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肺炎支原體感染并發(fā)兒童塑型性支氣管炎國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道，且肺炎支原體在塑型性支氣管炎中的作用逐漸被重視，被認(rèn)為是除病毒外的主要病原體[1-4]，但同時(shí)并發(fā)非典型溶血尿毒綜合征臨床中極為少見(jiàn)，尚未見(jiàn)相關(guān)臨床報(bào)道。甘肅省婦幼保健院收治肺炎支原體感染致兒童塑型性支氣管炎并發(fā)非典型溶血尿毒綜合征病人1例，成功治愈，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)分析報(bào)道如下。

病例資料

討 論

塑型性支氣管炎好發(fā)于兒童，是一種臨床罕見(jiàn)疾病，具有起病急、病情重、進(jìn)展快、死亡率高等特點(diǎn)[5]。塑形性支氣管炎可因內(nèi)生性異物局部或廣泛性堵塞支氣管，導(dǎo)致肺部分或全部通氣功能障礙，從而引起呼吸困難甚至呼吸衰竭[5-6]。本例患兒癥狀、體征及影像學(xué)均符合“大葉性肺炎”特征，實(shí)驗(yàn)室檢查C-反應(yīng)蛋白：201.15mg/L，降鈣素原(PCT)：31.9ng/mL，支原體IgM抗體陽(yáng)性(滴度≥1:160)，考慮細(xì)菌、支原體感染，經(jīng)纖維支氣管鏡治療后確診塑型性支氣管炎，考慮其致病因素為肺部感染后氣道纖毛受損、粘液分泌物明顯增多，不能及時(shí)有效排出，肺部通氣換氣功能障礙，呼吸頻率加快，致氣道不顯性失水增加，粘液排出困難加重，從而導(dǎo)致塑型痰栓形成[7]。塑型性支氣管炎常見(jiàn)的病原包括細(xì)菌、病毒、支原體、真菌感染等，對(duì)于兒童患者，眾多學(xué)者研究指出肺炎支原體感染較多見(jiàn)[1-2,8]，本例患兒血清學(xué)檢測(cè)支原體IgM抗體陽(yáng)性(滴度≥1:160)，支氣管肺泡灌洗液MP-DNA陽(yáng)性，因此肺炎支原體為主要感染病原，亦為塑型性支氣管炎的主要致病因素。有學(xué)者指出支原體肺炎在早期全身炎癥反應(yīng)較輕時(shí)即可發(fā)生塑型性支氣管炎，支原體肺炎所致塑型性支氣管炎對(duì)氣管黏膜損傷較輕，塑型較短[5]，因此該患兒在入院后無(wú)明顯呼吸衰竭表現(xiàn)，經(jīng)纖維支氣管鏡治療后臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)。

該患兒治療2日后出現(xiàn)鼻腔出血、醬油色尿、無(wú)尿等癥狀，存在貧血體征，實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減低，網(wǎng)織紅細(xì)胞增高，血涂片可見(jiàn)紅細(xì)胞碎片，提示溶血性貧血，Coombs試驗(yàn)陰性，乳酸脫氫酶升高，血小板計(jì)數(shù)明顯減低，合并急性腎功能衰竭，因此診斷非典型溶血尿毒綜合征明確。非典型溶血尿毒綜合征是指非產(chǎn)志賀毒素大腸埃希桿菌感染所致的腹瀉相關(guān)型溶血尿毒綜合征，是一類罕見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為腎功能不全，微血管病性溶血性貧血和血小板減少，是導(dǎo)致兒童急性腎衰竭的常見(jiàn)原因，預(yù)后欠佳[9]。我國(guó)于2019年發(fā)布了2019罕見(jiàn)病診療指南-非典型溶血性尿毒癥綜合征，具體診斷指標(biāo)為：血紅蛋白<100g/L，外周血涂片有破碎紅細(xì)胞碎片，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，Coombs試驗(yàn)陰性，乳酸脫氫酶升高；血小板<150×109/L；同時(shí)存在急性腎損傷，建議的一線治療為血液凈化，一旦確診應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)血漿置換[10]。該患兒迅速出現(xiàn)腎功能衰竭，治療上予以連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)聯(lián)合血漿置換，及時(shí)穩(wěn)定病情，取得良好效果。非典型性溶血尿毒綜合征發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步闡明，病因較復(fù)雜，常存在藥物、感染、移植、自身免疫性疾病等誘因[11-12]，已有多例肺炎鏈球菌感染致非典型溶血尿毒綜合征報(bào)道[13-14]，該患兒肺炎支原體感染致非典型溶血尿毒綜合征十分罕見(jiàn)。肺炎支原體是引起下呼吸道感染的重要病原[15]，但肺外表現(xiàn)在幾乎所有器官都有報(bào)道，最常見(jiàn)的并發(fā)癥是神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚、腎臟(間質(zhì)性腎炎、腎小球腎炎)和血液系統(tǒng)(彌散性血管內(nèi)凝血、免疫性血小板減少癥、溶血性貧血)[16]，且已有致非典型溶血尿毒綜合征的成人病例報(bào)道[17-18]，Astrid Godron等[19]于2013年報(bào)道了一例肺炎支原體感染致兒童非典型溶血性尿毒綜合征患者，后續(xù)也有學(xué)者報(bào)道，但例數(shù)極少，目前有學(xué)者認(rèn)為兒童患者出現(xiàn)這一現(xiàn)象與遺傳因素以及基因出現(xiàn)新的變異有關(guān)[20-21]。

由此可見(jiàn)，肺炎支原體感染，特別是重癥患者應(yīng)除外關(guān)注肺內(nèi)表現(xiàn)外，還應(yīng)關(guān)注肺外器官損害，本例患兒因肺炎支原體感染后同時(shí)引起塑型性支氣管炎與非典型溶血尿毒綜合征，臨床中十分罕見(jiàn)，通過(guò)纖維支氣管鏡、血液凈化、抗感染等綜合治療后成功治愈，兩種病癥病死率均較高，因此，針對(duì)此罕見(jiàn)病例，早期明確診斷和及時(shí)應(yīng)用相應(yīng)的救治手段，是成功救治并改善患者預(yù)后的重要措施。