顧子楊，王安輝，何文昌，李佳玉，黃長形

1 空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院 傳染病科，西安 710038；2 空軍軍醫(yī)大學 軍事預防醫(yī)學系流行病學教研室，西安 710032

慢性HBV感染是世界范圍內(nèi)的重大公共衛(wèi)生問題，對我國人民健康的威脅尤為嚴重，目前我國一般人群HBeAg陽性率為 5%～6%，以此估算我國慢性HBV感染者約7000萬例，其中CHB患者為2000萬～3000萬例[1]。近年來，隨著乙型肝炎疫苗及母嬰阻斷措施的普及，且國內(nèi)越來越多的慢性乙型肝炎(CHB)患者接受規(guī)范的抗病毒治療[如核苷(酸)類似物(NUC)、聚乙二醇干擾素(PEG-IFN)]，使得CHB的防治效果顯著，極大地改善了CHB患者的臨床結局。HBeAg血清學轉換表示HBV進入低復制階段，進展為肝硬化和肝癌的概率降低，傳染性也降低，是目前CHB抗病毒治療的一個重要目標。但CHB患者HBeAg血清學轉換受到多種因素的影響，依然存在諸多臨床問題有待解決，現(xiàn)將這些影響因素總結如下。

1 病毒學因素

1.1 HBV血清學標志物 HBV血清學標志物主要包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和乙型肝炎核心相關抗原(HBcrAg)等，HBV血清學標志物是CHB診療過程中重要的參考指標。其中，對于影響HBeAg血清學轉換研究較多的主要有HBsAg、抗-HBc和HBcrAg。

HBsAg本身無傳染性，但其滴度水平可以反映病情進展程度，評判治療效果。Chen等[2]通過使用PEG-IFNα-2a治療33例CHB患者研究HBsAg降低水平對HBeAg血清學轉換的影響，治療12周時HBsAg下降0.47 log10IU/mL，HBeAg血清學轉換率的陽性預測值為83.3%，陰性預測值為85.2%，治療24周時HBsAg下降1.29 log10IU/mL，HBeAg血清學轉換率的陽性預測值為85.7%，陰性預測值為88.5%，充分說明HBsAg對HBeAg血清學轉換具有預測價值。而Lin等[3]研究發(fā)現(xiàn)口服恩替卡韋治療CHB時，HBsAg的快速下降與HBeAg發(fā)生血清學轉換并無顯著關系，低基線水平HBsAg有利于HBeAg血清學轉換，這種區(qū)別可能與研究設計差異和宿主遺傳背景不同等因素有關，也可能與抗病毒治療方式不同有關。

抗-HBc是HBcAg刺激機體產(chǎn)生的非保護性抗體。由于HBcAg具有高度免疫原性，幾乎所有CHB患者均可產(chǎn)生抗-HBc，包括IgM、IgA和IgG三種亞型。既往研究顯示，抗-HBc不僅與肝臟炎癥、肝纖維化程度密切相關，而且可以有效預測HBeAg血清學轉換。Zhao等[4]隨訪217例接受NUC抗病毒治療的CHB患者，治療48周后HBeAg血清學轉換的患者，其血清抗-HBc基線水平顯著高于未發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者。Cai等[5]研究發(fā)現(xiàn)與未發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者相比，HBeAg血清學轉換的患者抗-HBc基線水平更高。Chen等[6]研究發(fā)現(xiàn)基線抗-HBc水平可以預測ALT水平正常的CHB兒童患者的自發(fā)性HBeAg血清學轉換。以上結果表明，抗-HBc水平對不同類型患者發(fā)生HBeAg血清學轉換均有較好的預測價值。

HBcrAg是一種新型HBV血清標志物，其滴度水平可以反映肝細胞內(nèi)共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)的轉錄活性。Chi等[7]通過多中心隨機對照臨床試驗發(fā)現(xiàn)HBcrAg水平對HBeAg血清學轉換具有預測意義，其中基線時HBcrAg水平預測HBeAg血清學轉換的敏感度為73.3%，特異度為66.5%，治療48周時分別為80.0%和78.6%。Sonneveld等[8]研究表明，HBcrAg滴度越低的CHB患者更易于HBeAg血清學轉換，高滴度HBcrAg是發(fā)生HBeAg復陽的獨立預測因子。而Lee等[9]研究表明高滴度HBcrAg是HBeAg血清學轉換的唯一獨立預測因子。不同研究的結果存在差異，還需要更多研究明確HBcrAg與HBeAg血清學轉換的關系。

1.2 HBV病毒學指標 HBV病毒學指標主要包括HBV DNA定量、HBV RNA定量、HBV基因分型及病毒株變異情況等。

血清中HBV DNA水平是病毒復制和傳染性最直觀的指標，Lee等[10]研究發(fā)現(xiàn)低水平的HBV DNA定量預示HBeAg可以得到更快的陰轉。Huang等[11]研究表明，使用恩替卡韋治療24周和48周，HBV DNA<20 IU/mL的患者更容易發(fā)生HBeAg血清學轉換。Fu等[12]的研究同樣表明CHB患者抗病毒治療24周時的HBV DNA水平是96周時HBeAg血清學轉換的預測因子，24周時HBV DNA水平較低的患者更容易發(fā)生HBeAg血清學轉換。因此，抗病毒治療24周時的HBV DNA水平對調整治療方案及預測療效有重要參考價值，同時HBV DNA水平也是抗病毒治療適應證選擇及療效觀察的重要依據(jù)，降低或清除HBV DNA可控制肝硬化進展，降低肝細胞癌的發(fā)生風險。

近年來，HBV RNA也被列為反映病毒復制水平的重要指標，可以有效反映患者肝內(nèi)cccDNA轉錄活性狀態(tài)。Wang等[13]研究表明，CHB患者口服恩替卡韋治療144周期間，第24周HBV RNA水平是HBeAg血清學轉換的有力預測因子。Wang等[14]研究則表明口服NUC治療后6、12個月以及基線時低水平的HBV RNA均可以有效預測HBeAg血清學轉換。Jia等[15]的研究證明了血清HBV RNA水平可作為預測CHB患者PEG-IFNα-2a治療期間HBeAg血清學轉換的新工具。Luo等[16]發(fā)現(xiàn)抗病毒治療48周后HBV前基因組RNA仍為陽性的患者，未發(fā)生HBeAg陰轉的概率增加，需要更長時間才能發(fā)生HBeAg陰轉。此外，Wu等[17]研究了HBV RNA水平對兒童CHB患者HBeAg發(fā)生血清學轉換的預測作用，發(fā)現(xiàn)在使用恩替卡韋治療后第12周和第24周的HBV RNA水平可以有效預測HBeAg血清學轉換，相比未發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者，發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者HBV RNA水平下降幅度更大。因此，不論是基線還是抗病毒治療后的動態(tài)變化，低水平的HBV RNA預示著HBeAg更容易發(fā)生血清學轉換。

根據(jù)基因序列不同，HBV至少有10種基因型(A～J型)，A型主要分布在歐美，我國以B型和C型為主。Lee等[10]發(fā)現(xiàn)感染A型和B型的患者比C型更容易發(fā)生HBeAg陰轉，Chen等[18]研究PEG-IFNα-2a治療CHB患者的預后因素，結果同樣表明感染B型的患者比C型更容易發(fā)生HBeAg陰轉。此外，HBV基因突變也可能影響HBeAg血清學轉換，Lau等[19]研究表明，相比野生型，感染具有前核(PC)和雙基底核心啟動子(BCP)突變HBV的患者發(fā)生HBeAg陰轉的時間更早。Luo等[20]的研究同樣表明，具有PC和BCP突變使孕婦產(chǎn)后1年發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學轉換的可能性更高。不同的HBV基因分型及病毒株變異情況影響著CHB的病情進展，對患者的預后有一定的預測作用。

2 宿主遺傳易感性

宿主遺傳易感性在CHB病情進展中發(fā)揮著重要作用，其中單核苷酸多態(tài)性(single-nucleotide polymorphisms，SNP)是指由單個核苷酸變異在基因組水平上引起的DNA序列多態(tài)性，是一種最常見的可遺傳變異。Liu等[21]研究了124個免疫相關的SNP與HBeAg血清學轉換的關系，結果表明rs2621377(HLA-DOB)、rs3130215(HLA-DPB2)、rs2255336(KLRK1)和rs11614913(MIR-196A2)與延遲自發(fā)性HBeAg血清學轉換密切相關，而經(jīng)過抗病毒治療后，rs3820998雜合的CA變異體則成為HBeAg血清學轉換唯一的有利因素。Li等[22]研究發(fā)現(xiàn)位于CD40的Kozak序列上的rs1883832對HBeAg的血清學轉換有預測作用。β干擾素啟動刺激分子1(IFNβ promoter stimulator 1，IPS1)是Ⅰ型干擾素抑制HBV過程中的重要分子之一，Wang等[23]研究了IPS1相關SNP對PEG-IFN治療CHB患者療效的影響，發(fā)現(xiàn)rs6515831 TT基因型和rs2464 CC基因型與HBeAg發(fā)生血清學轉換獨立相關，而rs2326369 CC基因型與HBeAg未發(fā)生血清學轉換獨立相關。Rybicka等[24]在對136例CHB患者進行質譜分析中發(fā)現(xiàn)，鈉離子牛磺膽酸共轉運多肽(NTCP)相關的rs7154439與抗病毒治療48周后發(fā)生HBeAg血清學轉換密切相關。此外，Thanapirom等[25]研究表明，維生素D相關的CYP2R1 rs12794714 TT 基因型是PEG-IFN治療24周后CHB患者發(fā)生HBeAg血清學轉換的預測因子。探索更多SNP對HBeAg血清學轉換的影響，并進一步揭示其與HBeAg血清學轉換之間的確切關聯(lián)和相關機制，將對CHB患者的個體化治療起到指導作用。

3 藥物因素

目前臨床上抗HBV治療藥物主要包括NUC和PEG-IFNα。由于NUC抑制HBV DNA復制能力強、副作用小、給藥方便，因此在臨床上應用更為廣泛。PEG-IFNα能特異性結合細胞表面的α受體，抑制病毒復制和增殖，發(fā)揮抗病毒作用。此外，中藥也在CHB治療過程中發(fā)揮著重要作用[26]。

臨床上使用最廣泛的NUC藥物為富馬酸替諾福韋酯和恩替卡韋，Con等[27]在一項薈萃分析中對比服用兩種藥物48周時的療效，結果表明HBeAg血清學轉換率沒有差異。Chen等[28]的研究表明，PEG-IFNα和恩替卡韋聯(lián)合使用比單獨使用恩替卡韋更容易發(fā)生HBeAg陰轉。Li等[29]在一項前瞻性多中心臨床研究中發(fā)現(xiàn)，富馬酸替諾福韋酯、PEG-IFNα聯(lián)合治療CHB患者和富馬酸替諾福韋酯單藥治療96周時HBeAg血清學轉換率沒有顯著差異。PEG-IFNα與NUC聯(lián)合治療時具有互補作用，但最佳方案和潛在機制尚不清楚，不同研究的結論存在差異，還需要在更大規(guī)模的研究中進行探索和驗證。在我國，中藥通常和NUC共同應用于CHB患者的治療，Li等[30]在一項多中心雙盲隨機對照研究中評估了恩替卡韋聯(lián)合中藥配方調肝益脾顆粒和調肝健脾解毒顆粒對CHB患者HBeAg陰轉的影響，發(fā)現(xiàn)中藥配方與恩替卡韋聯(lián)合應用比恩替卡韋單藥治療的HBeAg陰轉率更高。NUC聯(lián)合中藥配方可能會提高CHB患者的HBeAg陰轉率，改善臨床治療效果。

4 血清ALT

ALT是監(jiān)測肝細胞損害的敏感標志，血清ALT水平的變化可以反映肝臟的炎癥活動水平[31]，也在一定程度上反映了宿主免疫應答的強弱。Wang等[32]分析了137例服用替諾福韋酯治療的CHB患者HBeAg血清學轉換的影響因素，結果表明基線ALT>133 U/L可有效預測HBeAg血清學轉換的發(fā)生。這可能是由于早期ALT水平越高，表明機體免疫反應越強烈，發(fā)生HBeAg血清學轉換的可能性就越高。Brahmania等[33]研究表明，隨訪中出現(xiàn)過ALT水平超過10倍正常值的患者，更容易發(fā)生HBeAg血清學轉換，較高的ALT水平可能代表著機體對HBV更強烈的免疫反應，從而清除病毒蛋白。

5 免疫學因素

5.1 固有免疫系統(tǒng) 固有免疫是機體抵御HBV的第一道防線，其效應細胞和效應分子廣泛參與抗HBV感染的免疫應答。固有免疫系統(tǒng)包括自然殺傷細胞(NK細胞)、自然殺傷T淋巴細胞(NKT細胞)和樹突狀細胞(DC)等。NK細胞在HBV急性感染早期可有效抑制病毒的侵襲和復制，在急性感染后期和慢性感染時啟動和調節(jié)適應性免疫應答。Chen等[34]研究了服用替比夫定治療后不同結局CHB患者NK細胞數(shù)量及功能的差異，結果表明，發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者CD56brightNK細胞的數(shù)量顯著增加，NK細胞的活化性受體NKG2D表達上調，這說明NK細胞數(shù)量增加及活性增高有助于HBeAg血清學轉換。NKT細胞同時表達T淋巴細胞和NK細胞的譜系標志，在病毒刺激下可分泌多種細胞因子，參與炎癥反應和免疫調節(jié)。Huang等[35]研究發(fā)現(xiàn)，相比未發(fā)生HBeAg血清學轉換的CHB患者，發(fā)生HBeAg血清學轉換的CHB患者在使用PEG-IFNα治療前和治療后4、8、12周時外周血NKT細胞在T淋巴細胞中的比例顯著增高，表明外周血NKT細胞水平可用于預測HBeAg血清學轉換。DC是啟動適應性免疫應答的關鍵細胞，能夠處理外源性抗原并將其呈遞給效應細胞，慢性HBV感染時DC數(shù)量減少，功能受損。Lin等[36]研究發(fā)現(xiàn)相比處于免疫耐受期的CHB患者，發(fā)生自發(fā)性HBeAg血清學轉換的CHB患者的DC抗原提呈及分泌功能更強。此外，Wei等[37]研究表明在服用恩替卡韋的基礎上加自體 DC治療可以明顯提高CHB患者的HBeAg血清學轉換率。這些結果表明DC在HBeAg 血清學轉換過程中可能發(fā)揮著重要作用。

5.2 適應性免疫系統(tǒng) 適應性免疫系統(tǒng)通過誘導B淋巴細胞和T淋巴細胞增殖分化，在慢性HBV感染免疫應答中發(fā)揮作用。B淋巴細胞介導的體液免疫可針對HBsAg、HBeAg、HBcAg等病毒蛋白產(chǎn)生特異性抗體，在病毒抑制中起關鍵作用。Choi等[38]研究126例服用恩替卡韋治療的CHB患者的天然抗體水平與治療效果的關系，血清中天然抗體IgG2～4水平較高的患者更容易發(fā)生HBeAg血清學轉換。B細胞活化因子(B-cell activating factor，BAFF)是B淋巴細胞活化的重要細胞因子，Khlaiphuengsin等[39]研究了PEG-IFNα治療前后CHB患者血漿中BAFF水平的變化情況，BAFF水平在治療期間升高，但在停止治療后降至治療前水平，基線BAFF水平<770 pg/mL的CHB患者更容易發(fā)生血清學轉換。HBV感染時，T淋巴細胞的功能狀態(tài)和各亞群分布會隨著病情進展發(fā)生不同程度的變化。調節(jié)性T淋巴細胞(Treg)在維持CHB患者的免疫耐受和免疫反應調節(jié)中起著重要作用，Yang等[40]研究發(fā)現(xiàn)服用替比夫定治療后24至96周，與未發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者相比，發(fā)生HBeAg血清學轉換的患者CD4+CD25+Treg水平更低，而在治療前兩者沒有區(qū)別，這表明治療后CD4+CD25+Treg水平的動態(tài)變化有助于預測CHB患者是否發(fā)生HBeAg血清學轉換。病毒的長期刺激可引起CD8+T淋巴細胞功能障礙，細胞表面抑制性受體程序性細胞死亡蛋白-1(PD-1)過度表達，影響疾病進程，在CHB患者血清中可檢測到可溶性PD-1，Xia等[41]研究表明，經(jīng)過兩年抗病毒治療后，外周血可溶性PD-1基線水平較低的CHB患者更容易發(fā)生HBeAg血清學轉換。

免疫應答在機體清除病毒過程中發(fā)揮著重要作用，同時也是肝細胞損傷及炎癥發(fā)生的主要機制，研究更多免疫學因素對HBeAg血清學轉換的影響及作用機制，可以為進一步闡明CHB的發(fā)病機制以及免疫治療提供新思路。

6 其他因素

除此之外，還有一些其他因素可能影響HBeAg血清學轉換。干擾素誘導蛋白16(interferon inducible protein 16，IFI16)是一種細胞內(nèi)DNA感受蛋白，可以誘導β干擾素的產(chǎn)生，Lu等[42]研究發(fā)現(xiàn)PEG-IFNα治療兩周時IFI16的快速下降對CHB患者的HBeAg血清學轉換有預測作用。C型凝集素18(C-type lectin 18，CLEC18)是在人類肝細胞中高度表達的新型分泌型凝集素，Tsai等[43]研究了CLEC18是否可以作為HBV感染的標志物，結果發(fā)現(xiàn)血漿中CLEC18基線水平為320～2000 pg/mL是HBeAg血清學轉換的獨立預測因子。此外，近年來血脂異常在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，Xia等[44]研究了血脂異常對CHB患者HBeAg血清學轉換的影響，結果表明，血脂異常的CHB患者HBeAg血清學轉換率在抗病毒治療5年后顯著低于血脂正常的患者。

7 展望

針對 HBeAg陽性的CHB患者，自發(fā)的或者藥物治療誘發(fā)的HBeAg血清學轉換具有重要的臨床意義，被認為是CHB治療過程中的里程碑，國內(nèi)外研究表明HBeAg血清學轉換受多方面因素影響，包括病毒學因素、宿主因素、免疫學因素等，但由于大部分因素與HBeAg血清學轉換之間的關聯(lián)機制還不清楚，不同研究的結果也不盡相同，因此尚沒有在臨床廣泛應用。下一步應深入研究不同因素與HBeAg血清學轉換之間的相關機制，建立HBeAg血清學轉換的預測模型，明確不同指標的應用范圍，通過多中心臨床研究進行驗證，篩選敏感度高、特異度好的預測指標應用臨床，以便及時了解病情變化，調整治療方案，為CHB患者的臨床診療提供參考依據(jù)，提高患者生存質量。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：顧子楊負責撰寫論文；何文昌、李佳玉負責文獻搜集及分析；王安輝負責修改論文；黃長形負責擬定寫作思路，指導撰寫文章并最后定稿。