石磊 潘智豐 羅旌躍 魏祥皇

(永安市立醫(yī)院神經(jīng)外科，永安，366000)

相關(guān)醫(yī)學(xué)研究顯示，糖尿病(Diabetes Mellitus)對于患者的心臟損傷較大，有約80%的糖尿病患者死于心血管疾病并發(fā)癥[1]。近年來，越來越多的醫(yī)學(xué)研究顯示顱腦損傷(Craniocerbral Injury)患者的血糖升高和預(yù)后恢復(fù)存在密切的關(guān)聯(lián)，糖尿病合并顱腦損傷會極大程度加重病情，一般血糖水平持續(xù)性升高，腦組織病理損傷的病灶范圍會成正比擴(kuò)大，腦組織愈合能力很差[2]。臨床治療糖尿病合并顱內(nèi)損傷的原則以控制血糖、改善胰島素抵抗為主[3]。為了提升整體療效和用藥安全性，本研究選取我院收治的80例糖尿病合并顱腦外傷的患者為研究對象，觀察強(qiáng)化胰島素聯(lián)合二甲雙胍的臨床治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年3月至2022年3月永安市立醫(yī)院收治的糖尿病合并顱腦外傷患者80例作為研究對象，按照入院先后順序分為對照組和觀察組，每組40例。對照組中男25例，女15例；年齡52～77歲，平均年齡(63.28±5.94)歲；糖尿病病程1～9年，平均病程(4.18±0.26)年。腦外傷類型：其中腦挫裂傷3例、硬膜外血腫16例、頭皮血腫7例、其他14例。糖尿病類型：1型糖尿病7例、2型糖尿病33例。觀察組中男23例，女17例；年齡50～75歲，平均年齡(63.33±5.96)歲；病程1～10年，平均病程(4.21±0.27)年。腦外傷類型：腦挫裂傷4例、硬膜外血腫14例、頭皮血腫8例、其他14例。糖尿病類型：1型糖尿病6例、2型糖尿病34例。一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合臨床癥狀確診為糖尿病者；2)年齡50～80歲者；3)合并顱腦外傷者；4)意識清楚者；5)對本研究知情同意者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)合并其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；2)孕婦或哺乳期婦女；3)合并精神疾病者；4)各種原因中途退出本研究者。

1.4 治療方法 在患者入院后密切觀察生命體征、神志、肢體功能、神經(jīng)功能等體征，結(jié)合實(shí)際情況給予基礎(chǔ)營養(yǎng)支持、糾正水、電解質(zhì)、酸堿紊亂等針對性處理。對照組患者給予常規(guī)的胰島素(通化東寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H22021702)治療，在24 h之內(nèi)將患者的平均血糖控制在8.4～10.0 mmol/L之間，期間密切監(jiān)測患者的血糖變化，如其血糖值低于8.4 mmol/L則停止使用胰島素，若其血糖值數(shù)高于10.0 mmol/L,則需注入40 U的39 mL胰島素+0.9%生理鹽水控制。血糖穩(wěn)定后每隔4 h監(jiān)測1次血糖，根據(jù)患者的血糖水平變化情況來調(diào)整胰島素的泵入量。結(jié)合患者的運(yùn)動消耗量和體質(zhì)量計(jì)算日均所需的脂肪、蛋白質(zhì)等營養(yǎng)物質(zhì)，給予定量、定時補(bǔ)充。觀察組患者給予加強(qiáng)胰島素治療，加大胰島素的注射量，血糖需控制在4.5～6.5 mmol/L之間，如果患者的血糖水平<4.5 mmol/L則應(yīng)停止注入胰島素，以免出現(xiàn)低血糖，如血糖指標(biāo)高于規(guī)定值則需注入40 U的20 mL胰島素+0.9%生理鹽水調(diào)節(jié)血糖水平。聯(lián)合二甲雙胍(遼寧奇爾康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H21021776)治療，3次/d，0.5 g/次，持續(xù)治療1個月觀察臨床療效。在用藥期間密切關(guān)注患者的臨床反應(yīng)，糾正水電解質(zhì)紊亂，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)，并給予及時的處理。

1.5 觀察指標(biāo) 1)觀察2組患者的血糖水平。使用全自動生化分析儀對2組患者治療前后的血糖平均水平進(jìn)行檢測。抽取患者清晨空腹靜脈血4 mL，進(jìn)行離心處理后分離血清，將分離的血清放置冷藏室備檢，使用化學(xué)發(fā)光法檢測胰島素抵抗(HOMA-IR)、空腹胰島素(Fasting Insulin，F(xiàn)Ins)水平。2)記錄2組患者的胰島素使用時間、感染發(fā)生率。3)觀察2組患者治療前后的睡眠質(zhì)量。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)評估患者的睡眠質(zhì)量，該量表總分0～21分，得分越高表明患者的睡眠質(zhì)量越差。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后的FIns、HOMA-IR水平比較 治療前，2組患者FIns、HOMA-IR水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，2組患者FIns、HOMA-IR水平均得到不同程度的改善，觀察組患者FIns、HOMA-IR水平均低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后的FIns、HOMA-IR水平比較

2.2 2組患者胰島素使用時間及空腹血糖水平比較 觀察組患者胰島素使用時間短于對照組，空腹血糖水平低于對照組，2組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組患者的胰島素使用時間、血糖指標(biāo)和感染發(fā)生率比較

2.3 2組患者感染率 觀察組患者感染發(fā)生率為2.50%，對照組患者感染率為15.00%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 2組患者治療前后PSQI評分比較 治療前，2組患者PSQI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組患者PSQI評分均降低，觀察組患者PSQI評分低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后PSQI評分比較分)

3 討論

顱腦損傷多是由于間接性或直接性暴力所導(dǎo)致的疾病，伴隨肢體運(yùn)動障礙、下丘腦損傷、腦膜刺激征等反應(yīng)，在醫(yī)學(xué)研究的動物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，血糖的持續(xù)性升高可加重顱腦損傷患者的血腦屏障損害，且高血糖可增加機(jī)體的血液黏度，造成彌漫性微小血管病變，引起腦組織缺氧和側(cè)支循環(huán)，加重內(nèi)皮損傷和酸中毒發(fā)生率，血糖水平越高患者的愈合質(zhì)量越差[4]。因此在糖尿病合并顱腦損傷患者的治療中，快速穩(wěn)定血糖亦是疾病治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[5-6]。顱腦損傷患者采用胰島素治療在改善蛋白質(zhì)、脂肪的代謝失調(diào)、葡萄糖毒性方面具有較好效果，且具有減弱機(jī)體葡萄糖介導(dǎo)肝臟葡萄糖合成的功能，以此發(fā)揮降低血糖水平的功效。大量研究表明，胰島素聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療可在一定程度上減少胰島素的劑量和低血糖所引起的心腦血管風(fēng)險率[7]。

高血糖可加重顱腦損傷的多器官功能障礙、腦水腫等病理損害，破壞免疫防御功能。二甲雙胍是臨床上常用的雙胍類降血糖藥，可通過抑制線粒呼吸鏈復(fù)合物激活磷酸腺苷活化蛋白激酶來降低肝臟葡萄糖的輸出，增強(qiáng)周圍組織葡萄糖無氧酵解和胰島素的敏感性，抑制肝腎過度糖原異生，發(fā)揮降糖的效果[8-9]。它不僅可預(yù)防糖尿病所引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥，還具有減少胰島素抵抗，降低血漿胰島素、低密度脂蛋白膽固醇水平的作用，不良反應(yīng)較少。在治療顱腦損傷中發(fā)揮抗炎、抗氧化應(yīng)激作用，通過激活A(yù)MP活化蛋白激酶信號通路抑制細(xì)胞中的氧化應(yīng)激反應(yīng)，以此減輕氧自由基造成的內(nèi)皮損傷，減少白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8等炎癥介質(zhì)的釋放。藥理學(xué)研究表明二甲雙胍還具有增強(qiáng)患者大小腸葡萄糖攝取的作用，可在一定程度上降低體質(zhì)量[10]。在Hamiyet等[11]的研究報(bào)道中，對糖尿病患者進(jìn)行6個月的隨機(jī)對照分析得出，和單純的胰島素治療相比，聯(lián)合二甲雙胍組的胰島素使用量更低，且血糖水平控制效果較好，二甲雙胍通過提高機(jī)體肝臟胰島素受體酪氨酸激酶的活性來降低胰島素需求量，提高胰島素和外周組織胰島素受體之間的親和力，改善機(jī)體組織對于胰島素的抵抗。值得注意的是，為了防止發(fā)生低血糖造成交感神經(jīng)興奮和心肌耗氧量誘發(fā)心肌梗死、心絞痛等一系列癥狀，可結(jié)合患者的實(shí)際情況放寬血糖控制的標(biāo)準(zhǔn)。在檢測血糖中，盡可能避免葡萄糖輸液，避免影響到檢測結(jié)果。當(dāng)患者血糖高于11.1 mmol/L，需及時應(yīng)用胰島素降糖處理，防止病情加重[12]。

綜上所述，對糖尿病合并顱腦損傷患者采用強(qiáng)化胰島素聯(lián)合二甲雙胍治療，可明顯調(diào)節(jié)其血糖指標(biāo)，減少胰島素的使用時間和劑量，安全性好，可促進(jìn)外周組織對于葡萄糖的攝入，改善胰島素抵抗，且能夠提升患者的睡眠質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。