田香蘭

(天津社會(huì)科學(xué)院 日本研究所，天津 300191)

“2025年問題”是指由日本團(tuán)塊世代進(jìn)入75歲高齡期引起的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)需求劇增及社會(huì)保障費(fèi)負(fù)擔(dān)過重的問題。以2025年為分界線，2025年以前是老齡化速度快，而2025年以后是老齡化程度高。在人口減少及老齡化加劇的背景下，原有的保健、醫(yī)療及福利政策無法適應(yīng)人口結(jié)構(gòu)及社會(huì)發(fā)展變化。為了解決“2025年問題”，日本政府以2025年為目標(biāo)，提出三大解決路徑，即社會(huì)保障制度從“1970年代模式”向“21世紀(jì)(2025年)日本模式”轉(zhuǎn)變；構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系，解決老年人照護(hù)問題；建立安心、安全的地域共生社會(huì)，實(shí)現(xiàn)地域社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展。如果說“1970年代模式”下的社會(huì)保障制度強(qiáng)調(diào)以老年人為主的消費(fèi)型、保護(hù)型社會(huì)保障制度，重點(diǎn)保障老年人的年金、醫(yī)療、護(hù)理，那么“21世紀(jì)(2025年)日本模式”下的社會(huì)保障制度則以全齡人口為對(duì)象，以年金、醫(yī)療、護(hù)理、雇傭及養(yǎng)育子女為保障中心，目標(biāo)是構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系及建設(shè)地域共生社會(huì)。地域共生社會(huì)建設(shè)由市町村地方自治體主導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)官民協(xié)同，整合地域資源，促進(jìn)自助與互助，有效利用公共服務(wù)，形成由全社會(huì)共同支撐的制度體系和共生社會(huì)模式。

一、日本“2025年問題”的提出背景

二戰(zhàn)結(jié)束后，日本經(jīng)歷了兩次嬰兒潮：第一次是1947—1949年間的出生高峰，這個(gè)時(shí)期出生的人口叫“團(tuán)塊世代”(1)“團(tuán)塊世代”是指日本嬰兒潮時(shí)期(1947-1949年)出生的人口。；第二次是1971—1974年間的出生高峰，即“第二代團(tuán)塊世代”(2)第二代“團(tuán)塊世代”是指第二次嬰兒潮時(shí)期(1971—1974年)出生的人口。。日本“2025年問題”的提出與第一次嬰兒潮有關(guān)。由于到2025年，日本“團(tuán)塊世代”進(jìn)入老年期，導(dǎo)致出現(xiàn)老年人口劇增、勞動(dòng)力短缺、醫(yī)療及護(hù)理需求劇增、社會(huì)保障費(fèi)負(fù)擔(dān)過重等一系列社會(huì)問題。

(一)日本人口老齡化速度及程度達(dá)到世界最高水平

日本早在1970年人口老齡化率就超過7%，進(jìn)入人口老齡化國(guó)家；1994年人口老齡化率達(dá)到14%，進(jìn)入老齡社會(huì)；2007年人口老齡化率超過21%，進(jìn)入超老齡社會(huì)(3)按照聯(lián)合國(guó)的統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)，老齡化率是指總?cè)丝谥?5歲及以上人口所占的比率，比率在7%～14%之間視為老齡化社會(huì)，比率在14%～21%之間則為老齡社會(huì)，超過21%視為超老齡社會(huì)。。據(jù)日本總務(wù)省《人口推計(jì)》數(shù)據(jù)，截至2021年12月，日本總?cè)丝跒?2 538萬人，老年人口為3 622萬人，老齡化率為28.8%[1]。到2065年，日本總?cè)丝趯p少到8 808萬人，其中老年人口為3 381萬人，人口老齡化率將達(dá)到38.4%[2]。由于人口再生產(chǎn)慣性，即使大幅度提高出生率，也很難改變?nèi)丝跍p少趨勢(shì)。2025年人口老齡化具有老年人口所占比重高、認(rèn)知癥患者增加、老年家庭增多、老年死亡人口增加等特點(diǎn)。一是老年人口所占比重高。2025年，日本總?cè)丝谥?5歲及以上老年人所占比重將達(dá)到30.3%，每3人中就有1位65歲及以上老人。同時(shí)，75歲及以上老年人所占比重將達(dá)到18.1%，到時(shí)每4人中就有1位75歲及以上老人[3]。二是認(rèn)知癥患者增加。厚生勞動(dòng)省統(tǒng)計(jì)，2025年，認(rèn)知癥患者將達(dá)到700萬人，每5位老人中就有1位是認(rèn)知癥患者[4],導(dǎo)致出現(xiàn)“老老照護(hù)”“認(rèn)認(rèn)照護(hù)”等深刻的社會(huì)問題。三是老年家庭增加。2025年老年家庭將達(dá)到1 840萬戶。老年家庭中獨(dú)居老人家庭和老年夫婦家庭所占比重將達(dá)到70%，其中，獨(dú)居老人家庭達(dá)到680萬戶，占老年家庭的37%[5]。

(二)少子老齡化加劇引發(fā)勞動(dòng)力短缺

勞動(dòng)力人口是預(yù)測(cè)一個(gè)國(guó)家經(jīng)濟(jì)發(fā)展的重要指標(biāo)。據(jù)日本總務(wù)省發(fā)表的數(shù)據(jù)，2022年日本勞動(dòng)力人口為6 915萬人(包括失業(yè)人口188萬人)。勞動(dòng)力人口是指15歲以上，具有勞動(dòng)意愿和勞動(dòng)能力的人(包括失業(yè)人口)。而生產(chǎn)年齡人口是指15-64歲，適合勞動(dòng)的人口，包括學(xué)生和家庭主婦。2025年老年人口急劇增加的同時(shí)，少子老齡化進(jìn)一步加劇，生產(chǎn)年齡人口進(jìn)一步減少。2005年日本總和生育率達(dá)到1.26，創(chuàng)歷史最低，此后逐漸提升，到2021年，總和生育率提升為1.34，2025年總和生育率目標(biāo)值為1.8。雖然總和生育率有所提高，但仍處于生育率的更替水平(2.1～2.2)以下，少子化趨勢(shì)依然嚴(yán)峻。日本總務(wù)省統(tǒng)計(jì)，截至2021年12月，少兒人口(15歲以下)為1 474萬人，占總?cè)丝诘?1.7%，連續(xù)41年減少；生產(chǎn)年齡人口為7 441萬人，占總?cè)丝诘?9.3%[6]。生產(chǎn)年齡人口從2000年的8 638萬人減少到2025年的7 170萬人，降幅高達(dá)17.0%。相反，2000年，老年人口為2 204萬人，到2025年將增加到3 677萬人，增幅達(dá)到66.8%[7]。勞動(dòng)力人口減少，將會(huì)降低經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)率，減少財(cái)政稅收，直接影響社會(huì)保障費(fèi)收入，使其減少。日本社會(huì)保障制度是現(xiàn)收現(xiàn)付制，即年輕人負(fù)擔(dān)老年人的社會(huì)保障費(fèi)。到2025年，勞動(dòng)力人口缺口將達(dá)到600萬人，使得日本勞動(dòng)力市場(chǎng)供給不平衡越來越嚴(yán)重，成為阻礙日本經(jīng)濟(jì)發(fā)展的因素之一。

(三)老年人口劇增影響醫(yī)療及護(hù)理需求劇增

“2025年問題”給醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)域帶來巨大影響。老年人的急劇增加，使得社會(huì)對(duì)醫(yī)療、護(hù)理的需求也急劇增加，同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)給付負(fù)擔(dān)劇增。厚生勞動(dòng)省預(yù)測(cè)，2025年醫(yī)療保險(xiǎn)給付將達(dá)到54兆日元。由于低收入者大都加入國(guó)民健康保險(xiǎn)，國(guó)家需要向國(guó)民健康保險(xiǎn)投入巨額財(cái)政補(bǔ)貼。為了解決老年醫(yī)療費(fèi)過高問題，需要改革后期老年人醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療給付的重點(diǎn)化和效率化。護(hù)理也存在同樣的問題。老年人增加，尤其高齡老年人及認(rèn)知癥老人增加，護(hù)理服務(wù)需求隨之增加。2000年，日本護(hù)理費(fèi)支出總額為3.6兆日元，到2025年將增加到21兆日元。國(guó)民每個(gè)月繳納的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)也將從2000年的3 000日元增加到2025年的8 200日元，日益增加的居家護(hù)理費(fèi)也加重了老年人的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，護(hù)理人員嚴(yán)重不足問題依然突出，到2025年，護(hù)理人員缺口將達(dá)到245萬人。這說明即使獲得護(hù)理認(rèn)定等級(jí)，也無法進(jìn)入護(hù)理機(jī)構(gòu)接受護(hù)理，大部分老年人只能接受居家護(hù)理。這又需要加強(qiáng)居家醫(yī)療與護(hù)理聯(lián)系，需要通過醫(yī)生、上門護(hù)士、藥劑師、經(jīng)理人、護(hù)理員的協(xié)同，來解決醫(yī)療及護(hù)理人力不足問題，同時(shí)也能降低醫(yī)療費(fèi)和護(hù)理費(fèi)。

(四)少子老齡化加重社會(huì)保障費(fèi)負(fù)擔(dān)

從社會(huì)保障給付來看，2021年日本社會(huì)保障給付為129.6兆日元，占GDP的23.2%。其中，年金為58.5兆日元，占社會(huì)保障給付的45.1%；醫(yī)療給付為40.7兆日元，占社會(huì)保障給付的31.4%；福利及其他給付為30.5兆日元，占社會(huì)保障給付的23.5%。從社會(huì)保障負(fù)擔(dān)來看，社會(huì)保險(xiǎn)和稅收負(fù)擔(dān)了大部分社會(huì)保障給付費(fèi)。2021年，社會(huì)保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)社會(huì)保障費(fèi)的72.4兆日元，占總額的58.6%；公費(fèi)(國(guó)家和地方稅收)負(fù)擔(dān)51.3兆日元，占總額的41.4%[8]。到2025年，年金、醫(yī)療、護(hù)理等社會(huì)保障費(fèi)急劇增加，社會(huì)保障給付將達(dá)到150兆日元(占GDP的25%)。隨著勞動(dòng)人口的減少，繳納社會(huì)保險(xiǎn)的人數(shù)減少，支撐社會(huì)保障制度的現(xiàn)役勞動(dòng)人口負(fù)擔(dān)加重。到2025年，將由1位現(xiàn)役勞動(dòng)人口撫養(yǎng)1位65歲以上老年人。尤其，社會(huì)保障費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)速度，國(guó)民負(fù)擔(dān)逐年增加。1970年，國(guó)民負(fù)擔(dān)率為24.3%，1980年增加到30.5%，1990年增加到38.4%，2000年有所降低，為36.0%，但2010年，又增加到37.2%，到2020年達(dá)到47.9%[9]。社會(huì)保障制度改革就是要改變代際不公平問題，將保險(xiǎn)給付從“按年齡”改為“按負(fù)擔(dān)能力”，將資產(chǎn)也納入負(fù)擔(dān)范圍，減輕年輕人的負(fù)擔(dān)。同樣，年金給付也將給財(cái)政帶來巨大的壓力。年金、醫(yī)療、護(hù)理等社會(huì)保障費(fèi)已占國(guó)家預(yù)算支出的1/3。為了確保社會(huì)保障費(fèi)資金來源，2019年10月，日本將消費(fèi)稅稅率提高到10%。老年人口劇增，需要領(lǐng)取年金的老年人增加，而支撐繳納年金保險(xiǎn)的勞動(dòng)力人口卻急劇減少。到2025年，日本政府將不得不降低年金給付額，并將領(lǐng)取年金的老年人的年齡提高到70歲。

二、“1970 年代模式”向“21 世紀(jì)(2025 年)日本模式”轉(zhuǎn)型

隨著日本社會(huì)少子老齡化加劇、就業(yè)形式多樣化、專業(yè)主婦減少、獨(dú)居老年家庭增加，“1970年模式”的社會(huì)保障制度已經(jīng)無法像過去一樣保障國(guó)民生活。為了解決“2025年問題”，日本政府對(duì)社會(huì)保障制度進(jìn)行了改革，將“1970 年模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?1 世紀(jì)(2025 年)日本模式”[7]。21世紀(jì)日本模式強(qiáng)調(diào)全齡型社會(huì)保障，實(shí)現(xiàn)負(fù)擔(dān)與給付的平衡。

(一)“1970 年代模式”的內(nèi)容

“1970 年代模式”是在1961年國(guó)民皆保險(xiǎn)及國(guó)民皆年金制度基礎(chǔ)上，于1973年(被稱為福利元年)構(gòu)建的保障模式?！?970年代模式”建立在經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展時(shí)期，與經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)密不可分。這一時(shí)期，日本政府將大量財(cái)政收入投入到老年社會(huì)福利，擴(kuò)大了老年社會(huì)服務(wù)。所謂“1970 年代模式”是指以男主外女主內(nèi)的家庭結(jié)構(gòu)(4)男主外女主內(nèi)的家庭結(jié)構(gòu)由丈夫(正式雇傭、終身雇傭的男性勞動(dòng)者)、妻子(專職主婦)和孩子構(gòu)成。為前提，以現(xiàn)收現(xiàn)付制社會(huì)保障為基礎(chǔ)的生活保障模式。“1970年代模式”的內(nèi)容：一是男性為正規(guī)雇傭及終身雇傭，女性為專業(yè)主婦。日本政府通過一系列社會(huì)保障制度改革及稅收制度改革，將社會(huì)福利傾向于“男主外、女主內(nèi)”的家庭，使得日本福利國(guó)家建設(shè)更具有“家庭主義”色彩。二是社會(huì)保障以年金、醫(yī)療、護(hù)理為中心。隨著人口老齡化的加劇，日本政府實(shí)施了應(yīng)對(duì)老齡社會(huì)的對(duì)策，社會(huì)保障給付以年金、醫(yī)療、護(hù)理為中心?！逗裆鷦趧?dòng)白書》(2000年)指出，過去30年間，社會(huì)保障給付的2/3用于年金、老年醫(yī)療及護(hù)理。三是社會(huì)保障給付以老年人為主，社會(huì)保障負(fù)擔(dān)以現(xiàn)役勞動(dòng)者為主。《厚生勞動(dòng)白書》(2005年)進(jìn)一步指出，日本社會(huì)保障給付中，老年人有關(guān)的社會(huì)保障給付占了70%，而兒童及家庭有關(guān)的社會(huì)保障給付只占3.8%?，F(xiàn)役勞動(dòng)人口的就業(yè)環(huán)境發(fā)生變化，非正規(guī)雇傭現(xiàn)象增加，導(dǎo)致收入減少。在“1970年代模式”下，家庭、地域及企業(yè)的支撐能力比較充分，社會(huì)公共服務(wù)按對(duì)象(老年人、殘疾人及兒童)分別提供。但是隨著少子老齡化的加劇，地域、家庭及企業(yè)的支撐能力弱化，尤其偏遠(yuǎn)農(nóng)村、漁村地區(qū)，按對(duì)象提供公共服務(wù)遇到很多難題。根據(jù)這種社會(huì)結(jié)構(gòu)及人們生活方式的變化，需要打破原先按制度、按領(lǐng)域分割的各種服務(wù)，以及按對(duì)象分為支持者和被支持者的關(guān)系，建立由地域居民和各種服務(wù)供給主體共同創(chuàng)造的地域共生社會(huì)。

(二)“21世紀(jì)(2025年)日本模式”的內(nèi)容

日本政府為了推動(dòng)社會(huì)保障制度改革，2012年11月，成立了社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議[7]。2013 年 8 月,社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議發(fā)表了《社會(huì)保障制度改革國(guó)民會(huì)議報(bào)告書》，明確提出，為了適應(yīng)人口老齡化加劇、家庭變化、非正規(guī)勞動(dòng)者增加等社會(huì)環(huán)境變化，將日本社會(huì)保障制度從“1970年代模式”轉(zhuǎn)變?yōu)椤?1世紀(jì)(2025年)日本模式”[10]104。具體內(nèi)容如下：一是以全齡人口為給付對(duì)象，從“依據(jù)年齡負(fù)擔(dān)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙罁?jù)能力負(fù)擔(dān)”的社會(huì)保障模式。這一政策理念在制度化過程中形成新的社會(huì)保障模式，即不僅給老年人提供給付和服務(wù)，更重要的是向各年齡層都提供相應(yīng)的給付和服務(wù)。二是該模式建設(shè)雇傭機(jī)會(huì)平等的社會(huì)，構(gòu)建所有人(女性、年輕人、老年人、殘疾人等)都能工作的社會(huì)。為此，日本政府采取措施解決低收入者和非正規(guī)雇傭問題，即解決雇傭穩(wěn)定、改善待遇、擴(kuò)大年金受保人規(guī)模；加強(qiáng)收入再分配，統(tǒng)籌考慮經(jīng)濟(jì)、雇傭、教育、地域及稅收等方面的政策；摒棄被照顧和照顧的觀念，只要有工作意愿，都能找到工作；不僅強(qiáng)調(diào)機(jī)會(huì)平等，還強(qiáng)調(diào)國(guó)民的自主性，鼓勵(lì)國(guó)民退休后繼續(xù)工作、參加地域社會(huì)活動(dòng)。因此，社會(huì)保障并非牽制經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，而是創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的基礎(chǔ)，是對(duì)未來經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的投資[10]105。三是實(shí)行國(guó)家和地方共同支撐的社會(huì)保障制度改革。少子化問題涉及社會(huì)保障制度的可持續(xù)性，支持育兒就是對(duì)未來的投資。鑒于育兒、醫(yī)療、護(hù)理等社會(huì)保障通過地方公共團(tuán)體提供給國(guó)民的現(xiàn)狀，社會(huì)保障制度改革的重點(diǎn)是由地方和國(guó)家共同承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。四是從地域重建角度考慮醫(yī)療、護(hù)理、福利及養(yǎng)育子女問題。為了使老年人在自己住慣了的地域生活到最后一刻，加強(qiáng)醫(yī)療功能的分化與聯(lián)系，構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系，加強(qiáng)地域重建中的軟硬件建設(shè)，促進(jìn)智能城市化，實(shí)現(xiàn)21世紀(jì)型地域社會(huì)。

三、構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系，解決老年人的照護(hù)問題

構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系的目的在于從原來以醫(yī)療、護(hù)理機(jī)構(gòu)為中心的醫(yī)療護(hù)理體系轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰T了的地域?yàn)榛A(chǔ)，全方位提供保健、醫(yī)療及福利的地域綜合照護(hù)體系。地域綜合照護(hù)體系強(qiáng)調(diào)的是綜合支援、地域協(xié)同、網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建。

(一)構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系的背景

“社區(qū)綜合照護(hù)體系”是由廣島縣舊御調(diào)町的國(guó)民健康保險(xiǎn)醫(yī)院的山口升醫(yī)生在該醫(yī)院進(jìn)行的創(chuàng)建醫(yī)療、護(hù)理及福利綜合護(hù)理體系實(shí)踐基礎(chǔ)上第一次提出來的(5)2014年日本綜合研究所出版的《從事例考察的我國(guó)社區(qū)綜合護(hù)理“社區(qū)綜合照護(hù)體系”事例集》前言中提到,山口醫(yī)生看到有些患者因患腦溢血被急救車送進(jìn)醫(yī)院，經(jīng)過緊急手術(shù)及康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)后出院，但經(jīng)過1-2年后，這些患者還是癱瘓被送進(jìn)醫(yī)院。為了解決上述問題，山口醫(yī)生提出“居家醫(yī)療、上門護(hù)理、保健師上門服務(wù)、康復(fù)訓(xùn)練及社區(qū)活動(dòng)”方案，并在醫(yī)院建立健康管理中心。同時(shí)，將市町村的福利及保健行政業(yè)務(wù)納入進(jìn)來，還把社會(huì)福利協(xié)議會(huì)遷移進(jìn)來。。自20世紀(jì)80年代日本各地開始推廣以地方醫(yī)院為中心的綜合照護(hù)服務(wù)。2003年，厚生勞動(dòng)省組織的老年護(hù)理研究會(huì)發(fā)表了《為確立面向2015年老年護(hù)理》報(bào)告書，這是官方首次提及“地域綜合照護(hù)”這一用語。2005年《護(hù)理保險(xiǎn)法》修正案再次提出了“地域綜合照護(hù)”概念，但并未做出明確的定義。2005年修正案提出成立地域綜合支援中心，提供地域緊密型服務(wù)(小規(guī)模多功能型居家護(hù)理)。2011年，根據(jù)《護(hù)理保險(xiǎn)法》修改案，國(guó)家和地方公共團(tuán)體為了使老年人盡可能地在自己住慣了的地域自立生活，將保健、福利、醫(yī)療及居住等相關(guān)的政策進(jìn)行整合，開始向老年人提供綜合服務(wù)。2012年，日本政府修改《護(hù)理保險(xiǎn)法》，鼓勵(lì)各地方自治體努力構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系。2014年，日本政府在《醫(yī)療法》和《護(hù)理保險(xiǎn)法》的基礎(chǔ)上，重新制定了以建立地域綜合照護(hù)體系為核心內(nèi)容的《醫(yī)療護(hù)理綜合確保法》。2015年1月，厚生勞動(dòng)省制定“認(rèn)知癥政策推進(jìn)綜合戰(zhàn)略”(新橙色計(jì)劃)，要求各都道府縣和市町村根據(jù)老齡化程度的差異性，因地制宜地構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系。

(二)地域綜合照護(hù)體系的內(nèi)涵

2013年12月，厚生勞動(dòng)省在《社會(huì)保障改革一攬子法》中對(duì)地域綜合照護(hù)體系的概念做出明確闡釋，即“根據(jù)各地實(shí)情，為了使老年人盡可能在自己住慣了的地域靠自己的能力度過自立生活，構(gòu)建綜合提供醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理預(yù)防、居住及日常生活支援的體系”。2014年6月頒布的《醫(yī)療護(hù)理綜合確保促進(jìn)法》繼續(xù)使用了地域綜合照護(hù)體系的概念，但并未做進(jìn)一步闡釋。同年，厚生勞動(dòng)省老人保健局在《地域綜合照護(hù)研究會(huì)報(bào)告書》中指出，社區(qū)綜合照護(hù)體系的五大要素分別為居住、醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理預(yù)防、生活支援。這五大要素相互聯(lián)系，綜合提供照護(hù)服務(wù)。社區(qū)綜合照護(hù)體系以30分鐘內(nèi)到達(dá)的日常生活圈為社區(qū)范圍。

社區(qū)綜合照護(hù)體系的五大要素的具體內(nèi)容如下：(1)居住：構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系的基礎(chǔ)是住宅，包括自宅(租賃房)、集體生活住宅(附帶服務(wù)的老年住宅、集體生活之家)。(2)醫(yī)療：一旦患病，可以住院(急性期醫(yī)院、亞急性期和恢復(fù)期康復(fù)醫(yī)院)治療，也可以利用日常醫(yī)療(社區(qū)醫(yī)院、診所、牙科醫(yī)院、藥店)設(shè)施。同時(shí)，還可以利用居家醫(yī)療、上門診療、上門康復(fù)等服務(wù)。(3)護(hù)理：一旦需要護(hù)理，可以利用設(shè)施型服務(wù)(護(hù)理老人福利設(shè)施、護(hù)理老人保健設(shè)施、認(rèn)知癥共同生活護(hù)理、特定設(shè)施入住者生活護(hù)理)、居家型服務(wù)(上門護(hù)理、上門照料、日間護(hù)理、短期入所生活照料、小規(guī)模多功能型居家護(hù)理、24小時(shí)應(yīng)對(duì)型上門服務(wù)、復(fù)合型服務(wù))。(4)護(hù)理預(yù)防：通過預(yù)防護(hù)理，防止老年人陷入需要護(hù)理狀態(tài)及重癥化狀態(tài)，從而維持和提高生活功能。(5)生活支援：由專門人員提供正式支援以及通過家人及鄰居提供非正式支援。

(三)構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系的舉措

構(gòu)建地域照護(hù)體系的關(guān)鍵在于建立有效的醫(yī)療、護(hù)理、預(yù)防、生活支援服務(wù)體制并提供居住空間保障。其主要措施有：第一，推進(jìn)居家醫(yī)療及護(hù)理的聯(lián)系。老年人除了需要護(hù)理服務(wù)外，還需要出院后的康復(fù)服務(wù)。市町村開展地域支援事業(yè)，主要包括：了解地域居家醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)需求；建立居家醫(yī)療及照護(hù)供給體系；建立醫(yī)生及護(hù)理人員共享的信息體系；提供居家醫(yī)療及護(hù)理相關(guān)咨詢；提供醫(yī)療及護(hù)理人員培訓(xùn)；面向地域居民宣傳普及醫(yī)療護(hù)理知識(shí)；各市町村之間圍繞居家醫(yī)療及護(hù)理開展合作與交流。第二，推進(jìn)認(rèn)知癥政策。75歲以上老年人患有認(rèn)知癥問題及就醫(yī)情況較多，對(duì)醫(yī)療及護(hù)理需求增加。新橙色計(jì)劃以2025年為目標(biāo)，為了使認(rèn)知癥患者盡可能在自己住慣了的地域繼續(xù)生活，制定了7項(xiàng)計(jì)劃：(1)促進(jìn)認(rèn)知癥知識(shí)的普及和啟發(fā)，促進(jìn)人們對(duì)認(rèn)知癥的理解；(2)根據(jù)認(rèn)知癥程度，提供相應(yīng)的醫(yī)療和護(hù)理；(3)加強(qiáng)早老性認(rèn)知癥對(duì)策；(4)支持認(rèn)知癥患者的家屬及照護(hù)人員；(5)建設(shè)包括認(rèn)知癥患者在內(nèi)的老年友好型地域；(6)研發(fā)認(rèn)知癥的預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)治療方法及護(hù)理模式，推進(jìn)相關(guān)研發(fā)成果轉(zhuǎn)化；(7)重視認(rèn)知癥患者及其家屬的立場(chǎng)。第三，推進(jìn)多種職業(yè)協(xié)同的地域綜合支援策略。為了在地域提供綜合支援，需要開發(fā)地域資源，舉辦地域護(hù)理會(huì)議，研究地域存在的照護(hù)問題。地域護(hù)理會(huì)議由地域綜合支援中心和市町村主辦，由市町村負(fù)責(zé)召集相關(guān)業(yè)務(wù)人員、NPO(非營(yíng)利組織)、志愿者、自治會(huì)長(zhǎng)等多種職業(yè)的人員參加，共同探討案例，建立網(wǎng)絡(luò)，提供支援。自2015年4月，各地開始普及地域護(hù)理會(huì)議制度。第四，完善和加強(qiáng)生活支援服務(wù)。志愿者、民間企業(yè)、協(xié)同組合等多種主體提供配餐等生活支援服務(wù)。鼓勵(lì)老年人參與社會(huì)，體現(xiàn)老年人的人生價(jià)值。市町村作為主體，建立居民交流的場(chǎng)所，形成日常生活支撐體系。第五，夯實(shí)護(hù)理預(yù)防及日常生活支援綜合事業(yè)。將上門照料和日間照護(hù)事業(yè)改變?yōu)樾碌牡赜蚓C合支援事業(yè)，由多種主體提供多種服務(wù)。

(四)地域綜合照護(hù)體系概念的特點(diǎn)

地域綜合照護(hù)體系概念的特點(diǎn)可以概括為如下三點(diǎn)：一是社區(qū)綜合照護(hù)體系概念并非一成不變，而是不斷進(jìn)化的。從2003年第一次出現(xiàn)“地域綜合照護(hù)”用語到2013年正式提出“地域綜合照護(hù)體系”概念，該用語的內(nèi)涵和外延發(fā)生了很大變化。2003年提出“綜合照護(hù)”用語時(shí)，綜合照護(hù)被認(rèn)為是“護(hù)理服務(wù)”的新概念。后來，“地域綜合研究會(huì)”通過報(bào)告書(2008年、2009年、2012年、2013年)對(duì)社區(qū)綜合照護(hù)體系概念進(jìn)行了更加具體的闡釋，將醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理預(yù)防、居住及日常生活支援當(dāng)做構(gòu)成地域綜合照護(hù)體系的要素。二是社區(qū)綜合照護(hù)體系概念的實(shí)質(zhì)是“網(wǎng)絡(luò)”[11]。2017年，厚生勞動(dòng)省的《平成28年版厚生勞動(dòng)白書》強(qiáng)調(diào)構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系就是構(gòu)建地域綜合護(hù)理網(wǎng)絡(luò)，即構(gòu)建包括醫(yī)療、護(hù)理、護(hù)理預(yù)防、居住及日常生活支援在內(nèi)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[12]。社區(qū)綜合照護(hù)體系就是通過綜合支援、社區(qū)聯(lián)系、網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建，為老年人在住慣了的社區(qū)提供幫助。三是構(gòu)建綜合照護(hù)體系屬于各自治體的自發(fā)行為。政府提出地域綜合照護(hù)體系，并非強(qiáng)制要求地方必須執(zhí)行，而是希望市町村根據(jù)各地的自主性、主體性及特點(diǎn)構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系。

四、建設(shè)地域共生社會(huì)，實(shí)現(xiàn)地域社會(huì)的可持續(xù)發(fā)展

隨著少子老齡化的加劇，地域綜合照護(hù)體系的內(nèi)涵和外延發(fā)生了較大變化。地域綜合照護(hù)體系涵蓋的范圍逐漸擴(kuò)大，除了老年人以外，殘疾人、育兒家庭也被納入地域綜合支援體系，構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系的目標(biāo)逐漸演變?yōu)榻ㄔO(shè)地域共生社會(huì)。

(一)地域綜合照護(hù)體系與地域共生社會(huì)的關(guān)系

地域共生社會(huì)是日本要實(shí)現(xiàn)的社會(huì)目標(biāo)，而地域綜合照護(hù)體系是指為了實(shí)現(xiàn)地域共生社會(huì)，需要建立的體系和框架。地域綜合照護(hù)體系主要針對(duì)老年人護(hù)理，但通過與其他領(lǐng)域的協(xié)同，擴(kuò)展地域綜合照護(hù)體系的范圍，最終實(shí)現(xiàn)地域共生社會(huì)。建設(shè)地域共生社會(huì)，旨在改革縱向分割的制度和領(lǐng)域，改變支持者和被支持者的角色，促使地域居民和服務(wù)供給主體將地域的事看成是“自己的事”，積極參與其中，居民每個(gè)人都將自己的生活、人生價(jià)值與地域緊密聯(lián)系起來。地域綜合照護(hù)體系針對(duì)的是老年人護(hù)理，而地域共生社會(huì)是將地域綜合照護(hù)體系的理念擴(kuò)大到包括對(duì)殘疾人和兒童的支持。

(二)建設(shè)地域共生社會(huì)的背景

在日本人文與社會(huì)科學(xué)工作者的努力下，將“共生”理論引入到人與人的關(guān)系當(dāng)中，促成日本國(guó)家的福利改革理念確定為實(shí)現(xiàn)“地域共生社會(huì)”[13]。2016年9月，厚生勞動(dòng)省提出“符合新時(shí)代的福利供給構(gòu)想”，2017年5月，日本政府頒布《地域綜合護(hù)理強(qiáng)化法》，為進(jìn)一步完善地域綜合照護(hù)體系、構(gòu)建地域共生社會(huì)奠定了法律基礎(chǔ)。2017年6月，日本內(nèi)閣制定“日本一億總活躍計(jì)劃”，要求建設(shè)所有人都能在地域幸福生活的地域共生社會(huì)。同年7月，厚生勞動(dòng)省設(shè)立“我的事·整體的事”地域共生社會(huì)實(shí)現(xiàn)本部?！拔业氖隆敝傅氖堑赜蚓用褡鳛榈赜虻闹黧w，把地域的事當(dāng)成自己的事，共同建設(shè)地域；“整體的事”指的是打破原先條塊分割的公共服務(wù)模式，把地域作為一個(gè)整體進(jìn)行統(tǒng)籌安排，提供綜合服務(wù)。也就是說，打破原先地域社會(huì)分為支持者和被支持者的狀況，建立各個(gè)年齡層都能相互支持的共生社會(huì)。

(三)建設(shè)地域共生社會(huì)的內(nèi)容

日本政府根據(jù)“日本一億總活躍計(jì)劃”“為建設(shè)地域共生社會(huì)擬改革的項(xiàng)目”以及“我的事整體的事”等具體措施，建設(shè)地域共生社會(huì)。建設(shè)地域共生社會(huì)的內(nèi)容包括：一是加強(qiáng)地域解決問題的能力，建立地域居民相互支持和公共支持相互聯(lián)動(dòng)的機(jī)制。在地域，大家彼此成為支持者和被支持者，相互扶持，防止被社會(huì)孤立，共同創(chuàng)造地域共生社會(huì)。二是建立“全世代全對(duì)象型地域綜合支援體系”，整合各種政策，實(shí)現(xiàn)福利供給一體化。過去公共服務(wù)主要采取分領(lǐng)域提供的方式，比如，面向老年人，主要由地域綜合支援中心提供服務(wù)；面向殘疾人，由殘疾人咨詢支援事業(yè)部門負(fù)責(zé)；面向育兒家庭，由地域育兒支援據(jù)點(diǎn)事業(yè)部門負(fù)責(zé)。建設(shè)地域共生社會(huì)，要求市町村作為主體，選定地域咨詢支援機(jī)構(gòu)，配備咨詢支援綜合推進(jìn)員，加強(qiáng)以地域?yàn)榛A(chǔ)的綜合性支援，向老年人、殘疾人、兒童提供無縫對(duì)接式支援。三是加強(qiáng)地域資源整合，統(tǒng)籌考慮地域整體事宜。地域是社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的基礎(chǔ)。在地域打破社會(huì)保障和產(chǎn)業(yè)界限，根據(jù)人們的多樣化需求，有效利用資源，整治荒廢耕地，保護(hù)森林和環(huán)境，利用空置房屋為老年人、殘疾人及生活貧困者參與社會(huì)就業(yè)活動(dòng)提供機(jī)會(huì)。以地域居民為主體，以地域綜合支援中心、社會(huì)福利協(xié)議會(huì)、NPO為中心的平臺(tái)，解決地域存在的各種問題。充分利用民間資金，提供多種就業(yè)及參與社會(huì)的場(chǎng)所。擺脫社會(huì)保障的框架，通過盤活地域資源(廢棄的耕地等)，利用地域再生法中規(guī)定的地方創(chuàng)生推進(jìn)交付金，通過地域間協(xié)同、官民協(xié)同、政策之間協(xié)同，實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的良性循環(huán)。四是加強(qiáng)專業(yè)人才的培養(yǎng)和利用。為確保建設(shè)地域共生社會(huì)所需要的專業(yè)人才，對(duì)專業(yè)課程進(jìn)行調(diào)整，培養(yǎng)復(fù)合型專業(yè)人才，擴(kuò)大專業(yè)人才隊(duì)伍，并且鼓勵(lì)擁有保健、醫(yī)療、福利相關(guān)資格的人員考取其他資格證書。對(duì)專業(yè)資格考試設(shè)置共同的基礎(chǔ)課程，讓更多的人擁有雙重專業(yè)資格，比如，持有福利資格證的人想考取保育士資格證，可以免考部分課程，方便獲得雙資格。

結(jié) 語

隨著2025年的臨近，日本政府將社會(huì)保障制度改革目標(biāo)從2025年延伸到2040年。到2040年日本第二代團(tuán)塊世代進(jìn)入65歲老齡期，老年人口將達(dá)到3 921萬人，人口老齡化率將高達(dá)35.3%[14]。2040年，第一代團(tuán)塊世代和第二代團(tuán)塊世代疊加使老年人口達(dá)到最高峰?！?040年問題”是指第二代團(tuán)塊世代進(jìn)入65歲高齡期，而勞動(dòng)年齡人口大幅度減少引發(fā)的勞動(dòng)力嚴(yán)重不足問題。從人口結(jié)構(gòu)變化趨勢(shì)來看，2025年以后，將從老年人口激增轉(zhuǎn)變?yōu)閯趧?dòng)力人口劇減。2025年現(xiàn)役勞動(dòng)人口為6 634萬人，而到了2040年將減少到5 542萬人。這說明，在15年間，勞動(dòng)力人口減少1 000多萬人，勞動(dòng)力不足問題異常突出[15]。日本在尚未解決2025年問題的情況下，又將迎來“2040年問題”，主要原因在于尚未實(shí)現(xiàn)從“1970年代模式”到“21世紀(jì)(2025年)日本模式”的轉(zhuǎn)型，地域綜合照護(hù)體系還在構(gòu)建之中，建設(shè)地域共生社會(huì)的目標(biāo)尚未實(shí)現(xiàn)。為了解決即將到來的“2040年問題”，日本政府設(shè)立了“面向2040年的社會(huì)保障與勞動(dòng)方式改革本部”，采取了一系列措施確保社會(huì)保障制度的可持續(xù)性。一是從抑制社會(huì)保障費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)化社會(huì)保障功能。通過社會(huì)保障與稅收一體化改革，確保穩(wěn)定的社會(huì)保障資金來源，實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障制度的可持續(xù)性。通過兩次提高消費(fèi)稅率(2014年4月從原來的5%提高到8%，2019年10月從8%提高到10%)，將新增加的5%的消費(fèi)稅用于充實(shí)社會(huì)保障功能(1%)和實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障的穩(wěn)定化(4%)。充實(shí)社會(huì)保障功能，主要指育兒支援、醫(yī)療護(hù)理的充實(shí)、年金制度的改善；社會(huì)保障的穩(wěn)定化，主要指用消費(fèi)稅增額部分解決基礎(chǔ)年金的一半和其他社會(huì)保障費(fèi)缺口部分。二是制定應(yīng)對(duì)少子化對(duì)策，增加勞動(dòng)年齡人口。包括完善育兒支援制度、對(duì)育兒家庭提供補(bǔ)貼、增設(shè)育兒設(shè)施、創(chuàng)造兼顧家庭與工作的社會(huì)環(huán)境，提高出生率及女性就業(yè)。三是積極鼓勵(lì)老年人參加多樣化的就業(yè)活動(dòng)及社會(huì)參與，確保老年人的就業(yè)機(jī)會(huì)，從而增加社會(huì)保障制度的支撐人口。四是通過繼續(xù)推進(jìn)社會(huì)保障與稅收一體化改革，保障足夠的社會(huì)保障費(fèi)用，同時(shí)，通過調(diào)整社會(huì)保障費(fèi)用的給付與負(fù)擔(dān)的失衡等措施，實(shí)現(xiàn)地域共生社會(huì)。五是延長(zhǎng)健康壽命(采取疾病預(yù)防、護(hù)理預(yù)防等措施)，實(shí)行醫(yī)療及福利服務(wù)改革(機(jī)器人、AI、ICT等的產(chǎn)品化)，提高生產(chǎn)效率?？傮w而言，日本全世代型社會(huì)保障制度改革、構(gòu)建地域綜合照護(hù)體系及建設(shè)地域共生社會(huì)的目標(biāo)任重道遠(yuǎn)。