李香業(yè) 呂明芳 董轉(zhuǎn)平 杜華

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，蘭州 730000；2.甘肅省婦幼保健院，蘭州 730050)

1 臨床資料

患者，女，36歲，自由職業(yè)者。右小腿紅斑、膿皰、滲液伴瘙癢5個(gè)月，于2021年4月26日就診?；颊哂?個(gè)月前無明顯有誘因右小腿出現(xiàn)紅斑、膿皰、滲液，瘙癢明顯。先后就診于多家診所，曾診斷為濕疹,接觸性皮炎，給予外用醋酸氟輕松乳膏，3%硼酸洗劑，口服依巴斯汀片，百癬夏塔熱片(具體劑量不詳)，用藥期間皮損反復(fù)，療效欠佳，為求進(jìn)一步治療，遂來我科就診。

既往史 既往體健，否認(rèn)有外傷史，否認(rèn)有食物及藥物過敏史，無糖尿病、高血壓等慢性病史，無免疫抑制劑應(yīng)用史，家人無類似疾病。

?？茩z查 右小腿可見片狀紅斑，紅斑基礎(chǔ)上有散分布大小不等丘疹、膿皰、滲出、鱗屑明顯(見圖1a、1b)。真菌鏡檢發(fā)現(xiàn)大量菌絲(見圖2)。真菌培養(yǎng)2周見白色絨毛狀菌落形成(見圖3)，挑取少許菌落，鏡檢見棒狀大分生孢子及葡萄狀小分生孢子，符合須癬毛癬菌(見圖4、5)。

診斷 難辨認(rèn)癬(體癬)。

治療 真菌鏡檢陽(yáng)性后立即停用糖皮質(zhì)激素類外用及口服抗過敏藥，給予酮康唑軟膏，2次/日外用；伊曲康唑分散片，0.1 g，2次/日口服。治療2周患者皮損好轉(zhuǎn)(見圖1)，治療1個(gè)月后右小腿皮膚基本恢復(fù)正常，目前隨訪中。

2 討 論

體癬是臨床常見的皮膚疾病，一般通過皮損形態(tài)特征和真菌學(xué)檢查即可確診。臨床中，真菌繼發(fā)感染者亦不在少數(shù)[1]。5個(gè)月的時(shí)間內(nèi)，該患者在多家醫(yī)院均未獲得正確的診斷和治療，致使皮損逐漸加重。分析其原因發(fā)現(xiàn)，該患者皮損局部長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素或含激素的復(fù)合制劑。糖皮質(zhì)激素是誘發(fā)真菌感染、特別是機(jī)會(huì)性真菌感染重要的因素，可通過抑制免疫反應(yīng)的多個(gè)環(huán)節(jié)而影響真菌感染的發(fā)生與進(jìn)程 ，從而使皮損失去其原本的臨床表現(xiàn)[2]。

Ive和 Marks[3]在1968年觀察到部分被真菌感染的患者，其皮損形態(tài)與典型的體、股癬表現(xiàn)不一樣，初次診斷時(shí)難以由皮損形態(tài)聯(lián)想到真菌感染，故命名為“難辨認(rèn)癬”，指外用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致臨床表現(xiàn)缺少典型特征而難以辨認(rèn)的一種體癬。糖皮質(zhì)激素的誤用減輕了皮損的炎癥反應(yīng)，但真菌過度生長(zhǎng)，致皮疹失去典型表現(xiàn)[4]，唐芹芹等[5]在對(duì)49例難辨認(rèn)癬病例進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)難辨認(rèn)癬最常累及面部，其次四肢、軀干等，部分患者皮疹累及多個(gè)部位。Kim等[8]對(duì)283名難辨認(rèn)癬患者進(jìn)行了回顧性研究，確定軀干是難辨認(rèn)癬最常受累的部位。皮膚癬菌分為 3 個(gè)菌屬，即小孢子菌屬、毛癬菌屬及表皮癬菌屬。致病菌種的分布因地理位置不同而有差異，意大利以紅色毛癬菌、犬小孢子菌為主[6]，伊朗以疣狀毛癬菌為主[7]，韓國(guó)以紅色毛癬菌多見[8]，而我國(guó)以趾間毛癬菌及石膏樣小孢子菌為主[5]。

體癬等皮膚癬菌病的主要感染途徑直接接觸患者、患癬的動(dòng)物或自身感染等[9]。本例真菌培養(yǎng)可見須癬毛癬菌的典型結(jié)構(gòu)，診斷明確。該患者家中雖未養(yǎng)貓、犬，但不能排除貓犬為傳染源的可能性。Ran等[10]在2015年報(bào)道1例由紅色毛癬菌引起的截肢腿體癬病例，因?yàn)闅堉宕髁斯枘z襪保護(hù)設(shè)備，導(dǎo)致假肢內(nèi)局部環(huán)境密閉潮濕，利于感染紅色毛癬菌，可認(rèn)為是促發(fā)因素。據(jù)了解病史，本例患者長(zhǎng)期從事餐飲類工作，長(zhǎng)期活動(dòng)于陰暗潮濕的地下室，相對(duì)封閉的工作裝不利于汗液的排出，可認(rèn)為是促發(fā)因素，且經(jīng)常穿拖鞋上班，不排除從外界接觸到了真菌。

難辨認(rèn)癬與典型體癬相比“難”在診斷,因此在臨床診斷過程中對(duì)于不典型皮損患者應(yīng)仔細(xì)詢問病史、用藥史和動(dòng)物接觸史，及時(shí)做真菌檢查，必要時(shí)做組織病理檢查等相關(guān)檢查鑒別診斷，以避免誤診或漏診。對(duì)一些病程較長(zhǎng)、治療不滿意的皮膚損害，需排除真菌感染，避免誤診誤治。