陳瑋鈺，覃小賓，樂瀅玉，王 涵，隆曉榮，毛德文

1 廣西中醫(yī)藥大學 研究生院，南寧 530001；2 廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 肝病科，南寧 530023

肝臟是人體內(nèi)維持正常生命活動的重要器官，具有強大的先天免疫力，以抵抗來自外界或胃腸道的病原體。藥物損傷、病毒感染、過量飲酒等多種致病因素在很大程度上影響著肝臟的正常生理功能，進而導致組織炎癥壞死、彌漫性纖維化增生、再生結(jié)節(jié)形成等病理改變[1]。據(jù)統(tǒng)計[2]，全球每年約有200萬人死于肝病，占所有病死人數(shù)的3.5%，且上述兩項數(shù)據(jù)仍呈現(xiàn)上升趨勢。深入闡明非腫瘤性肝病的發(fā)病機制，探索潛在診斷和治療的新靶標以阻斷肝病癌變的進程，意義不容小覷。

巨噬細胞是人類天然免疫體系的一個重要部分，在肝臟免疫防御、組織重塑及動態(tài)平衡維持方面具有不可或缺的意義。未成熟巨噬細胞在內(nèi)外環(huán)境改變的刺激下分化為不同的表型，表現(xiàn)出的特征和作用多種多樣，從而在機體生理和病理活動中發(fā)揮不同的功能，這一過程稱為巨噬細胞極化(macrophage polarization，MPP)[3]。研究[4-5]表明，MPP具有改善脂肪變性和炎癥損傷、抑制腫瘤微環(huán)境等作用，能夠阻斷甚至逆轉(zhuǎn)肝臟病變。然而，目前研究報道多集中在MPP的作用機制及其對肝癌發(fā)生發(fā)展的影響[6-7]，肝臟中巨噬細胞的來源、MPP的過程及其對不同類型非腫瘤性肝病的影響仍有待進一步論述。本文就MPP與病毒性肝炎、酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和肝纖維化等非腫瘤性肝病診療相關的最新研究進行總結(jié)和討論，以期為研究調(diào)節(jié)MPP靶向治療非腫瘤性肝臟疾病提供理論依據(jù)。

1 肝巨噬細胞的來源

巨噬細胞是人體內(nèi)最豐富的免疫細胞，約占人體巨噬細胞總數(shù)的90%[8]，具有異質(zhì)性、高可塑性和極化特性。肝巨噬細胞由常駐的Kupffer細胞和單核細胞來源的巨噬細胞組成。Kupffer細胞起源于卵黃囊的紅髓祖細胞，廣泛存在于肝血竇中，具有清除病原體、調(diào)節(jié)鐵代謝等作用[9]，在維持肝代謝的動態(tài)平衡中占主導地位，同時發(fā)揮著前哨作用。當肝臟受到損傷形成病變時，Kupffer細胞接收到體內(nèi)平衡紊亂的信號后，一方面分化為不同的表型，產(chǎn)生促炎因子或抗炎因子，以促進或拮抗炎癥反應；另一方面，Kupffer細胞通過釋放趨化因子，將骨髓、腹膜腔和脾臟中大量的巨噬細胞招募至肝臟中分化成單核細胞來源的巨噬細胞[10]，這些細胞具有與Kupffer細胞相似的高可塑性和異質(zhì)性，共同參與肝臟疾病中的多種過程，如炎癥損傷加重或消退、促進或抑制腫瘤進展等。

巨噬細胞是急慢性肝損傷和修復過程的重要參與者，對維持肝穩(wěn)態(tài)起到至關重要的作用，但在肝臟內(nèi)細菌感染過程中發(fā)揮協(xié)調(diào)炎癥反應和組織修復作用后即出現(xiàn)死亡，因此巨噬細胞死亡代表著體內(nèi)細菌清除和炎癥反應消退。值得注意的是，當前研究[11-12]中發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象在無菌性肝病中的可信度卻存在較大的爭議。

2 MPP及其生物學特性

MPP作為肝臟疾病發(fā)病過程中的一個中間環(huán)節(jié)，在病原體、炎癥反應等信號的刺激下被激活，產(chǎn)生不同的表型，進而通過作用于多個信號通路發(fā)揮功能。MPP的表型可分為經(jīng)典激活的M1型巨噬細胞和交替激活的M2型巨噬細胞。兩種表型在肝病的進展中發(fā)揮著相反的調(diào)節(jié)作用[13]，前者主要被IFNγ、脂多糖、Toll樣受體(Toll-like receptor，TLR)等誘導，分泌許多促炎細胞因子參與炎癥反應，發(fā)揮促炎、清除病原體和抗腫瘤等作用；后者主要由IL-4和IL-13誘導而來，釋放IL-10、TGFβ和精氨酸酶1等抗炎細胞因子，發(fā)揮抗炎、促進組織重塑和加速腫瘤形成等作用。M1、M2型巨噬細胞在特定環(huán)境中可以相互轉(zhuǎn)換。此外，Erbel等[14]在細胞實驗中發(fā)現(xiàn)與M1、M2型巨噬細胞具有不同形態(tài)結(jié)構(gòu)、基因表達模式和生物學功能的M4型巨噬細胞，該細胞是巨噬細胞分化的最后階段，通過依賴性調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶7和鈣結(jié)合蛋白S100A8的共表達，能夠降低動脈粥樣硬化病變的風險。

MPP與各種肝臟疾病、肺系疾病及癌癥密切相關，深入了解MPP的作用機制，并通過轉(zhuǎn)換MPP的生物學狀態(tài)從而調(diào)控疾病的炎癥反應或抑制腫瘤進展具有重要的臨床意義，是當前研究熱點?；仡檱鴥?nèi)外近3年對MPP相關信號通路的研究，主要涉及TLR/NF-κB、JAK/STAT、TGFβ/Smads、Notch、PPARγ、微小RNA(microRNA，miRNA)、Wnt/β-catenin、JNK/MAPK、PI3K/Akt/mTOR、Caspases等信號通路[3,15-18]，一個或多個信號通路的共同參與是MPP在肝臟非腫瘤性疾病中發(fā)揮多層次、多方位調(diào)控作用的重要因素。

3 MPP與非腫瘤性肝臟疾病的相關性

3.1 MPP與HBV感染 肝炎病毒感染提高了慢性肝炎形成的風險，進一步發(fā)展可導致肝纖維化、肝硬化甚至肝癌的發(fā)生。在我國，HBV感染是導致肝細胞癌的首要病因[19]。然而，目前臨床上除丙型肝炎可治愈外，其余病毒性肝炎的治療主要是通過調(diào)節(jié)人體免疫系統(tǒng)的功能以降低病毒的復制率[20]。巨噬細胞在清除病原體和抗病毒的過程中起著關鍵作用。

HBV感染相關肝損傷與CD8+T淋巴細胞殺傷感染的肝細胞有關，并且CD8+T淋巴細胞的抗病毒能力受到肝臟T淋巴細胞的調(diào)控[20]。Yi等[21]研究發(fā)現(xiàn)HBcAg通過激活TLR2/NF-κB信號通路，顯著抑制M2極化分子的表達，并促進了IL-6和TNFα等促炎細胞因子的產(chǎn)生，從而下調(diào)肝臟T淋巴細胞的免疫抑制活性，增強CD8+T淋巴細胞的抗病毒作用。此外，HBV編碼的miRNA在巨噬細胞極化中的作用也逐漸受到重視，Zhao等[22]研究證實，HBV編碼的miRNA-3可以促進M1型巨噬細胞極化，發(fā)揮抗HBV的作用，其機制可能是作用于細胞因子信號抑制因子5(sup-pressor of cytokine signaling 5，SoCs5)的低表達，而SoCs5是JAK/STAT信號的正反饋抑制因子，從而抑制該信號通路以促進M2型巨噬細胞向M1表型轉(zhuǎn)換；同時，外泌體中的miRNA-3也促進了M1型巨噬細胞的極化，以上2個層面的綜合作用使肝臟清除病原體的能力得以加強。但最新研究[23-24]卻提出了不同的觀點，MPP能夠在HBV誘導的免疫損傷和肝臟病理學中發(fā)揮治療作用，關鍵在于HBsAg和HBeAg的分泌有助于MPP從M1向M2表型極化發(fā)展，其作用機制是HBsAg和HBeAg通過上調(diào)去乙?；?(sirtuins 1，SIRT1)的表達，進而促進Notch1胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域的去乙?；?，導致Akt磷酸化增加和巨噬細胞中NF-κB核轉(zhuǎn)位減少，抑制肝臟中M1表型表達的同時增加M2標志物，導致細胞內(nèi)促炎因子與抗炎因子的比例下調(diào)，實現(xiàn)靶向巨噬細胞中SIRT1/Notch1通路對HBV的免疫治療。

乙型肝炎疫苗接種是預防和控制慢性乙型肝炎的重要手段，當今治療聚焦在如何消除或滅活病毒感染肝細胞中的共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，cccDNA在肝細胞核中的持續(xù)存在是HBV在患者體內(nèi)長期潛伏的主要原因[20]。HBV感染所致的肝細胞損傷主要通過參與病毒抗原的免疫反應所介導，而干預MPP的不同狀態(tài)是調(diào)節(jié)肝內(nèi)免疫微環(huán)境的關鍵手段。雖然目前對于HBV調(diào)節(jié)巨噬細胞功能的分子機制存在不同的觀點，但這也為慢性乙型肝炎免疫新療法的研發(fā)提出了重要的思路，以有效干預cccDNA的形成和活性，從而治愈HBV感染。

3.2 MPP與ALD ALD是指乙醇在肝代謝過程中直接或間接誘發(fā)的炎癥反應，其特征是進行性肝脂肪堆積與變性、肝纖維化甚至肝硬化，占全球酒精相關性死亡病因的25%[25]。酒精攝入不僅會導致腸道菌群失調(diào)，還會引起細菌過度生長，增加腸道通透性使內(nèi)毒素從腸道轉(zhuǎn)移至肝臟，從而激活肝臟中的免疫反應。當ALD發(fā)生時，以Kupffer細胞為主的巨噬細胞將根據(jù)肝微環(huán)境極化為M1型或M2型，對抗乙醇誘導的正常肝細胞凋亡和脂肪變性。

Pan等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在ALD小鼠模型中，前列環(huán)素合酶通過JAK/STAT信號通路促進巨噬細胞由M1向M2表型極化，同時增強了IL-6的表達。IL-6是一種促炎細胞因子，但其可以通過抑制STAT1的激活起到抗凋亡、保肝護肝的作用。同樣的，Luo等[26]研究發(fā)現(xiàn)Kupffer細胞中TLR2的低表達和TLR3的高表達可激活STAT3，進一步誘導抗炎細胞因子IL-10的產(chǎn)生，促進巨噬細胞由M1向M2表型轉(zhuǎn)換，減輕ALD。此外，在乙醇刺激下，肝臟中的巨噬細胞表現(xiàn)出對脂多糖更高的敏感性，從而分泌更多的促炎細胞因子，并使參與M1/M2超極化的miRNA在ALD中聚集并協(xié)調(diào)表達，其中細胞外囊泡中的miRNA-27a誘導未成熟的巨噬細胞向M2表型極化，減輕酒精性肝損傷[27]。在另一項乙醇誘導的體內(nèi)外實驗[28]中發(fā)現(xiàn)，腦和肌肉芳香烴受體核轉(zhuǎn)運樣蛋白1作為巨噬細胞轉(zhuǎn)化的關鍵調(diào)節(jié)因子，在過表達條件下會阻斷糖酵解途徑從而顯著抑制M1型極化，減輕炎癥反應的程度。因此，ALD的發(fā)病機制與MPP密切相關，巨噬細胞的M2型極化可能更有利于對ALD的治療。

迄今為止，ALD相關研究盡管在控制肝損傷方面取得一定的進展，但依然沒有確切的預防性治療手段。近期一項研究[29]表明，在ALD小鼠動物實驗中，隨著肝臟中Kupffer細胞的耗竭，高豐度的細胞毒性神經(jīng)酰胺和游離膽固醇可加劇肝內(nèi)脂質(zhì)積累和脂肪變性的程度，提示Kupffer細胞對ALD相關肝損傷具有一定的修復和保護作用。Patel等[30]研究發(fā)現(xiàn)，二甲雙胍和益生菌可有效改善乙醇誘導的氧化應激和炎癥反應，增強M2型巨噬細胞的極化。因此，針對ALD早期有效的治療，可從平衡肝臟中Kupffer細胞水平和干預巨噬細胞向M2型極化兩方面入手。

3.3 MPP與NAFLD 肝臟的先天免疫機制是NAFLD中炎性反應及其他病理表現(xiàn)的關鍵驅(qū)動因素[31]。Yoshii等[32]在NAFLD的動物模型中發(fā)現(xiàn)，脂肪堆積引發(fā)了巨噬細胞在肝內(nèi)聚集，在早期階段分化的M2型巨噬細胞增多，而晚期則促進M1型巨噬細胞的極化。這一發(fā)現(xiàn)為探索巨噬細胞在NAFLD中的作用提供了一定啟示，可能通過調(diào)節(jié)MPP控制疾病的進展。

MPP在NAFLD中發(fā)揮作用需涉及多個信號通路的共同調(diào)節(jié)，靶向調(diào)節(jié)MPP可能是一個潛在的治療策略。非酒精性脂肪性肝炎(NASH)是NAFLD較為嚴重的階段，此時肝細胞發(fā)生了以脂肪變性為基礎的全身性促炎反應。肝臟中M1型巨噬細胞的浸潤和促炎細胞因子分泌的增加可激活TNF樣配體1畸變的過表達，加重肝內(nèi)的炎癥損傷和細胞凋亡[4]。另有研究[33]證實，與高脂飲食喂養(yǎng)下的正常小鼠相比，肝細胞特異性X-box結(jié)合蛋白-1基因敲除小鼠通過增加M2型巨噬細胞的極化，減少促炎細胞因子的分泌，可降低體內(nèi)脂質(zhì)積累的程度以治療NASH；X-box結(jié)合蛋白-1抑制劑可降低TGFβ1的表達，從而阻斷肝星狀細胞(HSC)的活化，以預防肝纖維化的發(fā)生。

目前尚無獲批的NAFLD藥物上市，仍需進一步的研究與臨床論證。Sun等[31]研究發(fā)現(xiàn)，金絲桃苷可能具有預防NAFLD病理進展的治療潛力，其作用機制是通過上調(diào)Nr4A1的表達以促進巨噬細胞從M1表型向M2表型轉(zhuǎn)化。值得注意的是，近期一項研究[34]發(fā)現(xiàn)，澤瀉提取物可通過激活肝脂聯(lián)素和法尼醇X受體通路顯著抑制肝組織中巨噬細胞的內(nèi)流，減少炎性細胞因子的分泌，并下調(diào)促纖維化基因的表達，進而改善高脂飲食導致的NASH。由此可見，NAFLD的治療研究可在調(diào)整患者飲食架構(gòu)的基礎上，充分發(fā)揮天然植物(特別是中草藥)多靶點、多途徑的獨特優(yōu)勢，進一步挖掘其中的有效成分和藥理作用。

3.4 MPP與肝纖維化 肝纖維化是指由各種病原體引起肝內(nèi)結(jié)締組織彌漫性增生，導致纖維性瘢痕形成的病理過程。肝纖維化的本質(zhì)是肝臟對慢性損傷反復病理修復的結(jié)果，其主要病理特征是HSC的激活導致細胞外基質(zhì)過度沉積。肝內(nèi)巨噬細胞對HSC的調(diào)節(jié)具有雙重作用，一方面可以持續(xù)激活HSC加重肝纖維化程度，另一方面還能夠促進HSC凋亡和細胞外基質(zhì)降解以逆轉(zhuǎn)肝纖維化進展[35]。

MPP調(diào)節(jié)肝纖維化的發(fā)病機制復雜，影響因素繁多。近期一項分別由日本血吸蟲和CCl4誘導的肝纖維化動物模型實驗[36]引起了廣泛關注，研究表明，M1和M2型巨噬細胞均參與了肝纖維化的每一個階段，在日本血吸蟲感染模型中，極化的M2型巨噬細胞占主導地位；而在CCl4誘導模型中，M1型巨噬細胞發(fā)揮著更為關鍵的作用。因此，干預巨噬細胞的極化方向可能與肝內(nèi)微環(huán)境中細胞因子的改變密切相關，其中具體的作用機制尚未完全清晰。最新研究[37]顯示，多房棘球絳蟲在感染過程中，通過激活RhoA-MAPK信號途徑，驅(qū)動巨噬細胞向M2型極化，加速HSC活化并維持該狀態(tài)，從而引起肝纖維化。相反，另一項研究[38]發(fā)現(xiàn)，卵泡抑素樣蛋白1基于巨噬細胞內(nèi)丙酮酸激酶M2的重編程功能，通過促進M2-型丙酮酸激酶(pyruvate kinase M2，PKM2)磷酸化和核轉(zhuǎn)位，減弱PKM2的泛素化，增強PKM2的依賴性糖酵解，從而誘導M1型極化，肝內(nèi)增加的中性粒細胞和促炎細胞因子使肝纖維化的程度不斷加重。綜上所述，MPP在這些研究中截然不同的極化方向看似方枘圓鑿，實則反映的是MPP在不同肝纖維化致病因素和病理階段中發(fā)病過程和作用機制的差異。因此，在針對肝纖維化的治療可以根據(jù)不同的發(fā)病因素調(diào)節(jié)MPP表型的轉(zhuǎn)換，發(fā)揮與病因相適應的干預功能，但這一假設仍需更多的研究數(shù)據(jù)加以佐證。

目前，M1和M2型巨噬細胞均可能是肝纖維化呈現(xiàn)惡化趨勢的重要原因，靶向MPP調(diào)控肝臟免疫穩(wěn)態(tài)是肝纖維化的一種潛在治療策略。Liu等[39]研究發(fā)現(xiàn)，源于天然海洋資源的殼寡糖具有強大的免疫調(diào)節(jié)和護肝作用，可以通過JAK/STAT信號通路介導免疫效應，同時抑制Kupffer細胞的M1和M2表型極化以趨于MPP平衡，殼寡糖的免疫雙重調(diào)節(jié)作用在減輕肝損傷并減少膠原沉積的過程中扮演了重要的角色。因此，肝纖維化作為一個可逆的過程，MPP對于緩解炎癥和組織修復是必不可少的，肝內(nèi)巨噬細胞表型轉(zhuǎn)換的平衡紊亂與纖維化形成密切相關，在不同肝內(nèi)微環(huán)境衍生的刺激下免疫調(diào)節(jié)MPP的平衡以減少HSC的活化是抗纖維化的關鍵環(huán)節(jié)。

3.5 MPP與其他非腫瘤性肝病 隨著MPP作用于HBV感染、ALD、NAFLD、肝纖維化的動物實驗和臨床研究均取得了越來越可觀的療效，眾多國內(nèi)外學者逐漸關注到MPP在治療自身免疫性肝病、肝衰竭等其他非腫瘤性肝病中廣闊的研究前景。

自身免疫性肝病是一種與異常免疫刺激相關的慢性肝病，包括自身免疫性肝炎(AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎及其重疊綜合征。其中，AIH以肝實質(zhì)破壞和慢性肝纖維化形成為主要特征，進一步發(fā)展可導致肝衰竭。Li等[40]研究發(fā)現(xiàn)，PBC患者肝內(nèi)Jagged1-Notch信號通路的表達增強，促進了巨噬細胞向M1型極化，造成肝祖細胞異常擴增，惡性串擾肝內(nèi)正常細胞的有效再生。另有研究[41]證實，膽管細胞來源的外泌體lncRNA H19可通過CCL-2/CCR-2信號通路促進M1型巨噬細胞的極化，加劇PBC患者的肝內(nèi)炎癥反應。相反，在刀豆球蛋白A誘導的AIH小鼠實驗[42-43]中，脾切除和IL-34均可通過驅(qū)動M2型巨噬細胞的極化，明顯抑制肝臟炎癥和肝纖維化的發(fā)展，實現(xiàn)對肝臟的免疫保護。另有研究[44]表明，EZH2作為MPP和自身免疫炎癥的共同調(diào)節(jié)因子，在介導H3K27me3過表達以誘導肝內(nèi)巨噬細胞從M2表型向M1表型轉(zhuǎn)換的過程中起到關鍵作用，加快AIH的發(fā)生發(fā)展。同時，EZH2抑制劑能夠促進AIH中Kupffer細胞的M2表型極化標志物表達上調(diào)，且M1標志物的表達水平明顯下降，可作為防治AIH的新型靶點。由此可見，MPP在自身免疫性肝病中的作用值得重視，當前研究結(jié)果表明M1型巨噬細胞的增加可能加重自身免疫性肝病及其炎癥反應，而M2型巨噬細胞具有免疫調(diào)節(jié)功能，有利于減輕自身免疫性肝病的發(fā)展。

肝衰竭是所有慢性肝病的終末階段，此時肝功能處于失代償?shù)臓顟B(tài)，與肝臟相維系的解毒、合成、代謝、免疫等功能全面崩潰，屬于肝臟疾病的急危重癥。近期一項對HBV相關慢加急性肝衰竭患者的臨床研究[45]結(jié)果表明，當HBV相關肝病發(fā)展至肝衰竭階段時，肝內(nèi)與免疫麻痹相關的氯離子細胞內(nèi)通道3顯著減少，進而通過抑制NF-κB信號通路使MPP從經(jīng)典激活變?yōu)榻惶婕せ?，增多的M2表型巨噬細胞與HSC相互作用刺激膠原蛋白形成，造成患者不良預后的發(fā)生。

4 總結(jié)與展望

MPP在許多非腫瘤性肝臟疾病的免疫應答和炎癥調(diào)控等生理過程中扮演著重要角色。不同的肝臟疾病誘發(fā)肝內(nèi)微環(huán)境紊亂，刺激MPP為功能互為拮抗的M1和M2表型，其中M1表型作用偏向于清除病原體和抑制腫瘤進展，而M2表型在抗炎和促進組織修復方面更具優(yōu)勢。值得注意的是，雖然MPP作用于各種非腫瘤性肝病的干預機制不盡相同，但均可產(chǎn)生較好的保肝護肝作用，提示其在預防和治療肝臟疾病中具有深遠的開發(fā)利用價值。然而，MPP在肝硬化、藥物性肝損傷和肝缺血再灌注損傷等肝臟疾病中表達機制的相關研究卻鮮有報道，故尚需對該領域進一步深入研討。

MPP作用于各種非腫瘤性肝病的過程中，受到巨噬細胞表型轉(zhuǎn)換的差異性、發(fā)病機制的復雜性、調(diào)控通路的多樣性及M1/M2表型的關聯(lián)性等因素的影響，當前該領域的研究主要存在兩方面亟需解決的問題：一是相關研究多以動物實驗研究為主，缺乏多中心大樣本的臨床隊列研究以評估實際應用價值和適當?shù)母深A時機；二是目前研究多集中在MPP的M1/M2表型及其轉(zhuǎn)換方式上，對其他表型作用于肝臟疾病的相關研究較缺乏，鑒別更多巨噬細胞表型的調(diào)節(jié)機制和特定靶點仍是一個巨大的挑戰(zhàn)。筆者團隊前期研究[46]顯示，系統(tǒng)性免疫失衡誘發(fā)了對肝臟的首次打擊，提出了以解毒化瘀溫陽法為技術(shù)核心的肝衰竭免疫平衡重建的中醫(yī)藥臨床防治方案，在控制患者的病死率方面取得了跨越性進展。MPP作為免疫機制的一種靶向治療手段，在肝衰竭的免疫炎癥中是否發(fā)揮作用？潛在的作用機制如何？中醫(yī)藥的藥理作用是什么？上述問題或可為預防非腫瘤性肝病的發(fā)生發(fā)展提供新的研究思路。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：毛德文、陳瑋鈺負責研究選題并擬定寫作思路；覃小賓、樂瀅玉負責設計論文框架；王涵、隆曉榮負責收集、整理文獻材料；毛德文、陳瑋鈺負責文章撰寫和指導修改。