胡海濤，張婷婷，宋巍，周夫磊

(淮北市中醫(yī)醫(yī)院，1.超聲科；2.康復(fù)科，安徽 淮北 235000)

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，多發(fā)于中老年人，多數(shù)患者伴有痙攣性偏癱后遺癥，不僅嚴(yán)重影響自身生活質(zhì)量，還增加了家屬、社會(huì)的照顧與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。前臂屈肌痙攣是腦卒中患者上肢痙攣的主要模式，但其痙攣程度的評(píng)估與干預(yù)尚無確切的策略，迫切需要一種簡(jiǎn)便有效的方式評(píng)估肌肉痙攣程度及早期康復(fù)指導(dǎo)[2]。目前，臨床主要采用改良 Ashworth 量表(modified Ashworth scale，MAS)評(píng)定痙攣，但屬于主觀評(píng)價(jià)，缺乏客觀評(píng)定依據(jù)，無法滿足精準(zhǔn)醫(yī)療的需求[3]。在臨床實(shí)踐中，還可通過表面肌電圖量化評(píng)估肌痙攣，因痙攣主要表現(xiàn)為肌張力升高，而肌電值與肌張力呈正相關(guān)，因此可利用肌電信號(hào)反映痙攣程度，但準(zhǔn)確度不高[4]。近年來，隨著超聲影像技術(shù)的發(fā)展，超聲觸診組織量化成像技術(shù)(virtual touch tissue imaging quantification，VTIQ)開始應(yīng)用于臨床，該技術(shù)屬于新一代的超聲彈性成像技術(shù)，可通過剪切波速度(shear wave velocity，SWV)量化評(píng)估肌肉彈性，具有無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、快捷的優(yōu)點(diǎn)[5]?；诖耍狙芯繑M探討VTIQ在腦卒中后前臂屈痙攣定量評(píng)價(jià)中的應(yīng)用價(jià)值，以期為腦卒中偏癱患者提供一種簡(jiǎn)便易行的康復(fù)評(píng)估方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2020年1月至2021年5月淮北市中醫(yī)醫(yī)院收治的102例腦卒中后前臂屈肌痙攣患者為研究對(duì)象。其中，男性68例，女性34例；年齡40～85歲，平均(55.27±6.05)歲；病程1～6個(gè)月，平均(3.75±0.66)個(gè)月；腦卒中類型：腦梗死55例，腦出血47例；偏癱側(cè)別：左側(cè)46例，右側(cè)56例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT或MRI確診為腦卒中，且病灶直徑<1.5 cm；(2)首次發(fā)病，時(shí)間<6個(gè)月；(3)臨床表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱；(4)健側(cè)肢體肌張力及功能正常；(5)病情穩(wěn)定，可配合完成相關(guān)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙側(cè)上肢畸形或有嚴(yán)重外傷者；(2)其他原因引起的肢體痙攣者；(3)伴有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病者；(4)患有嚴(yán)重精神疾病者；(5)入組前接受過A型肉毒毒素治療者。

1.2 檢查方法

1.2.1 MAS評(píng)估 采用MAS量表[6]評(píng)估患者患側(cè)前臂屈肌痙攣程度，評(píng)估時(shí)患者仰臥于床上，上肢自然平放于兩側(cè)，檢查者一手固定患者前臂，一手抓緊手腕對(duì)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉(完成時(shí)間1 s)，根據(jù)牽拉時(shí)的肌張力予以評(píng)級(jí)。MAS根據(jù)肌張力嚴(yán)重程度分為0、1、1+、2、3、4級(jí)，分別記為0～5分。

1.2.2 表面肌電圖檢查 采用肌電誘發(fā)電位儀(英國(guó) MedelecSynergy 公司)檢測(cè)患側(cè)前臂屈肌表面的電位值，患者取仰臥位于檢查床，由檢查者對(duì)其患側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉(時(shí)間≦2 s)，以1 s為單位采集患肢被動(dòng)牽拉過程中的靶肌肉平均肌電值(average electromyography，AEMG)和均方根值(root mean square，RMS)，重復(fù)采集3次取平均值，兩次測(cè)量間隔>10 s。

1.2.3 VTIQ檢查 所用超聲診斷儀型號(hào)為Siemens Acuson S2000(USA)，具備VTIQ功能，探頭為9L4。進(jìn)行VTIQ檢查時(shí)，先行健側(cè)檢查，再行患側(cè)檢查。(1)健側(cè)放松狀態(tài)檢查：囑托患者伸直肘關(guān)節(jié)掌心向上平放于檢查床，自然放松不用力，選用常規(guī)二維模式探查健側(cè)前臂屈肌全層，調(diào)節(jié)增益使圖像質(zhì)量處于最佳狀態(tài)；之后啟動(dòng)VTIQ模式：于質(zhì)量模式下觀察前臂屈肌不同層次(旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌)的圖像質(zhì)量；待圖像質(zhì)量達(dá)標(biāo)后轉(zhuǎn)為速度模式，在旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌感興趣區(qū)(region of interest，ROI)測(cè)量肌肉顫動(dòng)(smuscle vibration，SMV)值，每個(gè)肌肉選取3～5個(gè)ROI，記錄其SMV值。(2)健側(cè)緊張狀態(tài)檢查：由檢查醫(yī)生對(duì)患者相應(yīng)關(guān)節(jié)進(jìn)行牽拉，用同樣的方法測(cè)量相同部位緊張狀態(tài)下的SMV值。(3)患側(cè)VTIQ檢查方法同健側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)雙側(cè)各肌層SWV值：包括旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌放松及緊張狀態(tài)下的SWV值。(2)SWV值與AEMG值、RMS值及MAS評(píng)分相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 雙側(cè)各肌層不同狀態(tài)下SWV比較

患側(cè)雙側(cè)旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌放松狀態(tài)、緊張狀態(tài)下的SWV值均高于健側(cè)(P<0.05)。見表1。

表1 雙側(cè)各肌層不同狀態(tài)下SWV值比較

2.2 各肌層放松與緊張狀態(tài)SWV差值比較

患側(cè)旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌、旋前方肌緊張狀態(tài)與放松狀態(tài)的SWV差值均高于健側(cè)(P<0.05)。見表2。

表2 雙側(cè)各肌層放松與緊張狀態(tài)SWV差值比較

2.3 SWV值與AEMG值、RMS值及MAS評(píng)分的相關(guān)性。

患側(cè)緊張狀態(tài)下的旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌SWV值與AEMG值、RMS值及MAS評(píng)分均呈正相關(guān)性(r>0.00，P<0.05)。見表3。

表3 SWV與AEMG、RMS值及MAS評(píng)分的相關(guān)性分析

3 討論

痙攣是腦卒中常見后遺癥，主要表現(xiàn)為肌張力升高、組織硬度增加，嚴(yán)重影響患者日常生活。腦卒中偏癱患者肌肉痙攣狀態(tài)對(duì)其康復(fù)效果影響較大，痙攣評(píng)定的介入可幫助患者進(jìn)行針對(duì)性的康復(fù)治療[7]。

VTIQ為第三代超聲彈性技術(shù)，原理為：在超聲輻射脈沖的激勵(lì)下，組織會(huì)產(chǎn)生剪切波，通過測(cè)量靶肌區(qū)的SWV值可以定量評(píng)估組織彈性，SWV值越大則組織硬度越大[8]。前臂屈肌痙攣是腦卒中后肌痙攣常見模式，涉及整個(gè)屈肌群，由淺至深包括旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌[9]。本研究顯示，患者患側(cè)旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌的SWV值高于健側(cè)，而且緊張狀態(tài)下的SWV值高于放松狀態(tài)，表明VTIQ可反映不同肌肉組織彈性。患側(cè)前臂屈肌緊張與放松狀態(tài)下的SWV差值高于健側(cè)，說明VTIQ可以衡量肌肉僵硬程度，與Nordez等[10]研究基本一致。這可能是由于：肌張力增高是導(dǎo)致痙攣的直接原因，患側(cè)緊張狀態(tài)下的抵抗阻力大于健側(cè)。

MAS量表是臨床評(píng)估肌痙攣?zhàn)畛Ｓ玫姆椒?，該主要利用被?dòng)牽拉時(shí)的阻力評(píng)估痙攣程度，屬于主觀評(píng)價(jià)，也是目前指導(dǎo)肌痙攣患者康復(fù)訓(xùn)練的主要工具[11]。主觀評(píng)價(jià)的影響因素較多，缺乏可靠性及一致性。表面肌電圖是目前臨床已有的痙攣定量評(píng)估技術(shù)，廖志平等[12]研究顯示，腦卒中下肢肌肉痙攣患者股四頭肌AEMG值、RMS值與MAS分級(jí)呈顯著正相關(guān)性，認(rèn)為表面肌電圖可量化評(píng)估肌痙攣程度。既往研究[13]顯示，痙攣的產(chǎn)生與上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的損傷密切相關(guān)。表面肌電圖的信號(hào)來源于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的生物電活動(dòng)，其中AEMG值、RMS值可通過檢測(cè)肌肉活動(dòng)時(shí)的放電總量及單位放電量來反映肌肉收縮特性及程度，對(duì)痙攣的定量評(píng)估有積極意義，但難以區(qū)分不同肌層的肌肉痙攣情況[14-15]。本研究顯示，患者旋前圓肌、指淺屈肌、指深屈肌及旋前方肌緊張狀態(tài)下的SWV值與AEMG值、RMS值、MAS評(píng)分均呈正相關(guān)性，進(jìn)一步說明VTIQ可作為腦卒中后前臂痙攣的定量評(píng)估手段。前臂屈肌群由不同的肌肉組成，每塊肌肉的支配關(guān)節(jié)也不盡相同，VTIQ可以精確識(shí)別和測(cè)量不同肌層肌肉的剪切效應(yīng)，因此SWV值可精確地反映不同肌肉的痙攣程度，更符合現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)療的理念。但本研究尚存不足之處，如樣本量少、未進(jìn)行不同時(shí)間點(diǎn)的評(píng)估，其結(jié)果仍需大樣本量、多中心的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，VTIQ可精確評(píng)估腦卒中后前臂屈痙攣程度，可用于痙攣的評(píng)估及治療/康復(fù)指導(dǎo)。