張謀成 郭良奇 高楷峻 丁華新 唐玲 嚴(yán)志龍

1寧波市第一醫(yī)院胃腸外科，寧波 315000；2寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院，寧波 315211；3寧波市臨床病理診斷中心，寧波315021；4寧波市衛(wèi)生信息中心，寧波 315000

黑色素瘤是一種預(yù)后極差的惡性腫瘤，且發(fā)病率在全球范圍內(nèi)逐年增高，中國近年來以每年3%～5%的速度遞增，文獻(xiàn)顯示中國2017年黑色素瘤年齡標(biāo)化發(fā)病率為0.9/10萬，相較于1990年上升了110.3%，遠(yuǎn)高于同期全球水平（41.2%）。目前對黑色素瘤高發(fā)的中國東部地區(qū)相關(guān)流行病學(xué)研究較少，本研究收集寧波市全民健康信息平臺的門診和住院數(shù)據(jù)以及寧波市臨床病理診斷中心的病理診斷信息，全面分析該地區(qū)黑色素瘤發(fā)病情況、發(fā)病趨勢和分布差異，并探究其差異原因，為循證政策和疾病預(yù)防策略提供信息。

資料與方法

一、資料來源

發(fā)病資料來源于寧波市全民健康信息平臺2011—2018年由寧波全市各家醫(yī)院上傳的門診和住院數(shù)據(jù)以及寧波市臨床病理診斷中心2011—2018年病理診斷信息，內(nèi)容包括患者基本信息、診斷依據(jù)、診斷結(jié)果和報告單位等。人口資料來源于寧波市統(tǒng)計局，包括男女各年齡組的人口統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)、常住人口、戶籍人口數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會 (American Joint Committee on Cancer)的定義，進(jìn)展期黑色素瘤是指除了原位黑色素瘤（局限于表皮的黑色素瘤）外的所有黑色素瘤。

二、質(zhì)量控制

寧波市全民健康信息平臺對每日數(shù)據(jù)上傳、下行情況進(jìn)行監(jiān)控，及時反饋，完善的監(jiān)控體系，確保對賬通過率達(dá)98%以上，定期開展二次核查及次數(shù)據(jù)清洗。寧波市臨床病理診斷中心是由寧波6家市屬三級醫(yī)院病理科組建而成，負(fù)責(zé)寧波市級醫(yī)療機構(gòu)臨床病理診斷工作，指導(dǎo)全市臨床病理診斷業(yè)務(wù)。

三、計算公式

粗發(fā)病率(或粗死亡率)=新發(fā)病例數(shù)/相應(yīng)人口數(shù)×100 000；根據(jù)2010年第六周期人口中國人口構(gòu)成計算中標(biāo)率，中標(biāo)率=（各年齡別發(fā)病數(shù)×中國人口相應(yīng)各年齡組的人口數(shù)）/中國標(biāo)準(zhǔn)人口總數(shù)×100 000;根據(jù)Segi世界人口構(gòu)成情況計算世標(biāo)率，世標(biāo)率=（各年齡別發(fā)病數(shù)×世界標(biāo)準(zhǔn)人口相應(yīng)各年齡組的人口數(shù)）/世界標(biāo)準(zhǔn)人口總數(shù)×100 000；截縮率=(35~64歲年齡段各年齡別發(fā)病數(shù)×世界標(biāo)準(zhǔn)人口該年齡段相應(yīng)各年齡組的人口數(shù))/世界標(biāo)準(zhǔn)人口中35~64歲年齡段人口數(shù)×100 000。0~74歲累積發(fā)病率=[0~74歲各年齡組(5歲作為一個年齡組)發(fā)病率相加×5]×100%。

年度變化百分比（APC）=100×(

e

β-1)，其中β為線性模型：y=μ+βx+ε的回歸系數(shù)，在此線性模型中，y代表對疾病發(fā)病率率取自然對數(shù)，以年份x為自變量構(gòu)建，β和ε分別指截距和隨機誤差。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2016軟件建立數(shù)據(jù)庫，通過SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計算進(jìn)展期和全部黑色素瘤患者的APC，比較歷年世標(biāo)率的趨勢，對APC采用

t

檢驗。黑色素瘤類型、地區(qū)分布和就診醫(yī)院級別的比較采用χ檢驗。

P

＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2011—2018年寧波黑色素瘤的發(fā)病情況

由表1可見2011—2018年寧波市黑色素瘤發(fā)病總?cè)藬?shù)為1 047例，其中男543例，女504例，男女發(fā)病比例為1.17∶1；進(jìn)展期黑色素瘤765例（73.07%），原位黑色素瘤282例（26.93%）。2011—2018年的黑色素瘤粗發(fā)病率為1.657/10萬，中標(biāo)率為1.642/10萬，世標(biāo)率1.454/10萬，其中2017年粗發(fā)病率及中標(biāo)率最高，而世標(biāo)率和35~64歲截縮率的高峰分別為2015年和2016年，0~74歲累積發(fā)病率在2018年達(dá)到峰值，為0.237%。2018年黑色素瘤世標(biāo)率比2011年上升了519.81%，APC為28.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

t

=4.72,

P

=0.003)。進(jìn)展期黑色素瘤的粗發(fā)病率、中標(biāo)率、世標(biāo)率均低于總體黑色素瘤。

表1 2011—2018年寧波市黑色素瘤發(fā)病趨勢

注：APC：年度變化百分比

?

二、2011—2018年寧波黑色素瘤年齡和性別分布

圖1顯示,就年齡標(biāo)化別發(fā)病率而言，2011—2018年,男女年齡別發(fā)病率在70~74歲組以前，基本重疊，0~4歲年齡組有一個小高峰，而后緩慢下降，到15~19歲年齡組緩慢上升，自40~44歲組開始，黑色素瘤發(fā)病率隨年齡增加而升高，但到70~74歲組，年齡增高發(fā)病率開始下降。女性黑色素瘤發(fā)病多發(fā)生在65~74歲組，男性85歲以上組的發(fā)病率最高。不同性別發(fā)病率對比顯示，男性粗發(fā)病率和世標(biāo)發(fā)病率分別為1.68/10萬和1.47/10萬，均高于女性（1.63/10萬和1.45/10萬）；而女性0~74歲的累積發(fā)病率及35~64歲的截縮率分別為0.16/10萬和1.93/10萬，均高于男性（0.15/10萬和1.72/10萬），不同性別粗發(fā)病率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ＝0.27，

P

＝0.604）。

圖1 寧波市不同年齡和不同性別人群黑色素瘤粗發(fā)病率（2011—2018年）

三、2011—2018年寧波黑色素瘤病理來源分布

1 047例黑色素瘤病例中有179例（17.1%）的病理來源無法查詢，其余絕大多數(shù)來源于皮膚和黏膜，分別為657例(62.75%)和172例(16.43%)，而來源于眼脈絡(luò)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)分別為30例(2.87%)和9例(0.86%)，后兩者較少見。發(fā)病于皮膚和黏膜的女性患者占比稍高于男性，而在眼脈絡(luò)膜和中樞神經(jīng)系統(tǒng)則男性高于女性，但男、女性組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ=2.72，

P

=0.606）。詳見表2。

表2 2011—2018年寧波市黑色素瘤病理來源分布[例（%）]

?

四、黑色素瘤在寧波各縣市區(qū)的分布情況

1 047例黑色素瘤患者中，43例(4.11%)地址不詳，56例(5.35%)來自浙江省內(nèi)寧波以外地區(qū)，89例(8.50%)來自浙江省外地區(qū)，結(jié)合歷年來各區(qū)戶籍人口計算各區(qū)的粗發(fā)病率如表3所示，寧波市戶籍人口黑色素瘤粗發(fā)病率為2.26/10萬，而最高者寧波市鎮(zhèn)海區(qū)為4.56/10萬，寧波市各區(qū)間年均粗發(fā)病率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ=124.38，

P

=0.003）。

表3 2011—2018年寧波市各縣市區(qū)戶籍人口黑色素瘤年均粗發(fā)病率對比

?

五、2011—2018年寧波市黑色素瘤就診醫(yī)院級別分布

表4顯示，659例患者（62.94%）就診于市級醫(yī)院，290例患者(27.7%)就診于縣區(qū)級醫(yī)院，僅有98例患者（9.36%）就診于社區(qū)衛(wèi)生院，就診醫(yī)院差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（χ=96.01，

P

<0.001）。在就診醫(yī)院占比上，2011—2018年間市級醫(yī)院有所回落，縣市級醫(yī)院占比由2011年的13.89%提升至2016年的40.32%，2018年回落至36.13%，社區(qū)衛(wèi)生院也從2011年的0提升至2018年的15.18%。

表4 2011—2018年寧波市黑色素瘤就診醫(yī)院級別分布[例（%）]

?

討 論

黑色素瘤來源部位復(fù)雜，且不同分期治療及預(yù)后差異很大，早期往往僅需簡單門診手術(shù)局部切除即可治愈，而目前的治療措施對進(jìn)展期的效果均不佳，以上原因?qū)е庐?dāng)前黑色素瘤流行病學(xué)統(tǒng)計困難，這也是我國關(guān)于黑色素瘤流行病學(xué)研究較少的原因。歐洲一項流行病學(xué)研究顯示，歐洲各國之間由于診斷延遲和報告或登記方面的差異，存在漏診或漏登記可能，從而導(dǎo)致黑色素瘤的發(fā)病差異巨大，例如瑞士和希臘的發(fā)病率分別為19.2/10萬和2.2/10萬，2018年美國的研究也顯示，有56%醫(yī)生沒有積極上報黑色素瘤的診斷，因此中國也需要更多的黑色素瘤流行病學(xué)相關(guān)研究以真實反映實際發(fā)病情況。既往研究顯示，中國東部地區(qū)黑色素瘤高發(fā)，比如2003—2007年浙江省嘉興市總體發(fā)病率為0.80/10萬，僅次于大連市（0.94/10萬）排第二，而其男性中標(biāo)率和死亡率為全國最高。本研究結(jié)果顯示，寧波地區(qū)2017年黑色素瘤的發(fā)病率為2.436/10萬，遠(yuǎn)高于2017年癌癥登記數(shù)據(jù)報道的中國東部黑色素瘤發(fā)病率（1.5/10萬），但如果去除原位黑色素瘤后，2017年寧波進(jìn)展期黑色素瘤發(fā)病率為1.524/10萬，與該報道基本符合，說明目前我國腫瘤登記中心的數(shù)據(jù)僅為侵襲性黑色素瘤，從而嚴(yán)重低估了黑色素瘤的發(fā)病率和疾病負(fù)擔(dān)。原位黑色素瘤近年來增加速度高于侵襲性黑色素瘤，本研究的數(shù)據(jù)提示2011—2018年寧波原位黑色素瘤比例達(dá)26.93%。雖然原位黑色素瘤和侵襲性黑色素瘤之間的關(guān)系尚存爭議，但一般認(rèn)為大多數(shù)侵襲性黑色素瘤起源于原位黑色素瘤，切除原位黑色素瘤能有效地預(yù)防侵襲性黑色素瘤，建議今后要進(jìn)一步關(guān)注原位黑色素瘤的發(fā)生和發(fā)展。

據(jù)報道近年來中國每年約有20 000例新增黑色素瘤病例。本研究數(shù)據(jù)顯示，2018年寧波黑色素瘤的發(fā)病率比2011年上升了519.81%，高于1990—2017年中國水平（110.3%），更是遠(yuǎn)高于同時期全球水平（41.2%）。黑色素瘤發(fā)病率增加的原因是多方面的，其中老齡化被認(rèn)為是可能的主要驅(qū)動因素。本研究顯示，男女黑色素瘤發(fā)病率隨年齡增加而升高，女性黑色素瘤高發(fā)于65~74歲，男性高發(fā)于85歲以上；同時，既往研究也顯示，70歲以上老年男性黑色素瘤發(fā)病率明顯超過女性，但具體原因不明，可能與生活習(xí)慣以及防曬用品的使用等因素相關(guān)。此外，既往國內(nèi)外黑色素瘤流行病學(xué)研究未包括原位黑色素瘤的數(shù)據(jù)，而本研究將其納入統(tǒng)計，且由于其占比逐年增加，導(dǎo)致寧波地區(qū)發(fā)病率高于中國，甚至全球水平。

本研究中，絕大多數(shù)黑色素瘤來源于皮膚和黏膜，分別占62.75%和16.43%，這與既往研究的結(jié)果類似。既往研究顯示，中國城市地區(qū)黑色素瘤的發(fā)病率明顯高于農(nóng)村地區(qū)，本研究中亦有類似的發(fā)現(xiàn)：發(fā)病率最高為鎮(zhèn)海區(qū)（4.56/10萬），最低為慈溪市（0.44/10萬），二者相差約10倍。此外，本研究結(jié)果顯示，雖然2011—2018年間有62.94%的黑色素瘤患者就診于寧波市市級醫(yī)院，但市級醫(yī)院就診比例已由2012年的86.79%下降至2018年的48.69%，縣區(qū)級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生院就診率逐年提高，尤其是縣區(qū)級醫(yī)院提升明顯，由2011年的13.89%提升到2018年的36.13%，說明隨著醫(yī)療投入的增加，縣區(qū)級醫(yī)院以及社區(qū)衛(wèi)生院診治水平的提升，其診治黑色素瘤患者比例在不斷提高，同時也說明黑色素瘤的發(fā)病率與該地區(qū)醫(yī)療水平高低相關(guān)，醫(yī)療水平薄弱的市縣區(qū)容易存在漏診、誤診可能，導(dǎo)致該地區(qū)發(fā)病率較低。

綜上所述，2011—2018年寧波市黑色素瘤發(fā)病率逐漸上升，增長速度高于全國水平，主要由于原位黑色素瘤的增長率較高所致。2011—2018年縣市級醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生院診治黑色素瘤的比例明顯提高，一定程度上反映轄屬縣市發(fā)病率增加與所屬醫(yī)療機構(gòu)診治水平上升，漏診、誤診減少有關(guān)，因此需繼續(xù)加強醫(yī)療資源的投入，尤其是醫(yī)療薄弱地區(qū)。此外，本研究也存在一定不足，包括缺乏腫瘤治療及生存方面相關(guān)數(shù)據(jù)，且數(shù)據(jù)中無法明確皮膚黑色素瘤的具體類型，有待在今后的研究中完善。

利益沖突

所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

張謀成：課題設(shè)計及論文撰寫；郭良奇：數(shù)據(jù)收集；高楷峻：統(tǒng)計分析；丁華新：病理數(shù)據(jù)分析；唐玲：流行病學(xué)數(shù)據(jù)分析指導(dǎo)；嚴(yán)志龍：課題指導(dǎo)及論文修改