★ 江鑫 吳斐 孫波 王萬春（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

江西省地處南方丘陵地帶，每年5月—11月江西省中醫(yī)院中醫(yī)外科均收治約千例蛇傷患者，其中眼鏡蛇（混合毒）咬傷者多致患處發(fā)生潰瘍，且其潰瘍創(chuàng)面處理較為棘手［1］，傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法（中藥化腐清創(chuàng)、煨膿長肉）雖可以取得較好的瘡面愈合效果，但愈合時(shí)間長，且患者愈合時(shí)間過長，后期局部功能恢復(fù)效果不佳［2］。王萬春教授治療此類患者，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療全身中毒癥狀的同時(shí)采用西醫(yī)手術(shù)療法治療局部潰爛瘡面，可明顯縮短病程?，F(xiàn)將王萬春教授運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療眼鏡蛇咬傷致潰瘍3 例驗(yàn)案介紹如下，以饗同道。

1 左手手背蛇咬傷案

周某，男，66歲，左手手背被眼鏡蛇咬傷致腫痛3天余，于2019年5月24日入院，患者家屬代訴：3天前不慎被蛇咬傷左手手背部，確認(rèn)其為眼鏡蛇，因感局部傷口疼痛，至當(dāng)?shù)卦\所求治，診所予局部切開、放血拔毒、草藥外敷處理，后因腫痛繼續(xù)加重，傷口處發(fā)黑、潰爛，壞死面積逐漸增大，并出現(xiàn)神志不清、嗜睡、呼吸不暢、惡心嘔吐癥狀，為求進(jìn)一步治療，來我院求診。入院癥見：患者精神差、表情痛苦、神志恍惚、嗜睡、頭暈、眼花、呼吸不暢、惡心嘔吐，左手上肢中度腫脹疼痛，腫脹上延至左手肘關(guān)節(jié)，左手手背揭開傷口外敷料后可見手背皮膚發(fā)黑壞死，面積約10 cm×12 cm，肉眼可見皮下結(jié)晶伴黃綠色果凍樣物質(zhì)。中醫(yī)診斷：毒蛇咬傷病（風(fēng)火毒證）。西醫(yī)診斷：（1）眼鏡蛇咬傷；（2）左手手背壞疽。入院后，立即完善相關(guān)檢查，行心電監(jiān)護(hù)，低流量給氧。西藥予拉氧頭孢抗炎抗感染治療，血塞通針劑活血化瘀，抗眼鏡蛇蛇毒血清10 000 U快速靜滴（上海賽倫生物技術(shù)有限公司）；局部潰爛創(chuàng)面予中藥化腐清創(chuàng)術(shù)，左手腫脹未潰爛部位予蛇傷外敷散外敷消腫止痛；中藥予經(jīng)驗(yàn)方717解毒合劑3號方加減，具體藥物如下：金銀花10 g、野菊花10 g、半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、車前草15 g、生大黃6 g、黃柏10 g、白芷10 g、防風(fēng)10 g、蟬蛻15 g、蒲公英10 g、白茅根10 g、甘草6 g，煎煮取汁后內(nèi)服，每日1劑，囑患者家屬密切關(guān)注患者病情變化。

經(jīng)救治，2019年5月26日，患者神志逐漸恢復(fù)正常，嗜睡、惡心嘔吐、頭暈眼花癥狀均有不同程度緩解，但精神仍較差，喉間痰鳴，咳嗽痰多，切開處膿性分泌物較前減少。見圖1A。王萬春主任查房后示：中藥守上方加用半夏10 g、竹茹10 g，手背部潰瘍擇期予皮膚切除性清創(chuàng)術(shù)合VSD負(fù)壓引流術(shù)［3］。2019年5月29日，患者神志較前明顯改善，已無明顯惡心、嘔吐、嗜睡癥狀，告知患者及患者家屬明日手術(shù)。2019年5月30日，患者在臂叢麻醉下行皮膚切除性清創(chuàng)術(shù)合VSD負(fù)壓引流術(shù)。術(shù)后予西藥消炎活血，中藥守上方加黃芪20 g、生地黃15 g、當(dāng)歸15 g，繼服10劑。2019年6月6日，予拆除VSD負(fù)壓裝置，患者瘡面肉芽新鮮，無膿性分泌物附著，可見手背肌腱外露。見圖1B。繼予每日中藥化腐清創(chuàng)術(shù)保持肉芽新鮮，中藥守上方繼服，擇期進(jìn)行帶蒂皮瓣移植術(shù)手術(shù)。2019年6月9日，患者行帶蒂皮瓣移植術(shù)，術(shù)后縫合處每日予無菌換藥；中藥方在前方基礎(chǔ)上黃芪加用至30 g，其余藥量同前?；颊哂?019年6月24日在局部麻醉下行瓣蒂斷蒂術(shù)，移植皮瓣處毛細(xì)血管反應(yīng)正常，皮溫正常。見圖1C。停用西藥，繼予中藥口服治療?；颊哂?019年6月26日出院，出院神志清楚，精神可，手術(shù)傷口愈合良好，移植皮瓣毛細(xì)血管反應(yīng)正常，皮溫正常。見圖1D。查體心肺聽診均無異常，身體無不適癥狀。

圖1 患者周某手部圖片

2 右足足背蛇咬傷案

黃某，男，53歲，因右足足背被眼鏡蛇咬傷致腫痛5天余，于2019年8月12日入院，患者自訴緣5天前不慎被毒蛇咬傷右足足背部，自行用細(xì)繩綁扎患處后至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予抗蝮蛇毒血清、破傷風(fēng)疫苗、地塞米松等針劑注射，腫痛未見減輕，右足足背見皮膚發(fā)黑壞死，下級醫(yī)院建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，遂來我院求診。

2019年8月12日入院時(shí)癥見：精神軟，表情正常，右足足背皮膚發(fā)黑壞死，高度腫脹伴紅腫疼痛。見圖2A。考慮患者已被咬傷5天，故未予抗眼鏡蛇血清，僅予拉氧頭孢鈉、奧硝唑氯化鈉、注射用丹參多酚酸鹽靜滴治療；另予蛇傷外敷散外敷消腫止痛；中藥用717解毒合劑3號方加減，具體藥物如下：金銀花10 g、野菊花10 g、半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、車前草15 g、生大黃6 g、黃柏10 g、白芷10 g、防風(fēng) 10 g、蟬蛻 15 g、丹參10 g、川芎 10 g、甘草6 g。入院4天后在臂叢麻醉下行皮膚切除性清創(chuàng)術(shù)，術(shù)后繼予拉氧頭孢鈉及奧硝唑抗感染，每日予生肌愈瘍膏并行中藥化腐清創(chuàng)術(shù)，中藥在上方基礎(chǔ)上加用黃芪20 g、當(dāng)歸10 g。2019年8月22日查房癥見瘡面肉芽組織新鮮。見圖2B。2019年08月24日在腰硬聯(lián)合麻醉下行植皮術(shù)，四天后患者手術(shù)瘡面狀況良好。見圖2C?；颊哂?019年8月30日出院。出院后1個(gè)月隨訪，患者無明顯全身不適，并對瘡面修復(fù)感到滿意。見圖2D。

圖2 患者黃某足部圖片

3 右手手背蛇咬傷案

張某，男，55歲，右手背部被眼鏡蛇咬傷致腫痛8小時(shí)，于2019年6月8日入院。患者8小時(shí)前在野外不慎被眼鏡蛇咬傷右手背部，當(dāng)即感傷口處疼痛、滲血，后逐漸出現(xiàn)右手腫脹，行拔罐放血、草藥外敷等處理，爾后腫痛持續(xù)加重，遂至我科就診。入院時(shí)癥見：右手上肢高度腫脹疼痛，腫脹上延至右手肘關(guān)節(jié)，右手背咬傷處可見青紫瘀斑，面積約2 cm×3 cm。見圖3A。有頭暈、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、喉嚨梗阻等癥，舌紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī) WBC 12.56×109/L；PT系列，肝、腎功能，心肌酶均無明顯異常。入院后西醫(yī)處理：抗眼鏡蛇血清靜脈點(diǎn)滴，馬破傷風(fēng)抗毒素肌注，拉氧頭孢抗感染治療；右手背部予切開減壓處理，每日換藥1次；中醫(yī)處理：右手腫脹部位予蛇傷外敷散外敷消腫止痛，中藥予經(jīng)驗(yàn)方717解毒合劑3號方加減，具體藥物如下：金銀花10 g、野菊花10 g、半邊蓮15 g、七葉一枝花15 g、車前草15 g、生大黃6 g、黃柏 10 g、白芷 10 g、防風(fēng) 10 g、蟬蛻 15 g、蒲公英10 g、白茅根10 g、甘草6 g，煎煮取汁后內(nèi)服，每日1劑，早晚分服。常規(guī)治療3天后，發(fā)現(xiàn)患者腫脹稍有緩解，可見患處組織皮膚發(fā)黑壞死并見液化現(xiàn)象。經(jīng)過討論，決定翌日在手術(shù)室行皮膚切除性清創(chuàng)合VSD負(fù)壓引流術(shù)。在手術(shù)室臂叢麻醉下行皮膚切除性清創(chuàng)后VSD負(fù)壓引流術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，蛇毒已從右手掌背部沿淺筋膜蔓延至肘關(guān)節(jié)背側(cè)，即行右上肢皮膚軟組織清創(chuàng)，清除壞死組織。見圖3B。2019年6月15日拆除VSD引流裝置，可見創(chuàng)面肉芽組織較前新鮮，患肢腫脹明顯消退。擇日行腹部帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)，運(yùn)用我科生肌愈瘍膏換藥3天，患者瘡面肉芽較前增多，瘡面較前縮小。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿液為人體氣血所化生，氣血旺則膿液稠厚，氣血虧則膿液清稀，此即煨膿長肉之理［3］。2019年6月24日行腹部帶蒂皮瓣術(shù)，術(shù)后予改善循環(huán)藥物，中藥加用川芎10 g、桃仁10 g、紅花10 g，密切觀察皮瓣血運(yùn)，皮瓣存活2周后行腹部帶蒂皮瓣斷蒂術(shù)。見圖3C。患者出院后2個(gè)月隨訪：皮瓣毛細(xì)血管充盈反應(yīng)正常，患肢功能恢復(fù)良好，無明顯全身不適癥狀。見圖3D。

圖3 患者張某手部圖片

4 結(jié)語

眼鏡蛇蛇毒成分復(fù)雜，蛇毒入血后毒性作用強(qiáng)，單一藥物無法滿足治療需要，雖然抗毒蛇血清是現(xiàn)代蛇傷治療的主要手段，但因蛇毒成分復(fù)雜，血清也僅能中和部分游離的蛇毒，而患者癥狀的嚴(yán)重程度與諸多因素有關(guān)［4］，如蛇咬傷時(shí)，毒液排放量、蛇毒個(gè)體差異等，并且臨床還存在患者血清過敏、血清缺藥、咬傷時(shí)間過長的特殊情況，單純靠西藥，在很多情況下達(dá)不到治療的目的［5］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為眼鏡蛇咬傷屬“風(fēng)火毒”范圍，風(fēng)毒蘊(yùn)于經(jīng)絡(luò)，經(jīng)氣不利，上擾清竅，故見頭暈、眼花、復(fù)視、視物不清；火為陽邪，內(nèi)擾胸膈，故見胸悶；火熱攻脾，故見惡心、嘔吐；火熱蘊(yùn)于肌膚經(jīng)絡(luò)，凝滯氣血，故見局部腫脹，甚則熱盛肉腐。江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院外一科獨(dú)創(chuàng)經(jīng)驗(yàn)方717解毒合劑3號方，根據(jù)“治蛇不泄，蛇毒內(nèi)結(jié)，二便不通，蛇毒內(nèi)攻”之中醫(yī)理論配伍，可達(dá)到清熱解毒、排毒、抗毒、提高機(jī)體免疫力等作用，兼有其他癥狀，則在此方基礎(chǔ)上加減應(yīng)用［5］。通過近三十年的臨床療效觀察，717解毒合劑3號方加減能夠多成分、多靶點(diǎn)、多層次對患者出現(xiàn)的全身癥狀進(jìn)行調(diào)節(jié)和治療。

眼鏡蛇咬傷潰瘍與一般潰瘍不同：一是潰瘍面積大；二是潰瘍位置深；三是局部分泌物多；四是易形成竇道或空腔；五是局部腐肉難去新肉難生。中醫(yī)中藥處理這種蛇傷潰瘍，采取去腐生肌療法，搭配九一丹、水蛭粉、生肌愈瘍膏等，運(yùn)用中藥化腐清創(chuàng)煨膿長肉，可能耗時(shí)較長，局部功能恢復(fù)不理想，運(yùn)用西醫(yī)的皮瓣移植，輔助以中醫(yī)中藥補(bǔ)氣活血，排毒解毒，兩者結(jié)合則能夠較快修復(fù)局部潰瘍瘡面［6］?？傊形麽t(yī)結(jié)合治療眼鏡蛇咬傷中毒致潰瘍，能夠提高臨床療效，縮短病程，挽救患者生命健康。