張 慧，李榮慧，貴 鵬，徐無(wú)忌

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

腰椎間盤(pán)突出癥（lumbar disc herniation,LDH）又稱腰椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂髓核突出癥，以L4/L5與L5/S1椎間盤(pán)突出多見(jiàn)。LDH是引起腰腿痛的主要原因，其發(fā)病機(jī)理為椎間盤(pán)纖維環(huán)退化破裂，髓核從破裂處突出，壓迫和刺激后縱韌帶、神經(jīng)根與硬脊膜，以致相應(yīng)部位出現(xiàn)疼痛、活動(dòng)受限、麻木、肌力下降甚至大小便失禁等癥狀[1]。該病以青壯年多見(jiàn)。隨著現(xiàn)代生活習(xí)慣的變化，其發(fā)病率開(kāi)始呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)[2]。長(zhǎng)期的慢性疼痛給患者帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)壓力與精神壓力。疼痛往往是LDH患者就醫(yī)的主要原因，其治療多以非手術(shù)治療為主[3]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，隨著非手術(shù)治療時(shí)間的延長(zhǎng)，80%～90%的LDH患者病情改善甚至達(dá)到痊愈[4-5]。中醫(yī)藥治療本病效果顯著[6]，治療方法包括中藥內(nèi)服與外用、推拿按摩、針灸、功法鍛煉等。中醫(yī)藥具有毒副作用小、可行性高等優(yōu)勢(shì)[7]，是大多數(shù)LDH患者選擇的治療方式[8]。

孫達(dá)武教授，全國(guó)“骨傷名師”，師從湖湘張氏傷科泰斗張紫賡，為湖南張氏骨傷流派第六代傳承人。在長(zhǎng)達(dá)六十余載的臨床診治中，孫達(dá)武教授辨證精準(zhǔn)、用藥精煉、療效顯著。筆者有幸跟師孫達(dá)武教授學(xué)習(xí)，其常告誡我們治病時(shí)應(yīng)做到“審因論治，辨證立法”，熟練掌握疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，不可盲目用藥，須做到準(zhǔn)確辨證再正確用藥?，F(xiàn)將其從脾主運(yùn)化治療腰椎間盤(pán)突出癥的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

孫達(dá)武教授認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥歸屬于中醫(yī)學(xué)中“腰痛病”的范疇。歷代名家認(rèn)為腰痛病的病因多與腎肝虧虛、外感風(fēng)寒濕邪或外傷勞損等有關(guān)[9]，如《諸病源候論·腰背諸病》對(duì)腰痛之因論述較為詳細(xì)，并將其概括為五方面：“一曰少陰，少陰腎也，七月萬(wàn)物陽(yáng)氣傷，是以腰痛。二曰風(fēng)痹，風(fēng)寒著腰，是以痛。三曰腎虛，役用傷腎，是以痛；四曰暨腰，墜墮傷腰，是以痛。五曰臥寢濕地，是以痛?！钡珜O達(dá)武教授認(rèn)為，除上述原因外，應(yīng)重視脾在其中發(fā)揮的作用?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》言：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此?！彼染⑹茄寒a(chǎn)生的原材料。脾胃通過(guò)運(yùn)化水谷精微，間接影響著血液的生成。《難經(jīng)》言：“氣主呴之，血主濡之。”血以濡養(yǎng)為用，循行脈內(nèi)，布散于周身，以潤(rùn)養(yǎng)臟腑筋肉?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論篇》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調(diào)水道，下輸膀胱?！逼庹{(diào)暢則中焦氣機(jī)循行有序，可助水氣上行于肺，由汗孔宣解于外，下行于膀胱，代謝為尿液而出，以保持機(jī)體水液的平衡。脾虛則氣血生化不足，筋骨失養(yǎng)；脾失健運(yùn)，則水濕凝聚成痰，阻礙氣機(jī)。

1.1 脾虛血虧，筋骨失養(yǎng) 孫達(dá)武教授認(rèn)為，椎間盤(pán)的血供較少，若血的生成不足，椎間盤(pán)營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)發(fā)生障礙，則會(huì)使得髓核組織含水量減少、彈性下降及纖維環(huán)張力減弱，從而加快椎間盤(pán)的退變，而椎間盤(pán)退變又可導(dǎo)致其營(yíng)養(yǎng)通路進(jìn)一步受損，進(jìn)而加速腰椎間盤(pán)退變的過(guò)程[10]。《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》有云：“脾脈者土也，孤臟以灌四傍者也?！逼⑼辆佑谥兄?，脾氣運(yùn)化生成水谷之精，充養(yǎng)周身筋骨。脾氣運(yùn)化失健，筋骨失養(yǎng)[11]。纖維環(huán)強(qiáng)度下降，對(duì)髓核的約束作用減弱；髓核沖破纖維環(huán)而壓迫神經(jīng)，導(dǎo)致相應(yīng)部位疼痛、麻木、活動(dòng)異常等癥狀。為避免突出物對(duì)神經(jīng)的刺激，脊柱可向患側(cè)或健側(cè)發(fā)生彎曲，久之可伴不同程度的脊柱側(cè)彎畸形，同時(shí)椎間盤(pán)組織受到的壓力發(fā)生改變又可加重椎間盤(pán)突出，形成惡性循環(huán)。1.2 脾虛濕困，經(jīng)脈受阻 現(xiàn)代醫(yī)家將髓核與“液”的成分性狀、分布位置、生理作用及代謝進(jìn)行對(duì)比分析后，認(rèn)為可將髓核歸屬“津液”理論中“液”的范疇[12]。津液是人體一切正常水液的總稱，其代謝與脾息息相關(guān)?！端貑?wèn)·至真要大論篇》說(shuō)：“諸濕腫滿，皆屬于脾?！比羝獬溆?，運(yùn)化水濕功能正常，水谷精微可布散周身，則水飲痰濕形成無(wú)源。若脾失健運(yùn)，營(yíng)氣宗氣生成匱乏，機(jī)體溫煦推動(dòng)能力減弱，對(duì)水液的布散功能減退，則水液停滯，化成水濕痰飲[13]。有形之邪阻塞腰部脈絡(luò)，致使氣血運(yùn)行不暢則形成腰痛。石仰山等[14]認(rèn)為，腰痛痰濕互阻證主要是由于痰濕互阻經(jīng)絡(luò)，氣血不行所致?！鹅`樞·邪客》曰：“營(yíng)氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血?！苯蛞号c血同源而異類(lèi)，血不循行于脈內(nèi)則為瘀，因此孫達(dá)武教授認(rèn)為可將離位之液類(lèi)比為痰。髓核沖破纖維環(huán)游離在椎間隙中，其性狀和生理功能已發(fā)生變化，突出的髓核作為病理產(chǎn)物可導(dǎo)致一系列癥狀。這一病理變化與離經(jīng)之血化為瘀極為類(lèi)似。

1.3 血虛痰阻，經(jīng)絡(luò)不和 孫達(dá)武教授認(rèn)為腰椎間盤(pán)突出癥所伴隨的下肢麻木癥狀可分為虛實(shí)兩端，其發(fā)病機(jī)制包括血虛不榮和痰瘀滯絡(luò)。麻木病位在肌膚，其根源當(dāng)責(zé)之于臟腑[15]。氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)為發(fā)病之本；痰瘀互結(jié)，阻滯血脈為發(fā)病之標(biāo)?！吨T病源候論·虛勞諸病上》有云：“勞傷之人，脾胃虛弱，不能克消水漿，故為痰飲也?！逼㈥?yáng)之溫煦及脾氣之運(yùn)化功能正常發(fā)揮是溫化痰飲的重要前提，若脾胃虛弱，其溫運(yùn)功能不足，則痰飲內(nèi)生[16]。痰飲充溢于肌腠關(guān)節(jié)則阻滯經(jīng)絡(luò)與氣道。正如《醫(yī)碥》所言：“痰聚焉。積久聚多，隨脾胃之氣以四訖……經(jīng)絡(luò)為之壅塞，皮肉為之麻木?！碧蹬c麻木存在一定的聯(lián)系?！端貑?wèn)·逆調(diào)論篇》云：“榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛則不仁且不用也?！惫式?jīng)絡(luò)、氣道受阻則營(yíng)衛(wèi)循行交合失常，進(jìn)而發(fā)為肢體感覺(jué)功能的下降，即發(fā)為麻木癥狀[4]。《古今醫(yī)統(tǒng)大全》指出：“凡麻木多屬四肢及手足之指者，此為四末氣血充榮不到，故多麻木也?！睔庑袆t血運(yùn)，氣血不足則氣行無(wú)力，血液難以達(dá)到四末；血液不足，加重肢體不榮，則發(fā)為下肢麻木。脾胃為氣血生化之源，脾胃虛弱則氣血化生不足。此為下肢麻木發(fā)生的根本病機(jī)。

1.4 痰濁內(nèi)生，病程反復(fù) 脾虛運(yùn)化無(wú)力，濁陰獨(dú)留或精微不布則聚濕成痰。痰邪致病具有病程長(zhǎng)、病情纏綿難愈的特點(diǎn)。痰為陰邪，易損傷陽(yáng)氣。脾陽(yáng)受損則無(wú)以化水濕、無(wú)以生氣血，使脾虛更甚，從而加速痰濁形成[17]。張仲景亦言：“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之?！碧禎崃魷?jīng)脈，氣血津液運(yùn)行不暢容易生痰。已生之痰又可滯氣凝血，形成惡性循環(huán)[18]，從而使疾病反復(fù)發(fā)作。這與腰椎間盤(pán)突出癥易復(fù)發(fā)這一臨床特點(diǎn)吻合?！端貑?wèn)·六節(jié)藏象論篇》曰：“脾、胃、大腸、小腸、三焦、膀胱者，倉(cāng)廩之本，營(yíng)之居也，名曰器，能化糟粕，轉(zhuǎn)味而入出者也……通于土氣?！逼⑴c其他臟腑共同參與食物的消化、吸收與排泄等過(guò)程，滋養(yǎng)全身各組織器官。若脾失健運(yùn)，消化功能減弱，吸收的精微物質(zhì)減少，則臟腑及周身失養(yǎng)，易使體質(zhì)偏虛[19]。機(jī)體的各生理功能發(fā)揮失常，不僅易感外邪，還易使病情復(fù)雜化導(dǎo)致病情加重?？诜幇l(fā)揮其療效必須經(jīng)過(guò)脾胃的消化、吸收與輸布。若脾胃運(yùn)化失常，施治藥物未能發(fā)揮其最大療效，也可使病程延長(zhǎng)。

2 診療思路

孫達(dá)武教授認(rèn)為在腰椎間盤(pán)突出癥診治過(guò)程中，除了常規(guī)的補(bǔ)益肝腎、活血化瘀等治法外，還應(yīng)當(dāng)注重調(diào)和氣血、健脾化痰、益陰養(yǎng)筋。其臨床常常配合使用黃芪、當(dāng)歸藥對(duì)，白術(shù)、芥子藥對(duì)，以及石斛、麥冬藥對(duì)等增強(qiáng)療效。

2.1 益氣補(bǔ)血，通調(diào)血脈 孫達(dá)武教授認(rèn)為氣血不和是導(dǎo)致腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的始動(dòng)因素，如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論篇》云：“氣血不和，百病乃變化而生”。《證治準(zhǔn)繩》曰：“損傷一證，專(zhuān)從血論”，但孫達(dá)武教授認(rèn)為氣與血是不可分割的兩部分。氣病可以及血，血傷亦可及氣，雖有一端所偏，但治療不能顧此失彼，應(yīng)以調(diào)和氣血為主。石仰山等[14]認(rèn)為，形體可抗拒外力，以及肢骸百節(jié)能屈伸活動(dòng)，是氣之充盛、血之化液濡筋以成髓養(yǎng)骨的反映。氣血協(xié)同作用是筋骨發(fā)揮正常功能的前提。孫達(dá)武教授在治療骨病時(shí)強(qiáng)調(diào)氣血兼顧，重視健運(yùn)中土進(jìn)而推動(dòng)氣血運(yùn)行，暢運(yùn)血脈。孫達(dá)武教授常用黃芪、當(dāng)歸藥對(duì)治療本病。黃芪，味甘，性溫，甘味入脾，溫性合胃，為補(bǔ)益中州之要藥。黃芪不僅可補(bǔ)益脾胃之氣以暢運(yùn)血行，還可充實(shí)腠理，濡養(yǎng)肌肉。當(dāng)歸，味甘、辛，性溫，既可補(bǔ)血養(yǎng)血，又可導(dǎo)滯行血，通調(diào)血脈。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂當(dāng)歸“主咳逆上氣，溫瘧，寒熱洗洗在皮膚中”，其辛溫之性可微透表邪，同時(shí)可防補(bǔ)益之品壅滯中州之氣。故黃芪配伍當(dāng)歸，氣血并治，補(bǔ)而不滯。氣血調(diào)和則留經(jīng)之邪無(wú)所依附，痹證自除。

2.2 健脾化痰，行氣通絡(luò) 治痰當(dāng)知求本?！毒霸廊珪?shū)》曰：“蓋痰涎之化，本由水谷，使果脾強(qiáng)胃健如少壯者流，則隨食隨化、皆成血?dú)?，焉得留而為痰？”痰之根源在于脾，故治痰?dāng)先治脾。若脾復(fù)健運(yùn)，則生痰無(wú)源，痰自化矣。孫達(dá)武教授每使用白術(shù)配伍芥子治療腰痛痰濕證，無(wú)不有奇效。白術(shù)，味苦、甘、辛，氣溫?！侗静輦渌帯费裕骸鞍仔g(shù)補(bǔ)脾，燥濕……利腰臍血者，濕除則血?dú)饬餍幸??！逼渖瞥禎裰?，暢運(yùn)腰府氣血?！侗静菥V目》記載芥子“利氣豁痰，除寒暖中，散腫止痛，治咳嗽反胃，痹木腳氣，筋骨腰節(jié)諸痛”。芥子行氣豁痰之力尤為顯著，且《本草正》言芥子“味厚氣輕，故開(kāi)導(dǎo)雖速而不甚耗氣”，正適于脾虛生痰之證。由此，白術(shù)與芥子配伍，一者健脾制濕，使痰無(wú)生成之源，一者行氣豁痰，促已成之痰消散，使氣血日漸流行，則痹證自除。此外，孫達(dá)武教授認(rèn)為祛痰需配伍行氣藥，如木香、砂仁、香附等。胃氣得香味而能行，痰涎因氣行而不滯。

2.3 益陰健脾，助肝養(yǎng)筋 孫達(dá)武教授常于腰椎間盤(pán)突出癥治療后期運(yùn)用健脾益陰之法以助筋肉之恢復(fù)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》云：“陽(yáng)化氣，陰成形?！鼻捌谝鏆馔}、化痰通絡(luò)，可使邪實(shí)得祛；后期當(dāng)補(bǔ)益陰液，助筋肉之化生，以求全效。孫達(dá)武教授善從中焦論治本病，如通過(guò)補(bǔ)益中土之陰液，佐以健脾益氣之品，助陰液之輸布周流，濡養(yǎng)筋肉。其常以石斛配合麥冬滋養(yǎng)脾胃之陰。《名醫(yī)別錄》云石斛“主益精，補(bǔ)內(nèi)絕不足，平胃氣，長(zhǎng)肌肉”，且石斛善補(bǔ)陰分而充養(yǎng)肌肉?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂麥冬“主心腹結(jié)氣，傷中傷飽，胃絡(luò)脈絕，羸瘦短氣”。孫達(dá)武教授強(qiáng)調(diào)麥冬于補(bǔ)益陰液的同時(shí)兼有通行之性，益于陰液的輸布與血脈的暢運(yùn)。此外，其在使用此藥對(duì)時(shí)常加入升麻、柴胡，借兩者升發(fā)之性[20]，助脾升清，防氣機(jī)之壅滯。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，女，65歲，2021年5月9日就診，主訴：腰部酸痛反復(fù)發(fā)作2年，加重伴左下肢放射痛7 d。患者2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰部疼痛，腰部活動(dòng)不利，勞累后加重，休息后可緩解，曾于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院行針灸、藥物等治療（具體不詳），癥狀好轉(zhuǎn)后出院，但腰痛反復(fù)。7 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左下肢放射痛，予膏藥治療后未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)。既往有慢性淺表性胃炎病史二十余年。查體：腰曲存在，椎旁肌稍緊張，L2至L5棘突旁壓痛，放射至左下肢，無(wú)明顯叩擊痛，直腿抬高試驗(yàn)左50°（+），加強(qiáng)（+），右70°（-），加強(qiáng)（-）；腰后伸試驗(yàn)（-）；屈髖屈膝試驗(yàn)（+）；雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（-）；股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)（-）；梨狀肌體表投影點(diǎn)壓痛（-）；左小腿外側(cè)麻木，左足拇背伸肌力減弱，腱反射正常引出，余病理征未見(jiàn)明顯異常。腰椎正側(cè)位示：腰椎退行性變；L4～5椎間盤(pán)病變？建議進(jìn)一步檢查。腰椎MRI平掃示：L2～3、L3～4、L5～S1椎間盤(pán)膨出，L4～5椎間盤(pán)膨出伴左后方突出，左側(cè)神經(jīng)根受壓?？滔掳Y見(jiàn)：口淡乏味，食欲不振，肢體乏力，偶有脘腹脹滿，夜寐欠安，大便偏稀，小便調(diào)。肌肉瘦削，舌淡胖，苔白稍膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)濡。西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥。中醫(yī)診斷：腰痹；辨證：脾胃虛弱，痰瘀內(nèi)阻。治法：益氣健脾化痰，行氣活血止痛。處方：黃芪20 g，茯苓15 g，當(dāng)歸10 g，黨參10 g，防風(fēng)10 g，白芍15 g，羌活10 g，獨(dú)活10 g，白術(shù)15 g，芥子10 g，香附10 g，砂仁6 g，延胡索10 g，威靈仙10 g，炙甘草6 g。10劑，1劑/d，水煎取汁，分兩次溫服。

2診：2021年6月2日，腰部疼痛減輕，活動(dòng)稍有受限，飲食較前增加，肢體乏力感減輕，大便稍稀。舌淡胖，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈細(xì)濡。予前方加桃仁10 g，紅花10 g。10劑，1劑/d，水煎取汁，分兩次溫服。后電話隨訪，患者訴腰部已無(wú)明顯不適，小腿麻木癥狀減輕，囑患者行腰背肌鍛煉，避風(fēng)寒，以防復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：患者年事已高，病情反復(fù)，既往有慢性淺表性胃炎病史?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論篇》指出：“脾與胃以膜相連耳，而能為之行其津液?！逼⑽赶啾砝铮瑸楹筇焐?。五谷飲食在胃中轉(zhuǎn)化為水谷精微，經(jīng)脾將其運(yùn)輸至機(jī)體各處[21]?；颊呔哂虚L(zhǎng)期慢性胃炎病史，對(duì)飲食水谷消化吸收減少。氣血生化乏源[22]，無(wú)以濡養(yǎng)筋骨。故方中以黃芪、當(dāng)歸、黨參補(bǔ)益中焦氣血，助氣血化生。而脾失健運(yùn)又易聚濕成痰堵塞經(jīng)脈，致使腰部疼痛及下肢麻木，故孫達(dá)武教授在補(bǔ)益氣血、通調(diào)血脈的基礎(chǔ)上以白術(shù)配芥子豁痰通絡(luò)，輔以獨(dú)活通暢足太陽(yáng)膀胱經(jīng)之氣機(jī)，羌活、防風(fēng)疏散風(fēng)邪、通暢經(jīng)絡(luò)氣血之運(yùn)行[23]。而患者大便偏稀，中焦水濕內(nèi)蘊(yùn)。防風(fēng)、白術(shù)合用取痛瀉要方之意，可宣散水邪，燥化中焦。初診時(shí)患者已有瘀血滯絡(luò)之象，但患者脾胃虛弱，氣血虧虛，恐不耐桃仁、紅花通行之力，故待2診方以桃仁、紅花活血化瘀。針對(duì)患者病因病機(jī)及舌苔脈象，孫達(dá)武教授治以健脾化痰、調(diào)養(yǎng)氣血、通絡(luò)止痛，并以延胡索、威靈仙辛溫發(fā)散之性增強(qiáng)全方祛風(fēng)除濕、通絡(luò)止痛之效。

4 結(jié) 語(yǔ)

腰椎間盤(pán)突出癥的治療不應(yīng)拘泥于肝、腎，也應(yīng)考慮脾的作用。孫達(dá)武教授認(rèn)為從“脾主運(yùn)化”理論探討脾-氣血-痰濕-腰椎間盤(pán)突出癥間的相關(guān)性對(duì)防治LDH具有重要的意義。脾與氣血、痰濕之間關(guān)系密切。脾氣健運(yùn)，促進(jìn)氣血生成，則四肢肌肉筋骨得以濡養(yǎng)。正氣充足則機(jī)體御邪有力。故孫達(dá)武教授在臨證中重視培補(bǔ)中焦氣血。其在健脾的同時(shí)兼顧痰濕，使邪不留絡(luò)，氣血調(diào)和。孫達(dá)武教授在用藥方面注重使用黃芪、當(dāng)歸藥對(duì)調(diào)和氣血，白術(shù)、芥子藥對(duì)健脾化痰，以及石斛、麥冬藥對(duì)益陰健脾，每獲良效。