鄒修梅，段筱妍，賈 妮，馮衛(wèi)星，李 沛，劉 惠**，潘晨嵐

（1.陜西中醫(yī)藥大學護理學院 咸陽 712046；2.陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 咸陽 712000）

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病，其中便秘是其最常見的非運動癥狀之一[1]，PD患者便秘的發(fā)病率為28.7%-64.9%[2]，且便秘程度與帕金森疾病進展呈正相關[3-4]。帕金森病伴便秘患者的中醫(yī)辨證分型中，氣虛秘的占比為69.11%[5]。PD便秘的病理生理基礎與結腸運輸時間延長、盆底痙攣、腸神經(jīng)系統(tǒng)中的多巴胺神經(jīng)元變性、腸神經(jīng)系統(tǒng)中α-突觸核蛋白異常堆積等導致大便次數(shù)減少和排便困難[6-8]，其次使用多巴胺激動劑治療也會加重患者便秘癥狀[9]。便秘不僅會降低患者的生活質(zhì)量，還會影響多巴胺能藥物的吸收，甚至引發(fā)結腸黑便、腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、巨結腸、腸穿孔等并發(fā)癥，給患者造成巨大心理壓力，它的影響不亞于運動癥狀[10]?，F(xiàn)代醫(yī)學治療帕金森病氣虛便秘多以口服藥物為主，口服藥物治療便秘雖效果顯著，但長期服用可導致電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)物質(zhì)吸收障礙、肛周顯著滲液等并發(fā)癥，甚至由于藥物依賴導致的頑固性便秘[11]。砭石熱熨是將傳統(tǒng)砭石進行改良，在砭石內(nèi)植入溫度傳感器和加熱裝置，形成可持續(xù)恒溫及精細調(diào)溫的一種治療技術[12]。而中藥砭石熱熨是在砭石熱熨的基礎上，將預先制好的中藥膏劑外涂于相應部位，并在中藥涂擦部位予以砭石熱熨儀按摩，借助砭石熱熨儀的熱學原理，促使中藥在局部皮膚充分吸收[6,10]，使其充分發(fā)揮中藥的藥效。本研究旨在對帕金森病氣虛便秘患者運用中藥砭石熱熨治療，幫助改善帕金森患者氣虛便秘癥狀，使患者重建規(guī)律的排便習慣，以提高患者生活質(zhì)量。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來源于本院腦病醫(yī)院的住院患者，運用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件按1∶1∶1比例隨機分為3組，采用棕色密封不透光信封對隨機數(shù)進行隱藏。納入受試者按照出現(xiàn)便秘癥狀時間依次抽取信封，獲取隨機號和治療信息，在試驗期間采用盲法評價，由不知分組情況的評價員進行效果評價。數(shù)據(jù)分析由未參與本研究的其他人員統(tǒng)計，研究期間隨機化、操作者、評價者、統(tǒng)計者均由不同人員完成。本研究已經(jīng)過陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院倫理委員會審核批準，所有研究對象均簽署知情同意書。

選擇2020年2月-2021年2月陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病醫(yī)院的帕金森病氣虛便秘患者90例，分為中藥砭石熱熨組、砭石熱熨組、麻仁丸組，每組30例。整個研究期間未出現(xiàn)脫落病例。中藥砭石熱熨組平均年齡在（58.90±7.910）歲，男性19例，女性11例，平均病程為（3.27±2.449）年；砭石熱熨組平均年齡在（59.63±7.717）歲，男性16例，女性14例，平均病程為（4.63±2.82）年；麻仁丸組平均年齡在（60.20±8.327）歲，男性18例，女性12例，平均病程為（3.80±2.709）年。中藥砭石熱熨組帕金森病H-Y分級在1-1.5級13例，2-3級15例，4-5級2例；砭石熱熨組帕金森病H-Y分級在1-1.5級15例，2-3級14例，4-5級1例；麻仁丸組H-Y分級在1-1.5級16例，2-3級12例，4-5級2例，一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 納入標準

①年齡40-80歲的住院患者；②符合《中國帕金森病的診斷標準（2016版）》[13]；③符合慢性功能性便秘羅馬Ⅳ診斷標準；④便秘的中醫(yī)證型為氣虛便秘患者；⑤自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

①發(fā)熱及腹瀉者；②對中藥過敏者；③腹部皮膚有感染、破損及皮疹等皮膚問題者；④因結腸、直腸、肛周器質(zhì)性病變所引發(fā)的便秘者；⑤近3個月內(nèi)有其他臨床試驗參與身份者。

1.4 終止標準

①患者自開始進行中藥砭石熱熨治療起，≥3日未解大便；②在整個研究過程中患者自服助排便藥者或影響胃腸動力藥物；③在受試期間出現(xiàn)嚴重不良反應和不良事件（皮膚破損）不宜繼續(xù)接受治療者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥砭石熱熨組

予以中藥聯(lián)合砭石熱熨連續(xù)干預14天。

（1） 中藥組方

帕金森病伴氣虛便秘的外用組方，為我院協(xié)定處方，包括：黃芪10 g、肉桂10 g、厚樸10 g、艾草20 g。方中：黃芪補氣健脾；肉桂暖脾胃、除積冷；厚樸下氣除滿；艾草芳香溫散、可升可降，四味合用具有益氣健脾、行氣暖腹、調(diào)理腸道之功。將四味中藥捻成粉劑與凡士林制成膏狀備用。

（2） 中藥砭石熱熨法

將制備好的中藥膏劑取30 g敷于患者神闕穴周圍，利用砭石熱熨儀的熱力作用（38-42℃），將敷于神闕穴上的膏狀中藥慢慢融開，以神闕穴為中心，熱度以患者耐受良好為宜。以砭石平面接觸患者腹部進行按揉，手持按摩儀緊貼皮膚，用手腕關節(jié)力量帶動砭石熱熨儀順時針緩慢按摩神闕→中脘→天樞（左側）→氣?！P元→天樞（右側），重點點揉每個穴位20-30次，全程持續(xù)時間為15 min，每日治療1次，連續(xù)干預14天。砭石熱熨儀由濟南萬悟生物科技有限公司生產(chǎn)的通電砭石溫灸儀太極球。

1.5.2 砭石熱熨組

予以砭石熱熨治療，先取5 g石蠟油（介質(zhì)）放于腹部神闕穴皮膚周圍，再用砭石熱熨儀順時針按摩神闕、中脘、左側天樞、氣海、關元，右側天樞，在穴位處重點點揉，每穴點揉20-30次，全程持續(xù)時間為15 min，每日按摩1次，連續(xù)干預14天。

1.5.3 對照組

予以麻仁軟膠囊按說明書（天津中央藥業(yè)）口服給藥，每日1次，每次2粒；急時每日3次，每次2粒，連續(xù)服用14天。

1.6 觀察指標

1.6.1 量表評定

患者在治療前、治療2周后，分別采用Wexner便秘評分、Bristol糞便性狀評分、便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）進行效果評價。

1.6.2 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]評價：①治愈，是指大便恢復正常，臨床癥狀消失；②顯效，是指便秘改善顯著，排便間隔時間及便質(zhì)接近正常，或大便稍干，排便間隔時間〈48 h，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)；③有效，是指排便間隔時間〈24 h，或便質(zhì)干硬改善，其他癥狀有所好轉(zhuǎn)；④無效，是指便秘癥狀體征及排便情況均無改善。

1.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差，以平均值±標準差（±s）表示，滿足正態(tài)分布且方差齊者的的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析；治療前與治療后組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗，各組間治療后差值比較采用協(xié)方差分析。不滿足正太分布的計量資料采用非參數(shù)秩和檢驗。P〈0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較

三組患者在年齡、性別、病程、H-Y分級等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P〉0.05），見表1。

表1 三組患者基線比較（±s，n=30）

表1 三組患者基線比較（±s，n=30）

注：H-Y分級：Hoehn-Yahr分級。

組別中藥砭石熱熨組砭石熱熨組麻仁丸組H/F P年齡58.90±7.910 59.63±7.717 60.20±8.327 0.200 0.819性別（男/女,例）19/11 16/14 18/12 0.635 0.728病程（年）3.27±2.449 4.63±2.82 3.80±2.709 2.005 0.141 H-Y分級1-1.5 13 15 16 0.584 0.747 2-3 15 14 12 4-5 2 1 2

2.2 三組患者的臨床療效比較

三組患者治療后，統(tǒng)計結果顯示：中藥砭石熱熨組總有效率（96.67%）高于砭石熱熨組（86.67%）和麻仁丸組（83.33%），中藥砭石熱熨組治療帕金森病氣虛秘患者的療效優(yōu)于砭石熱熨組與對照組，經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗：H=9.274，P〈0.01，差異有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 三組的整體療效比較（n=30）

2.3 三組患者Wexner評分比較

三組患者治療前組間比較顯示，F(xiàn)=0.204，P〉0.816，說明三組患者治療前Wexner量表評分差異無統(tǒng)計學意義。三組患者治療前與治療后組內(nèi)Wexner評分經(jīng)配對樣本t檢驗比較，結果顯示，三組治療后評分較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.001）。三組患者治療后組間Wexner量表評分，經(jīng)方差分析結果顯示，F(xiàn)=17.456，P〈0.001，因此三組治療后Wexner量表評分比較差異具有統(tǒng)計學意義，表明三種治療方法均能降低Wexner評分，改善患者便秘癥狀，但是該表還不能說明具體是哪兩組之間的均值存在差異。需要進行兩兩比較，見表3。

表3 Wexner評分比較（±s）

表3 Wexner評分比較（±s）

組別中藥砭石熱熨組砭石熱熨組麻仁丸組F P治療前18.27±2.58 18.63±3.16 18.52±2.28 0.204 0.816治療后6.00±1.82 7.80±3.32 10.17±2.85 17.456 0.001 t 39.05 21.73 17.75/ /P 0.001 0.001 0.001/ /

2.4 三組患者Wexner評分兩兩比較

采用單因素協(xié)方差分析，對治療后Wexner評分進行兩兩比較，結果提示：中藥砭石熱熨組患者治療后Wexner評分比麻仁丸組低-3.935（95% CI：-5.182- -2.687，P〈0.001）；比砭石熱熨組的Wexner評分低-1.454（95% CI：-2.701- -0.207，P〈0.017）。同時，砭石熱熨組患者的治療后Wexner評分也比麻仁丸組低-2.481（95% CI：-3.726- -1.235，P〈0.001）。組間比較表明，三種治療方法對帕金森病伴氣虛秘患者均有療效，中藥砭石熱熨組治療效果〉砭石熱熨組〉麻仁丸組，見表4。

表4 Wexner評分兩兩比較

2.5 三組患者Bristol糞便性狀評分比較

三組患者治療前組間比較顯示，F(xiàn)=2.046，P=0.135，說明三組患者治療前Bristol量表評分差異無統(tǒng)計學意義。三組患者治療前與治療后各組內(nèi)Bristol評分經(jīng)配對樣本t檢驗比較，結果顯示，三組治療后評分較治療前有明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.001）。三組患者治療后組間Bristol量表評分，經(jīng)方差分析結果顯示，F(xiàn)=12.895，P〈0.001，因此三組治療后Bristol評分比較差異具有統(tǒng)計學意義，表明三種治療方法均能改善患者Bristol評分，改善患者便秘癥狀，但是該統(tǒng)計方法還不能說明具體是哪兩組之間存在差異。需要進行各組間兩兩比較，見表5。

表5 Bristol糞便性狀評分（±s）

表5 Bristol糞便性狀評分（±s）

組別中藥砭石熱熨組砭石熱熨組麻仁丸組F P治療前2.67±0.84 3.07±0.83 2.70±0.88 2.046 0.135治療后5.20±1.06 4.17±1.32 3.70±1.12 12.895 0.001 t-9.379-3.805-4.14/ /P 0.001 0.001 0.001/ /

2.6 三組患者Bristol糞便性狀評分兩兩比較

通過單因素協(xié)方差分析對治療后Bristol評分進行兩兩比較，結果顯示：中藥砭石熱熨組與砭石熱熨組、中藥砭石熱熨組與麻仁丸組比較差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.001），說明中藥砭石熱熨組對改善Bristol評分優(yōu)于砭石熱熨組和麻仁丸組。砭石熱熨和麻仁丸組比較差異無統(tǒng)計學意義（P=0.126〉0.05），說明麻仁丸組和砭石熱熨組對改善Bristol評分沒有顯著性差異。中藥砭石熱熨組改善效果〉砭石熱熨組和麻仁丸組，詳見表6。

表6 Bristol糞便性狀評分的兩兩比較

2.7 三組患者便秘患者生活質(zhì)量評分（PAC-QOL）比較

三組患者治療前的PAC-QOL評分經(jīng)方差分析，F(xiàn)= 0.187，P= 0.830，說明三組患者治療前PAC-QOL評分無明顯差異。三組患者治療前與治療后組內(nèi)PAC-QOL評分經(jīng)配對樣本t檢驗比較，治療后均低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P〈0.001）。三組患者治療后各組間PAC-QOL量表評分經(jīng)方差分析結果顯示：F=57.881，P〈0.001，因此三組治療后PAC-QOL量表評分比較差異具有統(tǒng)計學意義，表明三種治療方法均能降低PAC-QOL評分，改善便秘患者生活質(zhì)量，但該統(tǒng)計方法還不能說明具體是哪兩組之間存在差異，需要進行多組間的兩兩比較，見表7。

表7 便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分比較（±s）

表7 便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分比較（±s）

組別中藥砭石熱熨組砭石熱熨組麻仁丸組F P治療前49.80 ± 4.992 49.10 ± 5.274 49.00 ± 6.215 0.187 0.830治療后24.07 ± 5.521 28.10 ± 6.467 39.37 ± 5.048 57.881 0.001 t 20.374 14.832 12.378/ /P 0.001 0.001 0.001/ /

2.8 三組患者便秘患者生活質(zhì)量評分（PAC-QOL）兩兩比較

采用單因素協(xié)方差分析，對治療后PAC-QOL評分進行兩兩比較，結果提示：中藥砭石熱熨組患者治療后的PAC-QOL評分比麻仁丸組低-15.576（95% CI：-18.995 - -12.156，P〈0.001）；比砭石熱熨組低-4.275（95% CI：-7.693 - -0.857，P〈 0.009）。同時，砭石熱熨組治療后PAC-QOL評分也比麻仁丸組低-11.301（95% CI：-14.715 - -7.888，P〈0.001）。各組間比較表明，三種治療方法均可降低（PAC-QOL）評分，改善帕金森病氣虛便秘患者生活質(zhì)量，中藥砭石熱熨組改善效果〉砭石熱熨組〉麻仁丸組，見表8。

表8 便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分兩兩比較（±s）

表8 便秘患者生活質(zhì)量量表（PAC-QOL）評分兩兩比較（±s）

組別中藥砭石熱熨組砭石熱熨組麻仁丸組麻仁丸組砭石熱熨組麻仁丸組中藥砭石熱熨組砭石熱熨組中藥砭石熱熨組均值差±標準誤差-15.576±1.400-4.275±1.400-11.301±1.398 4.275±1.400 11.301±1.398 15.576±1.400 P 0.001 0.009 0.001 0.009 0.001 0.001 95%的置信區(qū)間下限-18.995-7.693-14.715 0.857 7.888 12.156上限-12.156-0.857-7.888 7.693 14.715 18.995

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為，PD患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸系統(tǒng)變性，不利于腸蠕動，是引起PD患者發(fā)生便秘的主要原因[14]。其次為藥物引發(fā)便秘，治療PD的抗膽堿藥物本身容易引便秘，有研究發(fā)現(xiàn)[14]，PD患者腦內(nèi)的特征性標志物路易小體出現(xiàn)于腸神經(jīng)系統(tǒng)，故推測其腸道功能障礙也有可能是由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)異常導致出口梗阻，腸蠕動時間延長，進而發(fā)生便秘。此外，研究表明[15]，60%的PD患者始終存在便秘，87%的患者在出現(xiàn)運動遲緩、震顫和僵硬之前就開始便秘。中醫(yī)學認為帕金森病與肝、脾、腎關系密切，而便秘發(fā)生機制與臟腑功能失調(diào)致使大腸傳導失職有關[16]。大腸的傳導不僅依賴于氣的溫煦與推動，而且要有正常的氣機運行，如：肺氣的宣發(fā)與肅降，脾氣的升發(fā)與胃氣的下降等。《醫(yī)經(jīng)精義》云：“大腸之所以能傳導，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導”。帕金森病患者多為中老年，年老體衰，其病后素體脾肺虛弱，使氣虛推動無力，氣虛生血亦弱久則血虛，致氣血兩虛，腸失濡養(yǎng)，糟粕內(nèi)停[17]；且帕金森病患者隨著病程的進展，臟腑功能的紊亂，氣血陰陽的不足，體虛、神疲乏力等癥狀加重，無力推動，致腸道蠕動減慢，使便秘癥狀愈發(fā)嚴重。其外用中藥組方中：黃芪，甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)，為補益脾氣之要藥，補氣行氣，固表止汗，促進機體動能[18]。厚樸味苦、辛，性溫，歸脾、胃、肺、大腸經(jīng)，可下氣除滿，通調(diào)中焦氣機[19]。艾草味苦、辛，性溫，歸肝、脾、腎經(jīng)，芳香溫散，可升可降。肉桂，甘、性大熱，歸腎、脾、心、肝經(jīng)，能補腎助陽、活血通經(jīng)；暖脾胃、除積冷，促進胃腸蠕動，與厚樸、艾草合用可行氣暖腹。四味合用，起到益氣健脾、通腑腹中、調(diào)理腸道之功。

本研究通過選取神闕、中脘、雙側天樞、關元、氣海等穴對帕金森病氣虛秘患者進行熱熨治療，通過砭石熱熨和藥物共同刺激穴位，可有效改善帕金森病氣虛秘患者的便秘癥狀。神闕穴為人體經(jīng)脈的總樞紐，也是任脈的重要腧穴，由于臍部皮膚淺表，周圍有豐富的血管神經(jīng)，藥物可經(jīng)透皮作用被快速吸收入血后發(fā)揮治療效果，從而達到除滿消滯、運化脾胃、改善胃腸動力的功效[20]。中脘屬任脈，八會穴之腑會，善治胃府之病，各種胃腸疾病常采用此穴，通過刺激本穴能夠通調(diào)腑氣，補益脾胃。陳美華等[21]通過溫針灸中脘、足三里，發(fā)現(xiàn)其能有效促進腹部術后患者胃腸功能的恢復。天樞穴屬胃經(jīng)，為足陽明脈氣所發(fā)，胃經(jīng)絡脾。左天樞主脾，以升為用，右天樞主胃，以降為和，左、右天樞各為所主，起到調(diào)理脾胃、暢達氣機之功[22]。天樞穴有轉(zhuǎn)運中、下焦氣機的作用，可疏通大腸腑氣、利大便，是治療便秘的核心穴位[23-24]。有研究發(fā)現(xiàn)[11,25]，針刺雙側天樞穴可調(diào)節(jié)胃腸神經(jīng)，調(diào)控腦-腸軸，調(diào)節(jié)血清SP、VIP的含量、促進消化道平滑肌的收縮、加快腸道蠕動，進而改善胃腸傳輸功能，改善患者便秘癥狀。關元穴是人體元氣所閉藏，足太陰脾經(jīng)、足少陰腎經(jīng)和足厥陰肝經(jīng)3條經(jīng)脈的交會穴[26]。氣海乃任脈穴，為諸氣之海，統(tǒng)領一身之氣，《醫(yī)宗金鑒》亦曰：“氣海穴，主治一切氣疾”，因其主一身氣機，與臟氣虛弱相關的病均可取之，氣海與關元合用可培補元氣、益精養(yǎng)血。因此，通過將中藥砭石熱熨和五穴結合在一起可調(diào)理臟腑氣血、調(diào)暢腹部氣機、促進腸道蠕動，改善帕金森病患者氣虛秘癥狀。

中醫(yī)外治法是我國中醫(yī)藥寶貴遺產(chǎn)的一部分，砭石療法作為中醫(yī)外治法在治療各種疾病中均發(fā)揮著重要作用，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中將砭與針、灸、藥、按等并列為中醫(yī)五大技術[27]。砭石器具的材質(zhì)為泗濱浮石，泗濱砭石的微晶結構特征和感應增溫效應及遠紅外輻射波譜，使其具有良好導熱性質(zhì)和理療效果，砭石熱熨儀正是利用其良好的熱發(fā)射性質(zhì)，在砭石內(nèi)植入溫度傳感器和加熱裝置，使其能夠持續(xù)恒溫及精細調(diào)溫[28]。本研究在砭石熱熨療法的基礎上聯(lián)合運用中藥，通過將中藥、砭石和熱熨三者合一，以臍部神闕穴為樞紐，基于臍與任脈外連，和五臟六腑相通的原理，通過砭石對腹部神闕、中脘、天樞、氣海、關元等穴位的刺激，可激發(fā)全身經(jīng)氣，促進腸道蠕動；再利用砭石熱力學原理將中藥導入腹部皮膚，充分發(fā)揮藥物療效；加之砭石熱熨治療時與人體摩擦產(chǎn)生的超聲波脈沖作用及遠紅外輻射波譜，使血液循環(huán)加速20%，起到益氣健脾、通腑腹中、調(diào)理腸道之功。正如《砭經(jīng)》中記載：“砭之用,首在于熱；砭之訣，惟在乎動”。明確砭石之所以可以療疾、直達病所是依靠“熱”與“動”。葉菀等[29]研究發(fā)現(xiàn)，砭石穴位按摩可有效縮短后路腰椎椎間融合術后患者的首次肛門排氣時間、降低患者便秘癥狀積分（P〈0.05）。崔霞等[30]運用砭石臍灸治療胸腰椎壓縮性骨折患者，其有效率為94.44%。本研究中中藥砭石熱熨組治療后的Wexner評分、Bristol評分、（PAC-QOL）評分均優(yōu)于砭石熱熨組和對照組（P〈0.05），說明中藥砭石熱熨治療帕金森病氣虛便秘患者的臨床療效確切，可有效改善患者氣虛便秘的癥狀，幫助帕金森便秘患者重新建立規(guī)律排便，提高患者的生活質(zhì)量；且中藥砭石熱熨法屬于中醫(yī)外治法，安全易于操作、無副作用、腹部穴位定位簡單，故容易推廣。

本研究由于樣本量較小，僅納入90例帕金森病氣虛秘患者，故今后還需更大樣本量進行驗證，得出更具代表性的結論。其次本研究為單中心研究，未對其他國家或地區(qū)的帕金森病氣虛秘患者進行隨機研究，今后可對不同地區(qū)、不同國家患者進行更為具體規(guī)范的治療，增加中藥砭石熱熨治療帕金森病氣虛秘患者的科學依據(jù)性，發(fā)揚傳承中醫(yī)藥文化瑰寶。