心衰治療外，應(yīng)積極抗感染治療。

7 特殊人群的診治

7.1 懷孕心衰患者懷孕有發(fā)生心衰失代償?shù)刃难懿l(fā)癥的高危風(fēng)險(xiǎn)。孕期隨著循環(huán)血容量和心輸出量的增加，對(duì)孕婦的心功能要求提高，使得之前未診斷但早就存在的能引起心衰的疾病如心肌病、瓣膜病暴露出來(lái)，產(chǎn)生孕期新發(fā)心衰。孕期和分娩帶來(lái)的嚴(yán)重的精神壓力能引起應(yīng)激性心肌病。圍產(chǎn)期心肌?。≒PCM）多于孕晚期（后3個(gè)月）或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)發(fā)生，產(chǎn)后診斷。為避免胎兒毒性，ACEI、ARB、ARNI、MRA、依伐布雷定、SGLT2抑制劑均屬于禁忌，受孕前要停止使用?？蛇x用選擇性β受體阻滯劑（比索洛爾、琥珀酸美托洛爾）。如需要，肼苯噠嗪、口服的硝酸酯類(lèi)、甲基多巴可以開(kāi)始使用。指南建議溴隱亭可用于急性PPCM患者，但用藥時(shí)也要考慮其副作用：深靜脈血栓和停止泌乳，要伴以預(yù)防性（治療性）抗凝治療。對(duì)于心衰合并房顫的患者，前3個(gè)月和后3個(gè)月，選用低分子肝素抗凝，中間的3個(gè)月，可用低分子肝素或華法令（INR常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)）。避免使用新型口服抗凝藥。mWHOⅡ～Ⅲ級(jí)孕婦2個(gè)月評(píng)估一次，已有心衰的mWHOⅢ級(jí)孕婦每月必須評(píng)估一次，mWHOⅣ級(jí)的嚴(yán)重心衰（LVEF＜30%，NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)）孕婦，考慮結(jié)束妊娠。分娩方式應(yīng)在35周前后，由多學(xué)科孕心團(tuán)隊(duì)的心臟醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生與患者共同商量決定。

7.2 心肌病心肌病包括多種不同的疾病，均為心衰的重要原因。心肌病的病因很多，包括病理性基因突變、心肌毒性物質(zhì)、自身免疫、貯積性疾病、感染和快速心律失常等。病史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查是一線基礎(chǔ)的檢查，超聲心動(dòng)圖是診斷擴(kuò)張型心肌?。―CM）、肥厚型心肌?。℉CM）、心律失常型心肌病（AC）的重要檢查手段。CMR可提供更為細(xì)致的形態(tài)及預(yù)后方面的信息，應(yīng)作為基礎(chǔ)檢查。有必要對(duì)診斷的DCM、HCM、AC患者及其一級(jí)親屬進(jìn)行基因檢測(cè)，以發(fā)現(xiàn)和明確那些因基因突變引起的心肌病變。心內(nèi)膜活檢仍然是明確心肌病病理基礎(chǔ)的金標(biāo)準(zhǔn)。

7.3 左心室致密化不全（LVNC）LVNC是一種罕見(jiàn)的以心內(nèi)膜肌小梁增多、粗大為特征的先天性心肌病，屬于常染色體顯性遺傳性疾病。

7.4 房性疾病房性疾病是指房衰和房性心肌病，是由于心臟結(jié)構(gòu)、功能、電生理的復(fù)合型改變影響心房后引起的異常表現(xiàn)。是多種危險(xiǎn)因素交互作用的結(jié)果，容易引起房顫和心衰的共病，如糖尿病、高血壓、肥胖、吸煙和少動(dòng)在房性疾病的發(fā)展中起到重要作用。房性疾病與心衰，尤其是HFpEF的病理生理變化有關(guān)。常并發(fā)房顫，并相互作用，有效的治療心衰和房顫以及二尖瓣反流，可以對(duì)抗房性疾病的進(jìn)展?？蓱?yīng)用超聲（二維和三維）、CT、CMR評(píng)估心房大小、形態(tài)及功能。測(cè)量心臟生物標(biāo)志物，如高敏肌鈣蛋白和利鈉肽可對(duì)房性疾病的病理生理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。房性疾病的治療目標(biāo)是預(yù)防房顫、體循環(huán)血栓栓塞及HFpEF。

7.5 心肌炎急性心肌炎臨床表現(xiàn)從癥狀輕微到心源性休克表現(xiàn)各異。急性心肌炎伴心衰，至少要住院24 h治療觀察，標(biāo)準(zhǔn)的抗心衰治療應(yīng)該持續(xù)最少6個(gè)月。免疫抑制劑僅用于個(gè)別病例。

7.6 淀粉樣變（CA）心肌淀粉樣變和淀粉樣變心肌病目前仍是容易漏診的心衰原因。最常見(jiàn)的兩種類(lèi)型為：輕鏈（AL）型和轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白（ATTR）型心臟淀粉樣變。ATTR包括野生型（wtTTR）和基因突變型（hTTR），前者占90%以上，后者＜10%。應(yīng)用超聲、SPECT、CMR、血液指標(biāo)檢測(cè)、心外組織活檢可基本診斷CA。心內(nèi)膜活檢（EMB）、基因檢測(cè)可進(jìn)一步明確淀粉樣變的類(lèi)型。穩(wěn)定并減少甲狀腺素樣蛋白的產(chǎn)生是治療TTR-CA的基礎(chǔ)。Tafamidis可降低NYHAⅠ、Ⅱ級(jí)hTTR和wtTTR-CA患者的全因死亡和心血管住院率（ⅠB），靜脈用patisiran（小RNA干擾分子）、經(jīng)皮注射的inotersen（反義寡核苷酸），考慮用于多神經(jīng)病變hTTR-CA。diflunisal超說(shuō)明書(shū)用藥結(jié)合質(zhì)子泵抑制劑（PPI），考慮用于治療wtTTR。保持正常循環(huán)血容量是治療淀粉樣變心衰的核心問(wèn)題，可使用袢利尿劑和MRA，但可能為發(fā)生直立性低血壓而不能耐受。由于低血壓，β受體阻滯劑、地高辛、ACEI、ARB、ARNI均可能不耐受，其在淀粉樣變治療中的地位尚不確定，CCB類(lèi)藥物可能引起嚴(yán)重的低血壓和乏力，或引發(fā)與淀粉樣蛋白相關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)避免使用。有房顫病史的CA患者應(yīng)接受抗凝治療，控制或預(yù)防房顫首選胺碘酮。家族性TTR-CA終末期可考慮肝和/或心臟移植。

7.7 鐵超載心肌病鐵超載的成因主要有兩種：一種是由于腸道對(duì)鐵的吸收增加，引起的原發(fā)性鐵超載（如遺傳性血色素?。?；另一種是因?yàn)檠翰⌒枰啻屋斞斐傻睦^發(fā)性鐵超載（如β地中海貧血）。鐵超載性心肌?。↖OCM），可表現(xiàn)為限制型或擴(kuò)張型，隨著病情進(jìn)展，限制型可演變?yōu)閿U(kuò)張型。通過(guò)使用鐵螯合劑，包括去鐵胺、去鐵銅、地拉羅司可成功預(yù)防IOCM。明確診斷后，經(jīng)強(qiáng)化或聯(lián)合鐵螯合劑治療，IOCM可完全逆轉(zhuǎn)。

7.8 成人先天性心臟?。ˋCHD）心衰是ACHD患者中常見(jiàn)的問(wèn)題，是這一人群中的重要死亡原因。ACHD心功能不全的病理生理機(jī)制不同于非先天性心臟病患者，尤其是某些先天異常（動(dòng)力型右室、單心室、外科手術(shù)相關(guān)損傷等）。指南認(rèn)為，將現(xiàn)在的心衰指南直接用于ACHD可能不合適，對(duì)ACHD的處理策略多基于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)或?qū)＜业牧?chǎng)聲明。

目前指南仍然推薦以多學(xué)科協(xié)作的模式，進(jìn)行長(zhǎng)程管理心衰。除臨床醫(yī)生和護(hù)士的診治、隨訪、監(jiān)測(cè)外，還需要加強(qiáng)患者的健康教育，提高自我管理能力，以達(dá)到全面改善癥狀，減少心衰再住院率，降低心衰死亡率的目的。指南同時(shí)指出，雖然心衰的診療領(lǐng)域取得了飛躍式發(fā)展，但仍存在一些尚待解決的問(wèn)題，如HFpEF的診斷及治療，因此還需更多有價(jià)值的基礎(chǔ)、臨床研究成果來(lái)完善心衰指南的內(nèi)容。