張愈正，伍瑩，鄒天添，江洪

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，重慶 402160)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是機(jī)體暴露于變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。AR是世界范圍內(nèi)日益嚴(yán)峻的公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，目前全世界有40%的人患有AR[2]。2005—2011年，中國的AR自我報(bào)告患病率從11.1%上升到17.6%[3-4]。皮內(nèi)試驗(yàn)(intracutaneous test, IST)是一種操作簡便、快捷、靈敏度高、變應(yīng)原選擇范圍廣、價(jià)格較為便宜的傳統(tǒng)變應(yīng)原檢測(cè)方法[5]。受各種因素的影響，如自然地理環(huán)境、經(jīng)濟(jì)因素和人文因素等，不同地區(qū)、不同人群的變應(yīng)原的分布存在一定的差異。重慶西南地區(qū)有其獨(dú)特的地理位置、文化習(xí)俗，但是對(duì)于重慶西南地區(qū)變應(yīng)原分布的研究仍較少。本研究通過分析2017年1月—2020年8月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科的疑似AR患者IST的結(jié)果，從而了解重慶西南地區(qū)變應(yīng)原的分布情況，為該地區(qū)AR防治工作的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2017年1月—2020年8月選取在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科門診就診的具有打噴嚏、清水樣涕、鼻癢、鼻塞等癥狀和體征[6]的疑似AR患者，去除多次進(jìn)行IST的患者和相關(guān)資料不完善的患者數(shù)據(jù)，共統(tǒng)計(jì)了4 199例疑似AR患者的IST結(jié)果(非抽樣)，其中男2 222例(52.9%)；女1 977例(47.1%)；年齡在5～83歲，平均年齡30.52歲(本研究年齡均按周歲計(jì)算)。所有疑似AR患者均同意行IST并簽署知情同意書。為確保變應(yīng)原檢測(cè)的準(zhǔn)確性，建議所有受試者停用抗組胺藥物至少4個(gè)半衰期，停用激素類藥物至少1周。

1.2 方法與結(jié)果判定

IST是一種將變應(yīng)原試液與對(duì)照液分別注入受試者皮內(nèi)，使局部產(chǎn)生皮丘，并觀察局部反應(yīng)和皮丘大小,以此判斷受試者是否對(duì)某種變應(yīng)原過敏。我院IST采用北京協(xié)和醫(yī)院診斷試劑廠生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原注射液，包括粉塵螨、戶塵螨在內(nèi)的20種常見的吸入性變應(yīng)原[7]。用磷酸組胺0.1 mg/mL作為陽性對(duì)照液，用生理鹽水作為陰性對(duì)照液。所有材料在4 ℃冷藏。

一般選用患者上臂遠(yuǎn)端外側(cè)進(jìn)行試驗(yàn)，試驗(yàn)前用75%的乙醇清潔局部皮膚。用1 mL無菌注射器分別抽取每種變應(yīng)原0.01～0.02 mL進(jìn)行皮試。皮試前應(yīng)注意排空氣泡，以防空氣注入皮內(nèi)，引起假陽性現(xiàn)象。每個(gè)皮試點(diǎn)(包括陰性和陽性對(duì)照)間距2.5 cm以上，15～20 min后結(jié)合陰性與陽性對(duì)照的情況判定結(jié)果。所有進(jìn)行IST的醫(yī)務(wù)人員在試驗(yàn)前都接受了培訓(xùn)和指導(dǎo)，并擁有一定的穿刺技術(shù)和結(jié)果判讀能力。對(duì)于IST的結(jié)果判讀，主要根據(jù)協(xié)和變應(yīng)原醫(yī)護(hù)人員臨床使用手冊(cè)進(jìn)行[7]。 由于IST敏感性比其他皮膚試驗(yàn)高，故將“±”及以上均記為陽性。如有1種及以上變應(yīng)原為陽性，即認(rèn)為該患者為AR患者。

1.3 分組

按照統(tǒng)計(jì)學(xué)上限不在內(nèi)原則，將就診患者按年齡分為5組，分別為5～11歲(兒童組)，12～18歲(青少年組)，19～35歲(青年組)，36～59歲(中年組)，60歲及以上(老年組)。將月份按天文四季分為春季(3～5月)、夏季(6～8月)、秋季(9～11月)和冬季(12～2月)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用回顧性流行病學(xué)方法，利用Excel建立數(shù)據(jù)庫，依次錄入病例資料。應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

統(tǒng)計(jì)的疑似AR患者共有4 199例，其中癥狀、體征和IST結(jié)果相符合的總共有3 488例，整體陽性率為83.07%。

2.1 常見變應(yīng)原陽性率

從3 488例AR患者的變應(yīng)原分布可以看出，戶塵螨是重慶西南地區(qū)最主要的變應(yīng)原，其陽性率為88.33%。陽性率前十的變應(yīng)原依次為：戶塵螨、粉塵螨、多價(jià)昆蟲、夏秋季花粉I、春季花粉I、春季花粉II、春季花粉III、夏秋季花粉II、蠶桑絲、多價(jià)真菌III。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，比較容易導(dǎo)致強(qiáng)陽性和極強(qiáng)陽性的變應(yīng)原分別為戶塵螨、粉塵螨和多價(jià)昆蟲。見圖1。

2.2 常見變應(yīng)原季節(jié)分布

3 488例AR患者中，春季901例，夏季1 377例，秋季673例，冬季537例。夏季為患者就診的高峰期，而冬季患者就診人數(shù)相對(duì)較少。各季節(jié)變應(yīng)原總陽性率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.11，P<0.001)。粉塵螨(χ2=47.67，P<0.001)、戶塵螨(χ2=26.91，P<0.001)、夏秋季花粉I(χ2=23.59，P<0.001)、春季花粉III(χ2=24.70，P<0.001)的陽性率在不同季節(jié)間有十分顯著差異。豚草、多價(jià)昆蟲、夏秋季花粉II、麻、香煙及多價(jià)真菌III的陽性率在各季節(jié)無明顯差異(P>0.05)。見圖2。

2.3 常見變應(yīng)原性別分布

女性總數(shù)1 907例，陽性為1 603例(81.08%)；男性總數(shù)2 222例，陽性為1 885例(84.83%)，男女之間的變應(yīng)原總陽性率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.47，P=0.001)。男女最常見的變應(yīng)原均為戶塵螨、粉塵螨和多價(jià)昆蟲。男性患者戶塵螨(χ2=6.64，P=0.02)、春季花粉I(χ2=34.17，P<0.001)的陽性率顯著高于女性患者；女性患者多價(jià)真菌I(χ2=5.48，P=0.02)的陽性率顯著高于男性。其余變應(yīng)原陽性率男女之間無顯著差異(P>0.05)。見圖3。

2.4 常見變應(yīng)原年齡分布

兒童組的整體陽性率最高548例(93.36%)，青少年組次之637例(92.72%)，隨著年齡的增長，吸入性變應(yīng)原陽性率逐漸減低。各年齡組間變應(yīng)原陽性率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=340.23，P<0.0001)。除大籽蒿外(χ2=9.02，P=0.06)，其余19中變應(yīng)原在不同年齡組之間陽性率均有明顯的組間差異(P<0.05)。豚草、大籽蒿、多價(jià)昆蟲、桑蠶絲、夏秋季花粉II、麻、香煙、多價(jià)獸毛和春季花粉I在青年組陽性率最高，然后依次向兩側(cè)遞減；多價(jià)真菌I和多價(jià)真菌II在兒童組的陽性率最高，然后隨年齡的增長，陽性率逐漸減低；其余變應(yīng)原均在青少年組分布最高，往兩側(cè)遞減。見圖4。

2.5 變應(yīng)性陽性個(gè)數(shù)分布

在20種吸入性變應(yīng)原中，僅對(duì)一種變應(yīng)原過敏者為257例(7.37%)；僅對(duì)3種變應(yīng)原過敏者為408例(11.70%)；對(duì)多種變應(yīng)原過敏者3 231例(92.63%)。見圖5。對(duì)三重變應(yīng)原陽性的分布情況進(jìn)一步分析，最常見的三重變應(yīng)原陽性組合為戶塵螨+粉塵螨+多價(jià)昆蟲(50.98%)，其次為戶塵螨+粉塵螨+夏秋季花粉I(11.52%)。其中三重過敏者中同時(shí)對(duì)戶塵螨+粉塵螨過敏者330例(80.88%)，對(duì)戶塵螨和粉塵螨均不過敏者30例(7.35%)。

3 討論

全世界范圍內(nèi)約4億人是AR患者，AR與哮喘、鼻竇炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎等呼吸道黏膜感染疾病密切相關(guān)[2]。據(jù)調(diào)查，AR在我國大陸地區(qū)人口間的患病率為4%～38%，在不同地區(qū)間存在明顯差異[8]。遺傳因素、地理環(huán)境、社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素、神經(jīng)和精神因素等導(dǎo)致不同國家和地區(qū)之間AR的患病率存在明顯差異[9]。2011年Wang等[4]對(duì)國內(nèi)18個(gè)城市進(jìn)行電話調(diào)查，經(jīng)各城市人口年齡分布調(diào)整后，自訴AR標(biāo)準(zhǔn)化患病率為9.6%～23.9%。錢迪等[10]對(duì)中國西部四大城市(成都、重慶、南寧、烏魯木齊)自報(bào)告AR的流行病學(xué)特征進(jìn)行了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重慶為32.3%。近年來，中國AR的患病率呈上升趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，重慶地區(qū)疑似AR患者的吸入性變應(yīng)原陽性率為83.07%，與2018年皮靜婷等[7]統(tǒng)計(jì)的結(jié)果相比，本研究的陽性率更高，可能提示重慶市AR的發(fā)病率近來也呈一個(gè)上升趨勢(shì)。眾所周知，AR主要是由遺傳特性和周圍環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。有文章指出，最近變應(yīng)性疾病發(fā)病率的增加可能是環(huán)境和生活方式變化的結(jié)果[11]。中國經(jīng)濟(jì)的快速增長，化石燃料大量使用產(chǎn)生的CO2、SO2等空氣污染物可以導(dǎo)致變應(yīng)性疾病的發(fā)生和加劇[4]。越來越西化的生活飲食方式導(dǎo)致蔬菜攝入量相對(duì)減少，而動(dòng)物性脂肪攝入量增加，這也增加了變應(yīng)性呼吸系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，也可能是因?yàn)榻陙砘颊呔驮\意識(shí)的提高使得檢出率提高，這就需要今后繼續(xù)加大樣本量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

變應(yīng)原是一組誘發(fā)變應(yīng)性疾病的抗原，主要分為吸入性變應(yīng)原和食物性變應(yīng)原兩類。目前已知的吸入性變應(yīng)原達(dá)3 000多種，主要分為室內(nèi)變應(yīng)原(塵螨、屋塵和寵物皮毛等)和室外變應(yīng)原(花粉和真菌)[12]。最常見的變應(yīng)原是戶塵螨、粉塵螨[13]。Lou等[14]研究國內(nèi)28 個(gè)省市，在年齡、性別、地理區(qū)域等方面闡述主要?dú)鈧髦旅粼蹓m螨和戶塵螨被認(rèn)為是在中國最普遍的氣傳性致敏原，并計(jì)算了標(biāo)準(zhǔn)化的致敏率分別為47.2%和41.4%。戶塵螨是世界上公認(rèn)的最重要的吸入性變應(yīng)原。本研究經(jīng)過分析，表明戶塵螨和粉塵螨是重慶地區(qū)兩種最重要的變應(yīng)原，無論是陽性率還是變應(yīng)強(qiáng)度均高于其他。馬思遠(yuǎn)等[15]報(bào)道北京地區(qū)常見的吸入性變應(yīng)原依次為：粉塵螨(43.1%)、戶塵螨(37.6%)、德國小蠊(32.6%)、艾蒿(26.6%)。鄧月等[16]分析上海地區(qū)最常見的變應(yīng)原為塵螨(包括戶塵螨和粉塵螨)。這些均與本研究的結(jié)果一致。重慶地區(qū)位于中國內(nèi)陸西南部，地處四川盆地東部，天氣炎熱潮濕，降雨量豐富，適合塵螨的生長繁殖。且重慶夏季氣溫高，空調(diào)的使用率也高，而空調(diào)濾網(wǎng)是塵螨分布的重要位置，這使得夏季塵螨的濃度較其他季節(jié)高。

所以，通過相關(guān)的物理法(濕度控制、吸塵、高效空氣濾過器等)和化學(xué)法(主要是殺螨劑)除螨，對(duì)AR的防治有重要作用。本研究提示，多價(jià)昆蟲(豆象、家蠅、象鼻蟲、蜉蝣)是除塵螨外本地區(qū)重要的變應(yīng)原，其陽性率為70.15%。重慶地區(qū)具有中國東西、南北過渡性交接性特點(diǎn)，優(yōu)越的地理位置和復(fù)雜豐富的自然條件，使重慶區(qū)域內(nèi)的昆蟲數(shù)目非常豐富，故導(dǎo)致多價(jià)昆蟲的陽性率較高。一般而言，夏季昆蟲最多，理論上夏季昆蟲過敏最高。但通過分析發(fā)現(xiàn)，多價(jià)昆蟲陽性率在秋季最高，這可能與本研究按天文劃分四季有關(guān)。

季節(jié)是影響AR發(fā)作的因素之一。Gamboa等[17]報(bào)道，春季和秋季釋放的組胺比其他兩個(gè)季節(jié)都要多。組胺等炎性介質(zhì)參與AR的反應(yīng)過程，其刺激鼻腔感覺神經(jīng)末梢和血管，引起副交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致鼻黏膜炎癥反應(yīng)[18]。塵螨是誘發(fā)AR的主要吸入性變應(yīng)原之一，Cingi等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，室內(nèi)塵螨濃度與AR的癥狀及嚴(yán)重程度顯著相關(guān)。室內(nèi)塵螨雖然是常年變應(yīng)原，但也可出現(xiàn)典型的季節(jié)性變化特點(diǎn)。重慶地區(qū)夏季溫暖潮濕，適合塵螨的生長，且夏季草木旺盛，周圍花粉飄散，加上空調(diào)的廣泛使用，從而導(dǎo)致室內(nèi)空氣不流通，容易致敏。本研究發(fā)現(xiàn)，不同月份的就診人數(shù)不同，夏季就診人數(shù)最多，提示該時(shí)期有較多因鼻炎癥狀發(fā)作而就診的病人。另外，夏季正處于各學(xué)校的假期，可能也是導(dǎo)致就診人數(shù)高峰的原因之一。

本研究發(fā)現(xiàn)，男性總體陽性率比女性總體陽性率高，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究顯示，男性更容易對(duì)塵螨及草本類植物過敏[20]。王陽等[21]對(duì)北京地區(qū)吸入性變應(yīng)原特征進(jìn)行分析后，表明男性對(duì)戶塵螨、德國小蠊、楊屬柳屬類花草等的陽性率遠(yuǎn)高于女性。這些均與本研究的結(jié)果大致相符合。有文章指出，吸煙可以促進(jìn)對(duì)多年生室內(nèi)變應(yīng)原以及某些室外變應(yīng)原(如花粉)的致敏性[22]。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，我國早已超過3.15億煙民，平均每4個(gè)男性就有一人吸煙。男性的高吸煙率可能是他們對(duì)某些變應(yīng)原易過敏的原因之一。其次，塵螨等變應(yīng)原濃度與環(huán)境衛(wèi)生有較強(qiáng)相關(guān)性。陳國建等[23]發(fā)現(xiàn)，男生宿舍可采集的平均塵螨數(shù)量高于女生宿舍。所以，個(gè)人衛(wèi)生較差的男性患者可能更容易接觸到此類變應(yīng)原。再者，女性對(duì)自身的健康關(guān)注度較男性高，當(dāng)身體出現(xiàn)短時(shí)間不適時(shí)，女性可能會(huì)立即用藥，導(dǎo)致女性的可能會(huì)更多假陰性。

年齡與AR的發(fā)生率存在一定的相關(guān)關(guān)系。有學(xué)者對(duì)德國5個(gè)城市多名新生兒進(jìn)行了長達(dá)20年的追蹤和觀察，發(fā)現(xiàn)人類對(duì)過敏物質(zhì)的易感性會(huì)隨著年齡的增長而下降[24]。本研究通過分析也發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，變應(yīng)原的陽性會(huì)逐漸下降。本研究中兒童組的變應(yīng)原陽性率最高。這種現(xiàn)象可能與兒童活動(dòng)玩耍的空間較成年人大，接觸變應(yīng)原的機(jī)會(huì)較多；同時(shí)家長對(duì)患兒的關(guān)注度較大，就診意識(shí)強(qiáng)烈，檢出率增高。另外兒童的免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善，身體的各種器官均處于發(fā)育階段，容易受各種因素的影響，出現(xiàn)各種變應(yīng)性疾病。但1989年提出的“衛(wèi)生假說”表明兒童在免疫系統(tǒng)尚未成熟之前，接觸微生物的各種刺激，可以減少變應(yīng)性疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[25]。成年人過敏率較兒童低，有一種解釋是說成年患者由于長期暴露于各種變應(yīng)原中，獲得了免疫耐受，這種情況類似于ASIT中長期應(yīng)用免疫制劑[26]。對(duì)于老年AR患者，有部分學(xué)者認(rèn)為老年人由于皮膚和免疫系統(tǒng)的老化，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)和血清IgE濃度的診斷價(jià)值可能會(huì)降低[27-28]，老年人皮膚的老化，導(dǎo)致皮內(nèi)試驗(yàn)的結(jié)果不容易觀察到皮丘的形成及其大小，較容易產(chǎn)生假陰性。

本研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)患者存在多重致敏。楊酉等[29]通過對(duì)10 030例變應(yīng)性鼻炎患者的吸入性變應(yīng)原譜進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)最常見三重變應(yīng)原組合為粉塵螨+屋塵螨+德國小蠊。邢東升通過分析沈陽地區(qū)AR患者的分布情況，從而得出雙重變應(yīng)原陽性所占比例更大[30]。這些均說明AR患者同時(shí)對(duì)多種變應(yīng)原均過敏的情況多見。同時(shí)多重過敏者對(duì)戶塵螨+粉塵螨過敏者占絕大多數(shù)，說明塵螨是重慶地區(qū)多重過敏的主要變應(yīng)原，除螨、殺螨對(duì)預(yù)防多重過敏有一定效果。出現(xiàn)多種變應(yīng)原同時(shí)為陽性時(shí)，應(yīng)進(jìn)一步分析各種變應(yīng)原與相關(guān)癥狀之間的關(guān)系，以明確最主要的致病變應(yīng)原，從而進(jìn)行治療和預(yù)防。

綜上所述，本研究通過對(duì)大樣本AR患者的吸入性變應(yīng)原進(jìn)行特征分析，初步揭示了重慶西南地區(qū)變應(yīng)原在不同人群中的分布特點(diǎn)，為本地區(qū)AR的診療和防治提供了流行病學(xué)依據(jù)。AR目前尚無法根治，AR的治療原則包括：變應(yīng)原回避、藥物治療、免疫治療以及對(duì)患者的宣教[31]。明確AR患者的變應(yīng)原情況并對(duì)相應(yīng)變應(yīng)原做出回避措施可能對(duì)緩解AR的癥狀有一定的益處。對(duì)患者進(jìn)行健康教育可以提高患者預(yù)防和治療疾病的意識(shí)，增強(qiáng)治療的依從性[1]。當(dāng)然，本研究也存在不足之處。首先，本研究僅對(duì)門診就診的患者進(jìn)行分析，這就存在“入院率偏倚”。其次，結(jié)果判讀不是由同一個(gè)醫(yī)生完成，可能存在主觀判斷誤差。再者，本研究采用IST進(jìn)行診斷，試驗(yàn)前需要停用抗組胺藥等，患者刻意隱瞞用藥史導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)假陰性。因此，我們今后可以采用加大樣本量、延長統(tǒng)計(jì)年限、對(duì)多地區(qū)樣本進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等方法使變應(yīng)原譜得到進(jìn)一步的完善，從而可以節(jié)約醫(yī)療成本，提高檢出率。