程國(guó)輝 錢劍寧 鄧永杰

(廣東省廣寧縣人民醫(yī)院腦科，肇慶，526300)

近年來，缺血性腦卒中是常見腦血管疾病。隨著人口老齡化時(shí)代的到來，此疾病發(fā)病率仍在持續(xù)增高。一旦出現(xiàn)缺血性腦卒中疾病，應(yīng)及時(shí)接受有效診治，但仍有大部分患者會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，如并發(fā)缺血性腦卒中后抑郁伴失眠癥狀。數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)缺血性腦卒中后抑郁發(fā)生率達(dá)到20%～39%[1]。同時(shí)，患者抑郁情緒、失眠癥狀也會(huì)對(duì)缺血性腦卒中疾病的預(yù)后產(chǎn)生不利影響，降低生命質(zhì)量，增高死亡率。為此，對(duì)缺血性腦卒中后抑郁伴失眠患者進(jìn)行有效治療非常重要。已有研究顯示，米氮平聯(lián)合右佐匹克隆治療缺血性腦卒中后抑郁伴失眠患者療效理想，且患者情緒和失眠均可得到明顯改善[2]。但目前此方面報(bào)告較少，我們選取86例缺血性腦卒中后抑郁伴失眠患者進(jìn)行臨床分組對(duì)照研究，進(jìn)一步觀察和評(píng)估米氮平聯(lián)合右佐匹克隆治療缺血性腦卒中后抑郁伴失眠患者的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取廣寧縣人民醫(yī)院腦科收治的缺血性腦卒中后抑郁伴失眠患者86例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，每組43例。對(duì)照組中男23例，女20例；年齡34～59歲，平均年齡(48.51±1.35)歲；病程4～15個(gè)月，平均病程(6.20±1.32)個(gè)月；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為21.32～26.68 kg/m2，平均BMI(23.25±1.02)kg/m2；病變部位：19例基底節(jié)區(qū)(44.19%)、15例腦干部位(34.88%)、5例丘腦(11.63%)、2例額葉(4.65%)、2例頂葉(4.65%)。觀察組中男22例，女21例；年齡34～58歲，平均年齡(48.60±1.32)歲；病程3～15個(gè)月，平均病程(6.31±1.35)個(gè)月；BMI為21.15～26.98 kg/m2，平均BMI(23.28±1.01)kg/m2；病變部位：17例基底節(jié)區(qū)(39.53%)、16例腦干部位(37.21%)、4例丘腦(9.30%)、3例額葉(6.98%)、3例頂葉(6.98%)。一般基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]中缺血性腦卒中判定標(biāo)準(zhǔn)的患者；2)病情穩(wěn)定的患者；3)腦卒中發(fā)病后，每日睡眠時(shí)間<5 h，睡后易醒，入睡困難，醒后難入睡的患者；4)病歷資料齊全的患者；5)均簽字同意參加本研究的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)有嚴(yán)重精神病史者；2)存在自殺意識(shí)和傾向者；3)因精神、意識(shí)障礙無法配合此次研究者；4)心、肝、腎功能異常者；5)納入研究前有服用抗抑郁或助眠類藥物史者；6)有乙醇濫用或依賴者(或其他藥物)；7)卒中后發(fā)生癡呆、失語等并發(fā)癥影響配合者；8)其他藥物或器質(zhì)性病變誘發(fā)的繼發(fā)性雙相情感障礙或抑郁癥者(如產(chǎn)后抑郁等)；9)哺乳/妊娠階段者。

1.4 治療方法 2組患者均接受血壓控制、血脂干預(yù)，給予抗血小板聚集、改善腦循環(huán)等藥物治療，并指導(dǎo)康復(fù)鍛煉。對(duì)照組接受右佐匹克隆(成都康弘藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100074)治療，睡前口服，3 mg/次，1次/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合米氮平[Novartis(Bangladesh)Limited，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130772]治療，睡前口服，1次/d，開始給藥劑量為7.5 mg，連用3 d，根據(jù)患者癥狀加量至15 mg，控制最大給藥劑量為30 mg。2組患者均持續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 觀察指標(biāo) 1)療效觀察。根據(jù)患者體征、癥狀指標(biāo)評(píng)估療效，顯效：癥狀消失，患者可正常工作、生活，無睡眠障礙，PSQI評(píng)分降低≥75%；有效：癥狀得到明顯改善，PSQI評(píng)分降低50%～74%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。2)治療前后采用漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者抑郁程度，評(píng)分<7分為正常；評(píng)分7～17分，可能存在抑郁；評(píng)分18～24分，肯定存在抑郁。3)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，該量表包括日間功能障礙、睡眠效率、睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、催眠藥物7個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～3分，總分0～21分，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。4)采用神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表(NIHSS)評(píng)估患者神經(jīng)功能狀況，該量表包含意識(shí)、面癱、凝視、視野、肢體運(yùn)動(dòng)等方面，評(píng)分越低表示神經(jīng)功能越好。5)在治療前后采集患者空腹靜脈血4 mL，標(biāo)本經(jīng)離心處理后，用熒光分光光度法檢測(cè)其去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床治療效果比較 觀察組治療總有效率為95.35%，對(duì)照組為79.07%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床治療效果比較[例(%)]

2.2 2組患者治療前后HAMD評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較 治療前，2組患者HAMD評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后，2組患者HAMD評(píng)分及NIHSS評(píng)分均較治療前降低，觀察組降低幅度均大于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后HAMD評(píng)分及NIHSS評(píng)分比較分)

2.3 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較 治療前，2組患者PSQI評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，治療后，2組PSQI評(píng)分均較治療前降低，觀察組降低幅度均大于對(duì)照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后PSQI評(píng)分比較分)

2.4 2組患者治療前后NE及5-HT水平比較 治療前，2組患者NE及5-HT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患者NE及5-HT水平均升高，觀察組NE及5-HT水平均比對(duì)照組高，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后患者NE及5-HT水平比較

3 討論

缺血性腦卒中后抑郁伴失眠指卒中患者發(fā)病后，其癥狀不僅僅表現(xiàn)為卒中癥狀，此外還具有抑郁癥狀、失眠癥狀，如患者精力不足、失眠、興趣減少或缺失、情緒低落，或合并自責(zé)、悲觀、焦慮等，甚至出現(xiàn)自殺傾向。報(bào)告稱，卒中患者5年后發(fā)生抑郁癥的概率達(dá)50%以上。而缺血性腦卒中后抑郁伴失眠為影響缺血性腦卒中疾病預(yù)后的主要因素之一。因缺血性腦卒中抑郁伴失眠患者缺乏對(duì)此后生活的信心和希望，對(duì)疾病治療不抱有希望，所以，在此后的治療階段，若僅給予康復(fù)干預(yù)，不僅會(huì)影響到患者康復(fù)進(jìn)度，也會(huì)降低疾病治療效果。甚至患者情緒與病情二者之間呈惡性循環(huán)，再次誘發(fā)卒中，加大疾病死亡率和殘疾率，患者家庭和社會(huì)均需承擔(dān)較大壓力。所以，關(guān)注缺血性腦卒中患者合并抑郁伴失眠患者的治療方式、治療療效等，均有積極意義。

缺血性腦卒中患者多合并抑郁伴失眠癥狀，主要表現(xiàn)為情緒低落、遲鈍、入睡困難、睡眠時(shí)間短、易醒等[4]。目前，暫不完全明確缺血性腦卒中合并抑郁伴失眠的具體發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為可能與多巴胺、γ-氨基丁酸、5-羥色胺等神經(jīng)激素分泌異常、神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)失調(diào)，以及心理、社會(huì)因素等有關(guān)[5]。抑郁伴失眠不僅會(huì)加重缺血性腦卒中疾病癥狀，且可能增高血壓，加大再梗死或再出血的危險(xiǎn)性，延緩患者認(rèn)知功能和神經(jīng)功能恢復(fù)速度，因此確保治療療效非常重要。

睡眠參與調(diào)節(jié)人體生物周期節(jié)律、代謝變化、激素分泌、生活習(xí)慣等多方面的生理功能。人體睡眠時(shí)間不足或過長(zhǎng)、或睡眠質(zhì)量不高等均會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生影響，如增高血脂異常、糖尿病、高血壓等發(fā)生危險(xiǎn)性。同時(shí)，此類慢性病變?yōu)槟X卒中發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床將睡眠持續(xù)時(shí)間障礙分睡眠延長(zhǎng)、睡眠不足，其中睡眠不足中較為常見的則為失眠。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，大約22%以上的成年人均會(huì)發(fā)生失眠癥狀，加大卒中發(fā)生危險(xiǎn)性和死亡率。很多研究報(bào)告顯示，失眠為腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素。因此，重視腦卒中患者睡眠障礙的治療有積極意義。本研究顯示，觀察組PSQI評(píng)分更理想(P<0.05)，表明聯(lián)合給藥對(duì)失眠改善效果更理想。此與米氮平藥物能刺激機(jī)體大量生成5-HT、NE等物質(zhì)有關(guān)。

本研究還顯示，觀察組血清5-HT、NE水平更高(P<0.05)。從疾病發(fā)病機(jī)制上來看，NE攝取抑制劑、選擇性5-HT、5-HT攝取抑制劑和拮抗劑等藥物均可用于治療缺血性腦卒中后抑郁伴失眠患者。本文中采用的米氮平藥物為抗抑郁類新型藥物，具有見效速度快、作用強(qiáng)的特征。此藥物在抗抑郁方面具有雙重效果，通過阻斷突觸前受體(如腎上腺素能受體)，促進(jìn)生成NE，讓5-HT細(xì)胞得到一定刺激后，加大5-HT生成量，并讓?duì)?受體得到拮抗，進(jìn)而發(fā)揮抗抑郁效果。因5-HT與NE的釋放速度均較為快速，且此2種遞質(zhì)之間有協(xié)同效果，因此，其抗抑郁速度非?？臁，F(xiàn)有報(bào)告稱，米氮平藥物具備較強(qiáng)的藥效，可降低抑郁癥復(fù)發(fā)率，已經(jīng)成為治療缺血性腦卒中后抑郁的常用藥物，其鎮(zhèn)靜效果較為良好，可程度不同地改善其睡眠質(zhì)量和不良情緒。劉丹[13]學(xué)者也在報(bào)告中敘述了米氮平藥物的治療優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，將右佐匹克隆與米氮平聯(lián)合應(yīng)用治療缺血性腦卒中后抑郁伴失眠患者的療效理想，患者不良情緒和睡眠質(zhì)量得到明顯改善。