霍飛翔 張洪蕊 楊 帥 孫亞魯 李 響

(濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，濟(jì)寧 272029)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以不完全可逆和進(jìn)行性氣流限制為特征的疾病[1]。肺康復(fù)在COPD患者的治療中至關(guān)重要，因為它可以提高運(yùn)動能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量，并減少醫(yī)療保健支出[2]。呼吸鍛煉(BE)是全球COPD患者肺康復(fù)計劃的重要組成部分[3]。我國一項流行病學(xué)調(diào)查顯示40歲以上成年人COPD 的患病率為13.7%，其患病率與社會負(fù)擔(dān)將在未來幾十年內(nèi)繼續(xù)增加[4]。COPD患者因呼吸肌不同程度地萎縮，可使胸壁彈性降低，肺容積減小，自身保護(hù)性咳嗽和咳痰功能下降，咳嗽能力的強(qiáng)弱直接影響氣道的廓清能力，導(dǎo)致不能及時排出支氣管和肺內(nèi)的分泌物，加重氣道阻塞，增加肺部感染概率，進(jìn)一步降低肺功能，呼吸衰竭發(fā)生概率明顯增大。本文探究漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸功能及運(yùn)動耐力的臨床療效，為慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復(fù)治療提供新的思路,優(yōu)化呼吸功能訓(xùn)練方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科2019年12月至2020年12月COPD患者50例，納入標(biāo)準(zhǔn)：1)被診斷為慢性阻塞性肺疾病且嚴(yán)重程度分級為Ⅱ級、Ⅲ級(Ⅱ級：50%≤FEV1%<80%預(yù)計值，Ⅲ級：30%≤FEV1%<50%預(yù)計值)的患者；2)肺部感染得到有效控制，處于COPD緩解期；3)生命體征平穩(wěn)，可配合治療及量表評估者；4)無呼吸道傳染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)病情不穩(wěn)定，處于疾病發(fā)作期；2)認(rèn)知障礙，不能配合治療；3)合并有嚴(yán)重的心腦血管疾病、肝腎功能不全等；4)嚴(yán)重的臟器損傷。將患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組25例，2組患者的一般資料組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。本臨床試驗已通過濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會論證，并且所有受試患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組間一般資料比較

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)的呼吸訓(xùn)練，1次/d，每周5次，30min/次，持續(xù)6周；具體方法如下:1)腹式呼吸訓(xùn)練；2)縮唇呼氣訓(xùn)練；3)有效咳嗽訓(xùn)練；4)有效叩背排痰訓(xùn)練;5)主動呼吸循環(huán)技術(shù)，主要包括呼吸控制、胸廓擴(kuò)張、用力呼氣技術(shù)3部分，根據(jù)患者自身情況隨機(jī)組合，可多次靈活運(yùn)用；6)有氧運(yùn)動訓(xùn)練。試驗組在常規(guī)30min呼吸訓(xùn)練的基礎(chǔ)上增加漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練。方法如下：使用廣州廈門賽克醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的X1型號便攜式肺功能訓(xùn)練儀[5]進(jìn)行漸進(jìn)抗阻呼吸肌肌力強(qiáng)訓(xùn)練，本設(shè)備配有一個壓力閥頭,可通過調(diào)整機(jī)器阻力值的大小來決定壓力閥頭阻力的大小，進(jìn)行吸氣肌肌力訓(xùn)練時，囑患者調(diào)整呼吸，正常呼氣后，牙齒用力咬緊過濾器，將嘴唇閉攏，盡最大能力并緩慢吸氣，直至吸氣結(jié)束，然后緩慢勻速地呼出氣體，直至完全，每次吸氣結(jié)束后間歇3s，避免過度通氣造成缺氧；同理進(jìn)行呼氣肌肌力訓(xùn)練。同一阻力需進(jìn)行反復(fù)負(fù)荷訓(xùn)練，直到訓(xùn)練成績達(dá)到80分即可提高阻力進(jìn)階練習(xí)，阻力增加以3cmH2O為標(biāo)準(zhǔn)，循序漸進(jìn)增強(qiáng)呼吸肌的肌力和耐力，防止因阻力調(diào)整不當(dāng)而產(chǎn)生呼吸肌過度疲勞與疼痛。訓(xùn)練頻率為每組30次，吸氣肌訓(xùn)練5min，呼氣肌訓(xùn)練5min，總共訓(xùn)練時間10min/次，每周5次，持續(xù)6周。

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn)

分別于治療前、治療3周后，治療6周后評定患者肺功能,主要指標(biāo)用力肺活量(FVC)、1秒鐘用力呼氣量(FEV1)、一秒率(FEV1/FVC)、呼氣流速峰值(PEF)、最大吸氣壓(MIP)、最大呼氣壓(MEP)采用膈肌超聲評估患者膈肌運(yùn)動，每天對患者進(jìn)行一次6分鐘步行試驗，6周結(jié)束后取每位患者步行距離的平均值。各指標(biāo)治療前后的評定均由同一人完成。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后肺功能參數(shù)

FEV1、FVC的時間效應(yīng)和交互效應(yīng)均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。簡單效應(yīng)分析顯示：組別效應(yīng)：兩組間治療3周后、6周后FVC的差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而FEV1組別間無差異。時間效應(yīng)：治療后兩組的指標(biāo)均隨訓(xùn)練時間的延長而逐步明顯改善。見表2～4。

表2 兩組不同時間點(diǎn)FEV1、FVC、FEV1/FVC比較

2.2 治療前后兩組呼吸肌肌力、膈肌動度及6分鐘步行距離

MIP、膈肌動度的時間效應(yīng)和交互效應(yīng)均存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。簡單效應(yīng)分析顯示：組別效應(yīng)分析，兩組間治療3周后、6周后MEP、膈肌動度、6分鐘步行的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。時間效應(yīng)，治療后兩組的呼吸指標(biāo)均隨時訓(xùn)練時間的延長而逐步明顯改善。見表5～7。

表3 不同時間點(diǎn)組別效應(yīng)(P值)

表4 不同組別時間效應(yīng)(P值)

表5 兩組不同時間點(diǎn)MIP、MEP、膈肌動度、6分鐘步行比較

表6 不同時間點(diǎn)組別效應(yīng)(P值)

表7 不同組別時間效應(yīng)(P值)

3 討論

慢性阻塞性肺疾病患者由于肺功能和運(yùn)動耐受力受損，進(jìn)而引發(fā)呼吸困難等臨床癥狀，在當(dāng)前缺乏特異性治療手段的情況下，COPD 的治療以改善患者的呼吸癥狀和肺功能為核心[6]。有研究證實(shí)[7-9]，慢性阻塞性肺疾病患者接受6個月的系統(tǒng)性肺康復(fù)訓(xùn)練后，呼吸困難指數(shù)顯著降低，步行及運(yùn)動耐量提升，急性發(fā)病明顯減少，日常生活能力得到明顯提高。

本文結(jié)果顯示FEV1/FVC(%)的組別效應(yīng)、時間效應(yīng)和交互效應(yīng)均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。即使進(jìn)行了長達(dá)6周的傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練和漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練，試驗組和對照組FEV1/FVC(%)改善均不明顯，這與Wang等[10]對COPD進(jìn)行類似的呼吸肌訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)FEV1/FVC無顯著改善的結(jié)果類似，有學(xué)者提出因COPD的病理、生理改變被定義為不完全可逆的氣流受限，所以康復(fù)治療對病理性的氣道阻塞的改善并不明顯，但本文通過長時間的訓(xùn)練發(fā)現(xiàn)對FEV1、FVC、PEF等指標(biāo)改善仍有顯著效果，這些指標(biāo)均能很好地反映肺功能，對COPD患者的肺通氣功能障礙有著良好的相關(guān)性，所以我們?nèi)阅艿贸龊粑?xùn)練對COPD患者的肺功能改善有改善作用，并且聯(lián)合漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練效果更加顯著，原因可能是漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練能有效增加橫膈膜、胸廓活動度，增大通氣半徑，同時胸膜腔負(fù)壓被增大，使肺泡得以更加充分的擴(kuò)張，提高肺組織的順應(yīng)性，增加氣體交換和彌散功能，提高潮氣量及通氣量，從而增加肺功能。

膈肌是人體最主要的呼吸肌，承擔(dān)著60%～80%的通氣功能[11]。治療3周及6周后，兩組膈肌動度評分均較治療前提高，且試驗組較對照組提高更明顯，顯示漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練對膈肌的動度提高有明顯的改善作用。而且，Brown[12]通過研究提出進(jìn)行定期阻力的呼吸肌肌力訓(xùn)練可增大膈肌的運(yùn)動幅度及膈肌厚度，減弱通氣不適感，提高有效通氣量，并提高運(yùn)動耐力和生活質(zhì)量。本研究采用便攜式肺功檢測儀進(jìn)行漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練，可使訓(xùn)練過程中一直維持較佳的阻力，遵循循序漸進(jìn)的原則，更加有效地提高呼吸肌的肌力與耐力。同時結(jié)果顯示，訓(xùn)練6周后，兩組的MIP、MEP評分試驗組較對照組升高更明顯。更加表明呼吸肌肌力訓(xùn)練需要進(jìn)行長時間的訓(xùn)練后更明顯，短時間效果并不顯著。

6分鐘步行試驗常用于評估COPD患者的功能狀態(tài)及運(yùn)動能力，因為其簡單、安全有效、利于實(shí)施，已被證明是COPD患者生存的良好預(yù)測指標(biāo)[13]。本文充分證明漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練對患者6分鐘步行距離改善更加明顯，這與Dorthe等[14]研究結(jié)果一致?？赡茉驗闈u進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練增強(qiáng)了患者的呼吸肌力量，加強(qiáng)呼吸肌泵和肺容積，以增加靜脈回流、左心室舒張末期容積和左室每搏搏出量從而增加運(yùn)動肌肉對氧的輸送和吸收，提高肢體骨骼肌的灌注量，從而增加骨骼肌的攝氧能力，改善運(yùn)動耐力。同時，Tamplin等[15]研究證明，呼吸肌肌力訓(xùn)練通過延遲膈肌疲勞、抵消呼吸肌代謝反射和減輕呼吸不適感，將受試者們的循環(huán)計時試驗的成績提高4%，疲勞時間提高30% 。

漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練結(jié)合傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練均能改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能及運(yùn)動能力，同時漸進(jìn)抗阻呼吸肌訓(xùn)練結(jié)合呼吸訓(xùn)練對于改善慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能作用更加顯著,優(yōu)于單純傳統(tǒng)呼吸訓(xùn)練，值得臨床推廣。

利益沖突：所有作者均申明不存在利益沖突。