孔湘蓉 侯利環(huán)

1暨南大學(xué)護(hù)理學(xué)院，廣州 510632；2深圳市兒童醫(yī)院口腔科 518038；3暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院手術(shù)室，廣州 510630

兒童青少年心理健康問題已成為目前重要的公共衛(wèi)生問題，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)的《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案(2019-2022年)》明確規(guī)定應(yīng)落實(shí)兒童青少年心理行為問題的早期識別與干預(yù)〔1〕。據(jù)報(bào)道，兒童接受牙科診治時(shí)普遍存在恐懼、焦慮情緒和不依從行為，國外兒童牙科焦慮癥發(fā)生率為6%～35%〔2-5〕，而我國的發(fā)生率高達(dá)58%〔6〕。牙科焦慮癥不僅影響兒童的身心健康發(fā)展，造成兒童家長的心理負(fù)擔(dān)，還給臨床工作帶來挑戰(zhàn)，是目前兒科口腔領(lǐng)域亟待解決的難題。認(rèn)知行為療法(CBT)作為治療焦慮癥及恐懼癥的一種有效的心理干預(yù)方法〔7〕，實(shí)踐證明其對舒緩兒童牙科焦慮有顯著的療效〔8〕，但實(shí)施者從不同角度提出的干預(yù)措施亦有所不同。本文旨在闡述CBT在牙科焦慮癥兒童中的研究現(xiàn)狀，為臨床開展相關(guān)研究提供實(shí)踐依據(jù)。

1 兒童牙科焦慮癥

1.1概念

牙科焦慮癥在國內(nèi)外文獻(xiàn)中常與牙科畏懼癥及牙科恐懼癥互換使用，這三者概念均可用于表達(dá)人對牙科相關(guān)事件產(chǎn)生的負(fù)性情緒，但存在一定的差異〔9〕。牙科焦慮癥指個(gè)體認(rèn)為在牙科治療中將會發(fā)生使人害怕的情形，是一種伴失控感的恐懼心理狀態(tài)。牙科畏懼癥是個(gè)體對一個(gè)或多個(gè)特定牙科相關(guān)威脅性刺激產(chǎn)生的一種正常的情緒反應(yīng)。牙科恐懼癥是一種明確與牙科刺激有關(guān)，以個(gè)體產(chǎn)生以持續(xù)、過度地驚恐為特征，伴有逃避行為或陷入痛苦的狀態(tài)，需符合美國精神疾病協(xié)會(APA)發(fā)布的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)(DSM-IV)〔9〕。本文選擇與之相近的“牙科焦慮癥”概念進(jìn)行描述。

1.2病因及影響

牙科焦慮癥的產(chǎn)生受到多種復(fù)雜因素影響，包括外源性因素和內(nèi)源性因素〔5〕。外源性因素包括直接學(xué)習(xí)和間接學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)。直接學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)是指既往有不愉快的牙科就診經(jīng)歷，如疼痛體驗(yàn)、束縛治療經(jīng)歷等。間接學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)往往是從父母、其他家庭成員、同齡人、大眾媒體獲得的相關(guān)負(fù)面信息。內(nèi)源性因素是指個(gè)體自身的特質(zhì)，如氣質(zhì)類型、人格特征、年齡、性別等。

牙科焦慮癥對兒童生理、心理和社會方面均造成不良影響。首先，焦慮情緒和不合作行為容易導(dǎo)致患兒中斷治療、延遲或取消預(yù)約，甚至錯(cuò)失治療時(shí)機(jī)。其次，不良的口腔健康狀況可能引發(fā)個(gè)體自卑感和羞恥感，甚至影響日常社會生活。最終使兒童牙科焦慮更為嚴(yán)重，形成一個(gè)惡性循環(huán)〔10〕。已有相關(guān)研究〔11-12〕證實(shí)，牙科焦慮癥兒童較無焦慮者，齲齒患病率更高，有較低水平的口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量(OHRQoL)。另外，Alqhtani等〔13〕研究發(fā)現(xiàn)，在兒童診療中焦慮狀態(tài)容易造成兒童父母不同程度的牙科焦慮癥和心理負(fù)擔(dān)。

1.3測評工具

心理測試法、行為分級法〔9, 14〕是臨床常用的牙科焦慮癥測評方法。心理測試法需借助心理測試量表對牙科焦慮程度進(jìn)行評分，包含兒童自我報(bào)告和父母他評方式〔9〕。目前有多種形式的測評量表，例如兒童畏懼調(diào)查量表-牙科分量表(CFSS-DS)、改良兒童牙科焦慮量表(MCDAS)、兒童牙科焦慮體驗(yàn)測量表(CEDAM)等〔14〕。另外，面部表情量表(FIS)、Venham測試圖(VPT)等圖像量表提供表情圖案，表示兒童對相關(guān)事件的情緒和行為反應(yīng)〔15〕。其中，CFSS-DS量表是國際上通用的心理測評量表，包含15項(xiàng)口腔治療相關(guān)事件的條目，評分越高說明牙科焦慮程度越高〔16〕。

行為分級法是觀察者對在口腔治療時(shí)兒童的反應(yīng)或行為進(jìn)行分級〔14〕。常用Venham臨床焦慮及合作行為分級法將兒童的行為表現(xiàn)劃分為六個(gè)等級，包括自如、不自在、緊張、勉強(qiáng)、恐懼、失控。另外，F(xiàn)rankl行為量表(FBRS)依據(jù)兒童配合程度分為四級，但對兒童行為描述過于簡單，可能會導(dǎo)致測評者判斷分級時(shí)有較強(qiáng)的主觀性〔17〕。

2 認(rèn)知行為療法的臨床研究及應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1概述

20世紀(jì)60年代，CBT是由兩位精神病學(xué)家Albert和Aaron先后提出的理性情緒療法理論和認(rèn)知理論發(fā)展而來〔18〕。CBT的核心理念認(rèn)為，人的情緒和行為反應(yīng)都來源于認(rèn)知〔19〕，并能夠通過學(xué)習(xí)自我管理技能改變消極、扭曲的認(rèn)知和行為〔20〕。CBT已被廣泛應(yīng)用于治療各種心理問題，例如焦慮癥、抑郁癥、雙相情感障礙、軀體化障礙、睡眠障礙、飲食障礙等〔21〕。

近年，國外研究者〔8〕嘗試將CBT應(yīng)用于牙科焦慮癥兒童，發(fā)現(xiàn)其對提高兒童的合作度和降低焦慮的干預(yù)效果優(yōu)于以往的方法。隨后，研究者從不同專業(yè)領(lǐng)域提出了多種CBT類型，包括牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的、心理學(xué)專家主導(dǎo)的、自助型和基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT等。

2.2牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的CBT

2.2.1牙科醫(yī)師主導(dǎo)的CBT 2014年，Kebriaee等〔22〕開展了一項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)，將45名3～6歲牙科焦慮患兒隨機(jī)分為三組，對照組運(yùn)用常規(guī)行為管理技術(shù)；鎮(zhèn)靜組采用吸入笑氣鎮(zhèn)靜；CBT組由牙醫(yī)在治療操作前進(jìn)行16 min的CBT心理干預(yù)，包括游戲、播放同齡兒童涂氟治療的錄像、呼吸放松訓(xùn)練、釋放負(fù)性情緒和自信訓(xùn)練等，采用CFSS-DS和VPT量表測評結(jié)果顯示，鎮(zhèn)靜組和CBT組患兒在治療時(shí)焦慮和合作度的改善效果均優(yōu)于對照組。

2.2.2牙科專職護(hù)士主導(dǎo)的CBT 王暉等〔23〕設(shè)計(jì)了由專職護(hù)士執(zhí)行的CBT方案，篩選出105名3～6歲牙科焦慮患兒實(shí)施隨機(jī)分組干預(yù)，具體措施是專職護(hù)士引導(dǎo)患兒及家長至卡通畫報(bào)區(qū)候診，觀看12 min的視聽教育短片，故事敘述式介紹齲病知識和治療過程等。評價(jià)患兒治療時(shí)的行為發(fā)現(xiàn)，CBT組69.2%的患兒能夠配合治療，但仍有5.8%為重度恐懼患兒因不合作而治療中斷。

由牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的CBT在一定程度上可改善牙科焦慮癥兒童口腔診治過程中的焦慮和配合度，但CBT干預(yù)僅限于診療前短暫的候診時(shí)間，對重度恐懼患兒療效不佳，仍需轉(zhuǎn)診至心理科進(jìn)一步治療〔24〕。另外，該方法缺乏遠(yuǎn)期干預(yù)效果的評價(jià)，對能否幫助兒童克服日后內(nèi)心的恐懼暫無相關(guān)研究。

2.3心理學(xué)專家主導(dǎo)的CBT

2016年，Shahnavaz等〔25〕選取30名7～18歲符合牙科焦慮癥的兒童進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)，由具備CBT資格和兒科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的心理學(xué)專家負(fù)責(zé)，提供兒童及家長基于治療手冊的10次CBT會談，在口腔診療前3 w完成第1～6次會談，剩余4次會談于隨后8 w實(shí)施，其核心內(nèi)容包括行為分析、心理疏導(dǎo)、父母教育、暴露療法和認(rèn)知重建等。采用行為規(guī)避測驗(yàn)、結(jié)構(gòu)化臨床訪談、自我效能量表和CFSS-DS量表等在3個(gè)月和1年后進(jìn)行心理測評，結(jié)果顯示，CBT干預(yù)組的牙科焦慮程度和自我效能有顯著改善。

由心理學(xué)專家實(shí)施的CBT是治療兒童牙科焦慮癥的一套全面、系統(tǒng)和個(gè)性化的干預(yù)策略，其療程從診療前3 w開始，貫穿兒童口腔就診的全過程，因此該方法在兒童心理治療效果和遠(yuǎn)期效應(yīng)方面成效顯著〔25〕。然而，臨床配備的心理學(xué)家數(shù)量有限，難以滿足這類患兒的心理干預(yù)需求，且還需支出額外的心理治療費(fèi)用〔26〕。

2.4自助型CBT

2016年，英國謝菲爾德大學(xué)Zoe Marshman教授的研究團(tuán)隊(duì)〔27〕開發(fā)了自助型CBT指南手冊，名為《你的牙齒，你做主》，包含牙科團(tuán)隊(duì)版及兒童父母版兩部分。該指南既說明了牙科團(tuán)隊(duì)CBT技術(shù)的應(yīng)用，也引導(dǎo)兒童熟悉牙科環(huán)境及器械，學(xué)習(xí)自我情緒管理、應(yīng)對方法和放松技巧等。同時(shí)，指南手冊為兒童父母提供了有益的資源，兒童父母可自我學(xué)習(xí)如何指導(dǎo)兒童積極就診的應(yīng)對技巧，幫助其解決內(nèi)心的憂慮，也發(fā)揮父母參與作用(PI)使兒童面對和接受口腔治療〔28〕。另外，“給牙醫(yī)師的訊息(MTD)”鼓勵兒童向牙醫(yī)表達(dá)他們的擔(dān)憂和想法，將有助于釋放焦慮情緒〔29〕。

有研究開展了一項(xiàng)自身前后對照研究，選取2016～2018年8～16歲的84名牙科焦慮癥兒童實(shí)施干預(yù)，初步評價(jià)了自助型CBT緩解牙科焦慮的有積極效果〔30〕。2018年，Rodd等〔31〕對自助型CBT干預(yù)后的44名牙科焦慮癥兒童進(jìn)行為期1年的跟蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，該方法對降低兒童牙科焦慮程度有即時(shí)效果和遠(yuǎn)期效果。與牙科團(tuán)隊(duì)或心理學(xué)專家主導(dǎo)的CBT模式不同，自助型CBT是兒童及兒童父母借助指南手冊進(jìn)行自主學(xué)習(xí)的方法〔32〕。該方法便捷且可行性高，既打破了時(shí)間與場所的限制、降低了花費(fèi)成本，也更易被大眾接受〔33〕。然而，自助型CBT的應(yīng)用研究尚缺乏高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗(yàn)，該模式的有效性、可接受性和持久性亟待臨床實(shí)踐深入研究〔8〕。

2.5基于互聯(lián)網(wǎng)的CBT

近年，Shahnavaz等〔34〕提出了基于互聯(lián)網(wǎng)的心理治療安全平臺的認(rèn)知行為療法(ICBT)，兒童及家長能每周與心理學(xué)專家線上交流，接受12 w的暴露心理治療。ICBT治療方案由4名臨床心理學(xué)家和1名兒童牙科醫(yī)師參與編著，包括家庭作業(yè)、行為分析、兒童心理教育、視頻動畫、牙科診所學(xué)習(xí)、放松技巧和疼痛管理教育等12個(gè)模塊。該研究選取18名8～15歲牙科焦慮兒童實(shí)施干預(yù)并進(jìn)行1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，ICBT能有效弱化逃避行為和降低牙科焦慮程度，顯著提高自我效能。然而，18名參與者中僅有5名提交了家庭作業(yè)，說明家長依從性較低?？梢?，該方法的可行性有待商榷〔34〕。

3 展望

CBT作為一種國際公認(rèn)緩解焦慮的有效方法，對改善兒童牙科焦慮癥有積極作用〔7〕。國外學(xué)者開發(fā)了多種CBT類型，各自的干預(yù)措施均有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。牙科團(tuán)隊(duì)主導(dǎo)的CBT在一定程度上能改善兒童治療時(shí)的焦慮和合作度，但干預(yù)時(shí)間短和缺乏心理學(xué)專業(yè)指導(dǎo)，對重度牙科焦慮者療效欠佳〔35〕。由心理學(xué)專家實(shí)施全程的CBT有長遠(yuǎn)的心理治療效果，但臨床應(yīng)用上受限于人力和場地〔33〕。自助型CBT消除了時(shí)間與場所的限制〔33〕，國外已開展相關(guān)研究，且在兒童心理治療近期效果和遠(yuǎn)期效應(yīng)均取得肯定成效〔34〕。

目前，我國CBT在兒童牙科焦慮癥的研究尚處于萌芽階段，國內(nèi)研究中應(yīng)用模式單一，缺乏完整的干預(yù)方案〔36〕。因此，研究者應(yīng)充分結(jié)合國內(nèi)外研究趨勢，探索出一種快捷高效、可行、適用于我國的CBT策略，為兒童及家長提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，促進(jìn)兒童身心健康發(fā)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突