楊攀，李文慧，王芳，李明霞，余賽男

(1.成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院.核工業(yè)四一六醫(yī)院口腔科，四川 成都 610051；2.遵義醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，貴州 遵義 563000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院放射科，四川 瀘州 646000)

齲病是兒科口腔疾病中常見(jiàn)的一種，由于兒童乳牙礦化程度低，對(duì)酸的耐受性弱，且點(diǎn)隙窩溝較深，再加之兒童喜食甜食，對(duì)牙的清潔作用較差，因而乳牙發(fā)生齲壞后，隨著時(shí)間變化會(huì)很快延伸到牙根深處并發(fā)展為深齲[1]。目前，臨床通常采取牙髓切斷或牙髓摘除的方法對(duì)乳牙深齲進(jìn)行治療[2]。牙髓切斷術(shù)作為保存牙髓常用的治療方式，其目的是從根源上切除受感染的冠髓，并盡可能保留根髓組織正常部分，在根髓斷面放置蓋髓劑進(jìn)行嚴(yán)密的冠部充填[3]。蓋髓劑的選擇在很大程度上會(huì)影響治療效果，三氧化礦物凝聚體(mineral trioxideaggregate，MTA)具有較好的生物相容性，在牙髓切斷術(shù)中已被廣泛應(yīng)用[4]，但該材料固化時(shí)間長(zhǎng)、使用時(shí)需手工調(diào)拌粉液混合操作不便、使用后牙齒易變色等不良問(wèn)題，因而其應(yīng)用具有一定局限性。iRoot BP Plus是一種新型生物陶瓷材料，其主要成分與MTA同為硅鈣類(lèi)生物陶瓷材料，二者具有相似的理化和生物學(xué)性能[5]。除此之外，iRoot BP Plus還具有固化時(shí)間短、不使牙齒變色、即取即用、便于操作等優(yōu)點(diǎn)，但目前臨床上將iRoot BP Plus陶瓷材料用于乳牙牙髓切斷術(shù)中的研究還鮮少有報(bào)道。因此，本研究擬對(duì)比分析iRoot BP Plus與MTA 兩種蓋髓劑在乳牙深齲露髓患者牙髓切斷術(shù)中的價(jià)值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年4月于成都醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院.核工業(yè)四一六醫(yī)院采取牙髓切斷術(shù)治療乳牙深齲露髓的95例患者作為研究對(duì)象，按照蓋髓劑的不同分為觀察組(n=51)和對(duì)照組(n=44)。所有患者中，男性51例，女性44例為；年齡3～8歲，平均(5.47±1.22)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床及影像學(xué)診斷均為單顆乳牙深齲露髓；(2)病變處無(wú)自發(fā)痛史、無(wú)捫診及叩診的疼痛、無(wú)腫脹及瘺管、無(wú)病理性移動(dòng)及無(wú)根尖(間)牙槽骨的破壞等牙髓變性表現(xiàn)；(3)可在局麻下進(jìn)行牙科治療的兒童；(4)患兒家屬了解本研究目的且愿意簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有牙髓病、根尖周病及外傷史；(2)有遺傳性疾病牙根較短或較一般兒童牙根吸收較早；(3)依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。兩組患者性別、年齡及乳牙位置等一般基線(xiàn)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線(xiàn)資料比較

1.2 方法

所有患兒均采取牙髓切斷術(shù)治療，操作均由同一位牙科醫(yī)生完成。具體操作如下：局部麻醉后，于橡皮障下將牙髓打開(kāi)，去除腐物，使用無(wú)菌手套，取出牙髓切斷手術(shù)包內(nèi)均已滅菌的手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù)，使髓腔暴露至可觀察到成形的牙髓組織，在進(jìn)行手術(shù)時(shí)，盡量避免對(duì)牙髓造成過(guò)多刺激，可采取冷卻降溫的方式使髓室充分暴露，并對(duì)冠髓形態(tài)進(jìn)行觀察，記錄出血量及血液顏色；同時(shí)用挖匙和慢球鉆去除冠髓，并用大量生理鹽水沖洗髓腔，以去除附著在牙本質(zhì)上的碎屑以及牙髓殘片等，另在牙髓的斷面處放置濕棉球，待止血后，再使用蓋髓劑。觀察組采用iRoot BP Plus蓋髓，于根管口牙髓斷面處用糊劑進(jìn)行覆蓋，其厚度約2 mm，輕壓使之與根髓貼合緊密，同時(shí)用氧化鋅及玻璃離子水門(mén)汀對(duì)蓋髓劑上方進(jìn)行填充，再用樹(shù)脂對(duì)其充填以及修復(fù)。對(duì)照組采用MTA蓋髓，將MTA粉劑與無(wú)菌水按1∶3的比例先進(jìn)行調(diào)拌，再將調(diào)拌好的糊劑覆蓋于根管口牙髓斷面處，覆蓋厚道約2 mm，然后輕壓使其緊密貼合牙根髓，并放置生理鹽水棉球于髓腔內(nèi)，使用玻璃離子暫封?；颊咝g(shù)后1周復(fù)診，經(jīng)檢查確認(rèn)患牙無(wú)相關(guān)不適癥狀后，將上方的玻璃珠子以及棉球去除，再用氧化鋅及玻璃離子水門(mén)汀對(duì)蓋髓劑上方進(jìn)行填充，再用樹(shù)脂對(duì)其充填以及修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組術(shù)后均跟蹤隨訪(fǎng)1年，分別于術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行復(fù)查，記錄患兒療效，包括：牙冠變色、牙齦狀況、牙髓活力測(cè)試及X線(xiàn)片檢查結(jié)果(牙根發(fā)育、牙根內(nèi)外吸收、鈣化橋)。臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]：(1)成功：患牙未出現(xiàn)自發(fā)痛及對(duì)冷熱敏感，牙髓擁有正?；盍?，X線(xiàn)片顯示牙根尖形態(tài)正常無(wú)破損，同時(shí)形成鈣化橋；(2)失?。夯佳雷园l(fā)痛、放射痛或夜間痛，對(duì)冷熱敏感，X線(xiàn)片顯示牙根尖密度出現(xiàn)減低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后鈣化橋形成時(shí)間比較

術(shù)后1個(gè)月，觀察組形成鈣化橋的時(shí)間與對(duì)照組相近；術(shù)后6個(gè)月，兩組所有牙齒均形成鈣化橋，兩組鈣化橋形成時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.022,P=0.989)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后鈣化橋形成時(shí)間比較[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后不同時(shí)間隨訪(fǎng)結(jié)果比較

所有患者術(shù)后均跟蹤隨訪(fǎng)1年，無(wú)失訪(fǎng)，隨訪(fǎng)率100%。術(shù)后3個(gè)月，研究組成功率與對(duì)照組相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年，研究組成功率均為96.08%，對(duì)照組成功率分別為97.73%和95.45%，兩組治療相同時(shí)間成功率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后不同時(shí)間隨訪(fǎng)結(jié)果比較[n(%)]

2.3 兩組術(shù)后牙齒變色比較

術(shù)后1年，研究組采取iRoot BP Plus蓋髓，患者均未發(fā)生變色；而對(duì)照組采取MTA蓋髓，所有患牙均發(fā)生變色，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

由于乳牙常礦化程度低、抗酸能力弱及牙釉質(zhì)薄，發(fā)生齲壞后會(huì)很快發(fā)展為深齲[7]。齲齒受外界刺激，通常會(huì)表現(xiàn)不同程度的刺激性疼痛，但當(dāng)外界刺激解除時(shí)疼痛也會(huì)立即消失[8]，故大多數(shù)患兒去醫(yī)院接受治療時(shí)，齲齒損傷程度已較嚴(yán)重，但其自我感覺(jué)癥狀仍不顯著。牙齒活力與牙髓狀態(tài)有關(guān)[9]，當(dāng)牙髓受到感染或創(chuàng)傷后，由于乳牙在口腔內(nèi)保存時(shí)間較長(zhǎng)，因此一般盡量采取不拔除乳牙的方法進(jìn)行治療。如牙髓切斷術(shù)中，在局麻的作用下，醫(yī)生通常僅切除冠部牙髓，同時(shí)采用一種蓋髓劑對(duì)斷面進(jìn)行覆蓋，以保護(hù)根部牙髓[10]。由于MTA具有較好的生物相容性，因而在牙髓切斷術(shù)中已被廣泛使用[11]，iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，理化和生物學(xué)性能與MTA相近。

鈣化橋通常被認(rèn)為是牙髓對(duì)刺激的一種反應(yīng)方式或是牙髓愈合的表現(xiàn)。本研究顯示，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年，觀察組鈣化橋形成時(shí)間與對(duì)照組相近，說(shuō)明兩種蓋髓劑均能誘導(dǎo)鈣化橋快速產(chǎn)生。另外，術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、1年，觀察組與對(duì)照組的成功率均>95%，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，也進(jìn)一步說(shuō)明在牙髓切斷術(shù)中使用這兩種蓋髓劑效果均較好。由于新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus的主要成分包括氧化鋯、氧化鉭、硅酸鈣、硫酸鈣、磷酸鈣等，與MTA同為硅鈣類(lèi)生物陶瓷材料[12]，故患牙失敗，內(nèi)部發(fā)生吸收可能與慢性牙髓炎有關(guān)。在炎性狀態(tài)下，細(xì)胞酸性代謝產(chǎn)物增加，可引起周?chē)h(huán)境 pH 值下降[13]。另?yè)?jù)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[14]發(fā)現(xiàn)，對(duì)無(wú)菌培養(yǎng)的動(dòng)物受傷的牙齒進(jìn)行處理，其傷口愈合與否與使用覆蓋材料無(wú)關(guān)。由此可見(jiàn)，本研究所探討得兩種蓋髓劑的愈合效果可能都取決于其抗菌活性，而與其對(duì)礦化作用所產(chǎn)生的影響無(wú)關(guān)。有研究[15]報(bào)道，細(xì)菌在pH值>10的環(huán)境下通常無(wú)法生存，而MTA、iRoot BP Plus的pH值均較高，其中MTA的pH值為10.2，混合后在3 h內(nèi)其pH值可上升至12.5，iRoot BP Plus通常在4 h時(shí)會(huì)完全固化，其pH值也超過(guò)12。因此認(rèn)為此兩類(lèi)材料具有較強(qiáng)的殺菌效果可能與其高pH值環(huán)境有關(guān)。盡管MTA具有良好的生物適應(yīng)性，但也存在一定的局限性，如固化時(shí)間較長(zhǎng)、操作性能較差以及易使牙齒變色等?；颊咝醒浪枨袛嘈g(shù)中使用MTA蓋髓，MTA需與無(wú)菌水進(jìn)行調(diào)拌，操作相對(duì)更復(fù)雜，同時(shí)還需就診兩次，而iRoot BP Plus作為一種預(yù)調(diào)拌的材料，通常在臨床上以相對(duì)較均一的形狀保持，不僅縮短臨床操作時(shí)間，同時(shí)在使用過(guò)程中也減少浪費(fèi)。本研究還對(duì)兩組患兒術(shù)后1年牙齒變色情況觀察，發(fā)現(xiàn)研究組采取iRoot BP Plus蓋髓，患牙均未發(fā)生變色，而對(duì)照組采取MTA蓋髓，所有患牙均發(fā)生變色，這在一定程度上也影響牙齒美觀，而iRoot BP Plus則正好可避免這一局限性。但由于本研究的樣本量較小、隨訪(fǎng)時(shí)間較短，且為單中心研究，iRoot BP Plus的遠(yuǎn)期療效仍待隨訪(fǎng)時(shí)間延長(zhǎng)的大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，iRoot BP Plus與MTA蓋髓劑生物性能接近，在乳牙深齲露髓患者牙髓切斷術(shù)中均能有效保留乳牙根髓，但iRoot BP Plus具有更好的臨床操作性能，并能避免乳牙牙體變色。