曾志超，鄧清文，劉文彬

肝癌是我國(guó)第六大常見(jiàn)癌癥，并且是導(dǎo)致癌癥相關(guān)死亡第二大病因[1]。利用腫瘤標(biāo)志物對(duì)肝癌患者進(jìn)行早期診斷和篩查，可以有效降低肝癌的死亡率，提高肝癌患者的五年生存率[2]。與傳統(tǒng)的甲胎蛋白腫瘤標(biāo)志物相比，異常凝血酶原(des-γ-carboxy prothrombin，DCP)具有更高的特異度和靈敏度[3]，但目前其臨床運(yùn)用仍較為有限，對(duì)肝癌的防控效果還未充分發(fā)揮作用。因此，該研究擬借鑒在計(jì)算機(jī)、管理學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)等領(lǐng)域廣泛運(yùn)用的技術(shù)接受模型(technology acceptance model，TAM)[4-5]，以DCP檢測(cè)技術(shù)為例，通過(guò)構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，系統(tǒng)分析相應(yīng)技術(shù)擴(kuò)散利用的影響因素及其相互作用機(jī)制，為促進(jìn)DCP檢測(cè)技術(shù)等肝癌篩查技術(shù)的擴(kuò)散利用提供理論支持。

1 材料與方法

1.1 研究假設(shè)TAM在預(yù)測(cè)醫(yī)師對(duì)特定技術(shù)的使用行為方面具有良好的解釋力[6]。該模型包含感知易用性、感知有用性、使用態(tài)度、行為意向、行為等要素，其中感知易用性指學(xué)習(xí)和使用特定技術(shù)的難易程度，感知有用性指特定技術(shù)相對(duì)于傳統(tǒng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，使用態(tài)度指對(duì)特定技術(shù)正面或負(fù)面的評(píng)價(jià)，行為意向指使用特定技術(shù)的主觀意愿程度，行為指采納使用特定技術(shù)。

TAM認(rèn)為實(shí)際使用的行為由行為意向所決定，感知有用性和使用態(tài)度共同決定了行為意向，使用態(tài)度又是由感知有用性和感知易用性共同決定，而感知易用性在一定程度上能夠影響感知有用性。本研究基于TAM，建立圖1所示的各變量關(guān)系的概念模型，并提出以下研究假設(shè)：臨床醫(yī)師對(duì)DCP檢測(cè)技術(shù)的感知易用性正向影響其感知有用性和使用態(tài)度，感知有用性正向影響臨床醫(yī)師的技術(shù)使用態(tài)度和行為意向，使用態(tài)度正向影響其行為意向，而行為意向正向影響其行為。

圖1 各變量關(guān)系的概念模型

1.2 研究對(duì)象于2019年2月至8月，采用多階段抽樣的方法，首先，從肝癌高、低發(fā)區(qū)域中分別選擇福建和江西兩??；其次，每個(gè)省抽取2家醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)，對(duì)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)中與肝病診療相關(guān)科室(如肝內(nèi)科、肝外科、腫瘤內(nèi)科、消化科、感染科等)的臨床醫(yī)師開(kāi)展問(wèn)卷調(diào)查。共計(jì)發(fā)放問(wèn)卷246份，回收有效問(wèn)卷230份，有效回收率94%。

1.3 調(diào)查工具調(diào)查工具采用自行設(shè)計(jì)的結(jié)構(gòu)化問(wèn)卷，調(diào)查內(nèi)容包括三部分：其一為臨床醫(yī)師的人口學(xué)特征，包括性別、年齡、學(xué)歷等信息；其二為DCP檢測(cè)技術(shù)的技術(shù)層面特征，包括感知易用性和感知有用性兩個(gè)維度；其三為臨床醫(yī)師對(duì)DCP檢測(cè)技術(shù)的態(tài)度、意向及使用情況(表1)。感知有用性、感知易用性、使用態(tài)度和行為意向4個(gè)維度采用Likert五分法，從“1”到“5”表示從“非常不同意”到“非常同意”；行為維度使用5個(gè)等級(jí)劃分，從“1”到“5”表示從“0～20%”到“81%～100%”

表1 調(diào)查工具涉及變量及具體內(nèi)容

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理對(duì)調(diào)查對(duì)象人口社會(huì)學(xué)特征和各條目選擇情況進(jìn)行描述性分析；采用AMOS17.0軟件建立結(jié)構(gòu)方程模型，通過(guò)路徑分析確定DCP檢測(cè)技術(shù)擴(kuò)散利用的影響因素及作用機(jī)制，并對(duì)感知有用性在感知易用性和使用態(tài)度之間、使用態(tài)度在感知有用性和行為意向之間的中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況納入研究的230名臨床醫(yī)師中，男性占66.1%，福建省和孟超醫(yī)聯(lián)體的臨床醫(yī)師較多，分別占63.9%和49.1%；所在科室主要為感染科、消化科和肝內(nèi)科，分別占19.6%、16.1%和11.3%；學(xué)歷為本科及以上占90.9%；21.7%的人擔(dān)任行政職務(wù)；工作年限多為1～10年，占54.8%。見(jiàn)表2。

表2 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.2 調(diào)查對(duì)象各條目選擇情況在感知易用性、感知有用性、使用態(tài)度和行為意向維度中，調(diào)查對(duì)象選擇“5”(表示“非常同意”)的比例最高，選擇“1”(表示“非常不同意”)的比例最低；而在行為維度中，選擇“1”(表示概率為0～20% )的比例最高，選擇“5”(表示概率為81%～100%)的比例最低。詳見(jiàn)表3。

表3 調(diào)查對(duì)象各條目選擇情況

2.3 路徑分析和中介效應(yīng)分析DCP檢測(cè)技術(shù)接受模型的擬合指標(biāo)顯示模型擬合良好：χ2/df=1.916, GFI=0.881, AGFI= 0.832, RMSEA=0.061, NFI=0.937, IFI=0.960, CFI=0.960。路徑分析結(jié)果顯示研究提出的6個(gè)假設(shè)均被證實(shí)：臨床醫(yī)師對(duì)DCP檢測(cè)技術(shù)的感知易用性正向影響其感知有用性(β=0.889,P<0.001)和使用態(tài)度(β=0.223,P<0.05)；臨床醫(yī)師對(duì)DCP檢測(cè)技術(shù)的感知有用性正向影響其技術(shù)使用態(tài)度(β=0.652,P<0.001)和行為意向(β=0.413,P<0.001)，臨床醫(yī)師對(duì)DCP檢測(cè)技術(shù)的使用態(tài)度正向影響其行為意向(β=0.511,P<0.001)，行為意向正向影響其技術(shù)使用行為(β=0.237,P<0.01)。見(jiàn)圖2。

圖2 各變量關(guān)系的路徑模型

運(yùn)用Bootstrap進(jìn)行中介效應(yīng)檢驗(yàn)。結(jié)果顯示：感知易用性對(duì)使用態(tài)度的直接效應(yīng)值為0.223(P<0.05)，中介效應(yīng)值為0.579(P<0.05)，95%CI為[0.331, 0.889]，不包括0，表明存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的72.19%；感知有用性對(duì)行為意向的直接效應(yīng)值為0.413(P<0.001)，中介效應(yīng)值為0.333(P<0.05)，95%CI為[0.190, 0.520]，不包括0，表明存在部分中介效應(yīng)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的44.64%。

3 討論

本研究通過(guò)我國(guó)肝癌高發(fā)、低發(fā)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體集團(tuán)的臨床醫(yī)師樣本，以DCP檢測(cè)技術(shù)為例，基于技術(shù)接受模型，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型研究肝癌篩查技術(shù)擴(kuò)散利用影響因素及其作用機(jī)制。研究結(jié)果將對(duì)促進(jìn)肝癌早期篩查技術(shù)擴(kuò)散利用、改善患者預(yù)后及整體健康狀況提供重要理論支持和實(shí)踐依據(jù)。

技術(shù)接受模型中的主要理論假設(shè)在本研究中得到了驗(yàn)證，如“臨床醫(yī)師對(duì)DCP檢測(cè)技術(shù)的使用態(tài)度顯著正向影響其行為意向，而臨床醫(yī)師對(duì)DCP檢測(cè)技術(shù)的感知有用性和感知易用性共同決定其使用態(tài)度、且感知有用性在感知易用性和使用態(tài)度之間發(fā)揮中介作用”。

與大量前期研究[7-8]的結(jié)果一致，使用態(tài)度不僅能正向預(yù)測(cè)行為意向，且在感知有用性至行為意向的路徑中發(fā)揮中介作用，這也證實(shí)了使用態(tài)度對(duì)行為意向的關(guān)鍵性作用[9-10]。鑒于高行為意向能直接促進(jìn)使用行為的發(fā)生，應(yīng)著力明確相應(yīng)技術(shù)使用態(tài)度的影響因素，以制定針對(duì)性措施促進(jìn)技術(shù)擴(kuò)散利用。

其中，感知有用性和感知易用性對(duì)技術(shù)使用態(tài)度的正向影響，已在眾多前期研究[11-12]中報(bào)道。這提示當(dāng)特定肝癌篩查技術(shù)(如DCP檢測(cè)技術(shù)等)與傳統(tǒng)同類技術(shù)相比具有診療效力、成本等方面優(yōu)勢(shì)或者更易于操作運(yùn)用時(shí)，將有助于推動(dòng)臨床醫(yī)師形成對(duì)技術(shù)使用的積極態(tài)度。同時(shí)，與既往技術(shù)接受模型的相關(guān)實(shí)證研究[13-14]結(jié)果類似，本研究中感知易用性和感知有用性對(duì)使用態(tài)度的標(biāo)準(zhǔn)路徑系數(shù)分別為0.223和0.652，提示前者對(duì)技術(shù)使用態(tài)度的直接效應(yīng)低于后者。但是，此結(jié)果并不能說(shuō)明感知易用性對(duì)使用態(tài)度的影響明顯低于感知有用性，根據(jù)中介效應(yīng)檢驗(yàn)結(jié)果，感知易用性還可通過(guò)感知有用性間接影響使用態(tài)度，且感知易用性和感知有用性之間具有較高的相關(guān)性。這提示當(dāng)DCP檢測(cè)等特定肝癌篩查技術(shù)被認(rèn)為更容易掌握或操作時(shí)，相應(yīng)技術(shù)也更可能被認(rèn)為優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)。因此，在相應(yīng)技術(shù)擴(kuò)散利用實(shí)踐中，應(yīng)同時(shí)重視提高臨床醫(yī)師等技術(shù)運(yùn)用群體對(duì)特定技術(shù)的感知可用性和感知易用性，不可偏廢。

綜上所述，使用態(tài)度是影響DCP檢測(cè)技術(shù)擴(kuò)散利用的重要因素，而使用態(tài)度由感知有用性和感知易用性共同決定。建議在技術(shù)擴(kuò)散過(guò)程中，技術(shù)開(kāi)發(fā)組織和技術(shù)利用組織(包括醫(yī)聯(lián)體或特定醫(yī)療機(jī)構(gòu))應(yīng)更關(guān)注產(chǎn)品性能，尤其是新引入技術(shù)相對(duì)傳統(tǒng)技術(shù)在提高診療效力、方便操作使用、降低經(jīng)濟(jì)成本等方面的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，可通過(guò)設(shè)置技術(shù)顧問(wèn)、舉辦培訓(xùn)講座、學(xué)術(shù)沙龍等，減少臨床醫(yī)師在使用新技術(shù)時(shí)的障礙或?qū)W習(xí)成本。此外，還應(yīng)積極與已配置使用相應(yīng)技術(shù)的上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和權(quán)威專家進(jìn)行合作，發(fā)揮其示范作用，以改善臨床醫(yī)師對(duì)新技術(shù)的使用態(tài)度，進(jìn)一步深化相應(yīng)技術(shù)的擴(kuò)散利用實(shí)踐。

本研究也存在一定局限性，如技術(shù)接受模型側(cè)重于個(gè)人和技術(shù)兩層面的技術(shù)利用影響因素分析，而相對(duì)忽視了組織和社會(huì)層面的潛在影響因素；另外，由于時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制，本研究的樣本量有待提高。后續(xù)研究將擴(kuò)大調(diào)查范圍、優(yōu)化樣本代表性，并納入更多組織或社會(huì)層面的潛在影響因素進(jìn)行分析，以增強(qiáng)研究結(jié)論的穩(wěn)健性。