★ 涂宏 涂瑞芳 劉玉劍 余剛 洪源 任旺 羅萬(wàn)強(qiáng) 楊招成（.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)骨科 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院放射科 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院足踝骨科 南昌 000；.江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院骨傷一科 南昌 000；.貴州省骨科醫(yī)院骨內(nèi)科 貴陽(yáng) 000）

肱骨外上髁炎（lateral epicondylitis，LE）是上肢前臂伸肌總腱附著點(diǎn)處的一種慢性損傷性無(wú)菌性炎癥，常見(jiàn)于頻繁做前臂的旋前旋后、肘關(guān)節(jié)的拉伸等動(dòng)作的職業(yè)人群［1］。同時(shí)LE是一種自限性疾病，但其疼痛會(huì)使患者產(chǎn)生前臂無(wú)力感，帶來(lái)生活和心理上的影響，因此許多患者會(huì)選擇進(jìn)行相關(guān)治療［2］。LE的發(fā)病原因有多種，有文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)病與微細(xì)血管和神經(jīng)束卡壓、伸肌總腱起點(diǎn)損傷、環(huán)狀韌帶損傷及變性、橈神經(jīng)分支壓迫、遺傳及高糖血癥等相關(guān)因素有關(guān)［3-5］。臨床中雖然LE的病因難以判定，但不論哪種因素引起的LE，其臨床均主要表現(xiàn)為局部疼痛及肘關(guān)節(jié)功能障礙，為緩解患者病情，有效的治療方案就尤為重要。本研究以ESWT結(jié)合展筋丹揉藥治療肱骨外上髁炎，臨床上取得較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月江西省中醫(yī)院骨傷門診及住院部接收治療的60例肱骨外上髁炎患者作為研究對(duì)象，其中男35例，女25例，年齡30～64歲，平均（46.17±8.87）歲，病程4～24周，平均（14.00±4.79）周。將患者隨機(jī)分為對(duì)照組（口服扶他林）和觀察組（ESWT結(jié)合展筋丹揉藥），各30例。對(duì)照組男性17例，女性13例，年齡30～63歲，平均（45.90±9.29）歲，病程4～24周，平均（13.47±4.46）周；觀察組男性18例，女性12例，年齡35～64歲，平均（46.43±8.58）歲，病程8～24周，平均（14.53±5.52）周。兩組患者性別、年齡及病程一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊(cè)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］：（1）起病緩慢，肱骨外上髁處疼痛，同時(shí)可向上臂、前臂放射，手腕伸展、前臂旋前旋后疼痛加重，持物有無(wú)力感；（2）肱骨外上髁伸肌總腱附著處有壓痛，局部無(wú)明顯紅腫，肘關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)無(wú)異常改變，前臂伸肌腱牽拉試驗(yàn)（+）；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查無(wú)明顯異常，X射線片結(jié)果正常，偶可見(jiàn)肱骨外上髁處有鈣化影、骨膜反應(yīng)等。軟組織超聲檢查常見(jiàn)腕部伸肌群肌腱內(nèi)鈣化、肌腱變寬、肌腱附著處的骨頭表面呈現(xiàn)不規(guī)則狀，肌腱呈現(xiàn)廣泛性異質(zhì)性。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合上述兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在30～65歲之間，男女不限；（3）發(fā)病時(shí)間3個(gè)月以上且3個(gè)月內(nèi)未經(jīng)過(guò)沖擊波超聲波或類似治療者；（4）神志清楚，能順利和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行交流；（5）本人自愿參與臨床實(shí)驗(yàn)并簽署本實(shí)驗(yàn)知情同意書。

1.3.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）不符合以上兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡小于30歲或大于65歲；（3）妊娠或哺乳期婦女；（4）3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)理療、藥物治療或封閉治療者；（5）合并有類風(fēng)濕或風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、存在軟組織或骨腫瘤、出血性疾病、嚴(yán)重心腦血管功能障礙、多發(fā)性神經(jīng)病、皮膚及胃潰瘍、開(kāi)放性創(chuàng)傷、服用抗凝藥期間、安裝心臟起搏器、精神疾患及其他特殊體質(zhì)者。

1.4 終止和撤出研究的標(biāo)準(zhǔn) （1）不能堅(jiān)持治療，患者自行退出；（2）出現(xiàn)意外事件者(如皮下出血、劇烈疼痛、突發(fā)其他病癥)；（3）治療過(guò)程中若發(fā)生嚴(yán)重不良事件或疾病癥狀惡化者；（4）研究過(guò)程中，患者為加速療效，接受其他治療方法者；（5）未遵守規(guī)定，嚴(yán)重影響有效性及安全性評(píng)價(jià)者；（6）數(shù)據(jù)不全，無(wú)法統(tǒng)計(jì)者。

1.5 研究方法

1.5.1 對(duì)照組 口服扶他林治療。該組患者治療期間均服用雙氯芬酸鈉緩釋片（北京諾華制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980297，75 mg/片）治療，每次75 mg，每日1次，飯后服用，連續(xù)服用2周。

1.5.2 觀察組 ESWT結(jié)合展筋丹揉藥治療。（1）使用體外沖擊波骨科治療機(jī)（深圳市慧康醫(yī)療器械有限公司，HK.ESWO-AJ11）治療的方法：患側(cè)肘關(guān)節(jié)屈曲，肘部旋前，觸診肱骨外上髁壓痛點(diǎn)及前臂激痛點(diǎn)并標(biāo)記治療區(qū)，患者取坐位，按沖擊能量由低到高微調(diào)，以患者能夠耐受為宜，能流密度為低（能量范圍為0.06～0.11 mJ/mm2），沖擊1 500次。（2）展筋丹（河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，豫藥制字Z20120253〈洛〉，1 g/瓶）揉藥治療的方法：沖擊波治療結(jié)束后，醫(yī)者蘸取少量展筋丹粉末于拇指，在患者肘部疼痛最明顯部位行彈撥、揉按等手法3～5 min，揉藥力量以患者感酸脹為度，藥物揉完為止，以使藥物充分與皮膚接觸，便于滲透。每周2次，連續(xù)治療2周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

1.6.1 觀察指標(biāo)及觀察周期 兩組患者均采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)肱骨外上髁疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，視覺(jué)模擬評(píng)分法是在白紙上簡(jiǎn)易的畫一條粗直線并在粗直線上標(biāo)明刻度，直線的兩端分別注釋：“無(wú)痛”（標(biāo)記0分）及“最劇烈的疼痛”（標(biāo)記10分），患者在測(cè)試時(shí)按照自己疼痛的感受度，在粗直線某一刻度上作一標(biāo)記，用作表示主觀的疼痛強(qiáng)度，測(cè)試完后醫(yī)生記錄患者疼痛程度。兩組患者均在治療前、療程結(jié)束后和療程結(jié)束后3個(gè)月進(jìn)行隨訪和評(píng)價(jià)比較。

1.6.2 療效評(píng)定 參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［8］進(jìn)行療效評(píng)定。（1）治愈：癥狀、體征全部消失，可正常工作，VAS評(píng)分≤1分，VAS加權(quán)值［（A-B）/A×100%］＞75%；（2）顯效：癥狀大部分緩解，可恢復(fù)原工作，勞累后感輕度不適，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，VAS評(píng)分≤3分，VAS加權(quán)值為50%～75%；（3）有效：臨床癥狀改善，VAS評(píng)分＞3分，但較治療前減少3分以上，VAS加權(quán)值為25%～50%；（4）無(wú)效：癥狀體征未改善，VAS評(píng)分較治療前無(wú)明顯減少，VAS加權(quán)值＜25%。

1.7 不良反應(yīng)的預(yù)防與處理 （1）每位受試者需要避免空腹治療，同時(shí)要主動(dòng)消除緊張心理，避免暈厥；（2）局部腫脹疼痛，一般休息可緩解，若出現(xiàn)胃脘部不適，則予以護(hù)胃等處理；（3）深部骨痛的發(fā)生，可予局麻或鎮(zhèn)靜劑；（4）微血管損傷可導(dǎo)致短暫的表皮瘀斑形成，故有任何類型的出、凝血障礙都應(yīng)排除。

1.8 統(tǒng)計(jì)方法 收集的數(shù)據(jù)統(tǒng)一使用SPSS 25.0進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料先判定是否符合正態(tài)分布，若符合則均使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均使用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料使用非參數(shù)檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后及療程結(jié)束后3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分比較 治療前兩組VAS疼痛評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療2周后和療程結(jié)束后3個(gè)月與治療前組內(nèi)比較，兩組的VAS疼痛評(píng)分均降低（P＜0.05）；療程結(jié)束后3個(gè)月與治療2周后組內(nèi)比較，觀察組VAS疼痛評(píng)分的增幅不明顯（P＞0.05），對(duì)照組VAS疼痛評(píng)分的增幅較為明顯（P＜0.05）；治療2周后和療程結(jié)束后3個(gè)月與對(duì)照組組間比較，觀察組緩解疼痛的效果均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 治療前后及療程結(jié)束后3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分比較（±s，n=30） 分

表1 治療前后及療程結(jié)束后3個(gè)月VAS疼痛評(píng)分比較（±s，n=30） 分

注：與治療前比較，*P＜0.05；與治療2周后比較，#P＜0.05，##P＞0.05；與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

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2.2 臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，對(duì)照組總有效率為73.33%，觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 治療2周后兩組療效比較

2.3 復(fù)發(fā)率比較 療程結(jié)束后3個(gè)月各組復(fù)發(fā)率經(jīng)分析得出對(duì)照組為22.73%，觀察組為7.14%，對(duì)照組的復(fù)發(fā)率約是觀察組的3.18倍，說(shuō)明觀察組在降低復(fù)發(fā)率方面較對(duì)照組具有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。

2.4 安全性評(píng)定 兩組患者在治療過(guò)程中均未發(fā)生嚴(yán)重不良事件，其中對(duì)照組患者發(fā)生胃脹1例及惡心癥狀1例，予以護(hù)胃解痙處理后均好轉(zhuǎn)，觀察組患者發(fā)生皮膚瘀斑癥狀2例，予以后期ESWT能量調(diào)整處理后改善。

3 討論

肱骨外上髁炎主要臨床表現(xiàn)是以肘外側(cè)的疼痛及壓痛為主，治療后容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患者日常生活。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肱骨外上髁炎屬“痹證”范疇，其病因多與外傷勞損、風(fēng)寒濕邪侵襲、瘀血等有關(guān)聯(lián)，病性多以實(shí)證為主，治療多為祛風(fēng)通絡(luò)、除濕散寒、活血化瘀，正如《臨證指南醫(yī)案·痹》中云：“不外乎流暢氣血，祛邪養(yǎng)正，疏通脈絡(luò)諸法”。

體外沖擊波（extra-corporeal shock wave therapy，ESWT）最早應(yīng)用于泌尿系結(jié)石，隨著進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)其對(duì)于骨折及骨肌疾病也有明顯效果。ESWT是一種高頻率的機(jī)械振動(dòng)波治療技術(shù)，具有非侵入性、組織損傷小、疼痛緩解迅速、治療周期短、治療風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，其能量不易被淺表軟組織吸收，滲透性強(qiáng)，適合治療骨肌疾?。?］。

展筋丹又名七珠展筋散，開(kāi)端于平樂(lè)郭氏正骨家族，現(xiàn)已有200多年的臨床使用歷史，臨床常用于軟組織疾患及關(guān)節(jié)損傷、網(wǎng)球肘、皮膚褥瘡及潰瘍等的治療［10］。展筋丹的藥物組成主要有血竭、乳香、沒(méi)藥、麝香、三七等。方中血竭能散瘀止血定痛，乳香和沒(méi)藥具有活血化瘀、定痛的作用，麝香能通透筋骨、通絡(luò)散瘀，三七具有止血化瘀生新、消腫定痛的作用。手法是通過(guò)手與皮膚直接接觸做功，很大限度地增加了藥物與皮膚的接觸率及面積，并且摩擦手法的熱效應(yīng)具備升溫、加快血流等的優(yōu)勢(shì)，能更進(jìn)一步的加速藥物吸收［11-12］。故方中諸藥配伍共同起到活血散瘀、通絡(luò)止痛的作用，結(jié)合撥、揉等按摩手法可以使藥物向深層滲透，中藥在組織中可以長(zhǎng)時(shí)間產(chǎn)生活血止痛效果，增強(qiáng)療效［13］。

本研究比較ESWT結(jié)合展筋丹揉藥與扶他林口服治療肱骨外上髁炎的臨床效果，觀察組在緩解疼痛及降低復(fù)發(fā)率方面均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），證明了ESWT結(jié)合展筋丹揉藥治療肱骨外上髁炎的有效性，且ESWT與展筋丹揉藥具有簡(jiǎn)、便、效、廉等優(yōu)點(diǎn)，可在臨床工作中廣泛開(kāi)展。