王艷杰,張麗娟

遼寧中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,遼寧110032

腦卒中是由于腦部血管意外病變而引起腦組織損傷的一組疾病,包括缺血性和出血性腦卒中,其高復(fù)發(fā)、高致殘、高死亡的特點(diǎn)[1]不但給病人的日常生活造成嚴(yán)重的影響,也給社會(huì)和家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)和照護(hù)負(fù)擔(dān)[2]。在歐洲,每年有60萬人新發(fā)腦卒中,總患病率為370萬人[3]。在美國,每年有超過80萬人新發(fā)腦卒中,其中大約60萬人是初次發(fā)作,是65歲以上人群嚴(yán)重長期殘疾的主要原因[4]。2019年《中國腦卒中防治報(bào)告》指出[5],我國每年新發(fā)腦卒中約240萬人,遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于歐美等發(fā)達(dá)國家,并呈年輕化趨勢(shì),已成為我國第一致死病因[6],且70%～80%腦卒中幸存者遺留有不同程度的功能殘疾[7],其疾病負(fù)擔(dān)位居全球首位[5]。腦卒中康復(fù)治療是經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)對(duì)降低致殘率和疾病負(fù)擔(dān)最有效的方法之一,是腦卒中防治體系中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[8]?，F(xiàn)代康復(fù)理論和實(shí)踐證明,腦卒中后進(jìn)行有效的康復(fù)能夠加速康復(fù)的進(jìn)程,改善病人生活質(zhì)量,提高醫(yī)療資源利用的效率,促進(jìn)病人最大限度地回歸社會(huì)。目前國內(nèi)外關(guān)于腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的研究成果層出不窮,但從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度分析腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)的研究并不多見。因此,本研究擬檢索PubMed數(shù)據(jù)庫中關(guān)于腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的文獻(xiàn),采用共詞分析、雙聚類分析、戰(zhàn)略坐標(biāo)圖等方法,分析近5年國際上腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì),為今后開展腦卒中康復(fù)治療相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

檢索PubMed數(shù)據(jù)庫中腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域相關(guān)文獻(xiàn),檢索日期限定為2016年1月1日—2020年9月30日。檢索策略為stroke[Title/Abstract]AND rehabilitation[Title/Abstract],發(fā)表語種為英文。最終下載所檢索到文獻(xiàn)的題名、主題詞、發(fā)表期刊、發(fā)表年份等題錄信息。

1.2 共詞分析法

共詞分析法主要是通過搜集相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)中的主題詞,統(tǒng)計(jì)不同主題詞在不同文獻(xiàn)中共同出現(xiàn)的次數(shù),構(gòu)建共現(xiàn)矩陣,利用相關(guān)軟件進(jìn)行聚類分析,從而挖掘近期該主題的研究熱點(diǎn)和預(yù)測(cè)未來的研究趨勢(shì)[9]。本研究采用書目共現(xiàn)分析系統(tǒng)(bibliographic item co-occurrence matrix builder,BICOMB)[10]整理和提取相關(guān)文獻(xiàn)的題名、高頻主題詞、發(fā)表期刊、發(fā)表年份等信息,然后統(tǒng)計(jì)各關(guān)鍵字段的出現(xiàn)頻次、百分比及累計(jì)百分比,并生成高頻主題詞的詞篇矩陣和共現(xiàn)矩陣。然后利用明尼蘇達(dá)大學(xué)開發(fā)的gCLUTO軟件[11]對(duì)詞篇矩陣進(jìn)行聚類分析,生成可視化矩陣及山丘圖,并根據(jù)高頻主題詞之間的連接關(guān)系得出腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的研究主題。

1.3 戰(zhàn)略坐標(biāo)圖分析法

戰(zhàn)略坐標(biāo)圖分析法是由Law在1988年提出的,用來描述某一研究領(lǐng)域內(nèi)部聯(lián)系情況以及領(lǐng)域間的相互影響情況[9]。戰(zhàn)略坐標(biāo)圖中,密度是用來衡量主題類團(tuán)內(nèi)部關(guān)聯(lián)強(qiáng)度的指標(biāo),它表示該主題類團(tuán)維持和發(fā)展自己的能力。密度越大,說明該主題類團(tuán)內(nèi)部的關(guān)鍵詞聯(lián)系非常緊密,在所屬領(lǐng)域中該主題研究已經(jīng)趨向成熟。向心度是用來衡量一個(gè)類團(tuán)與同一研究領(lǐng)域的其他類團(tuán)聯(lián)系的緊密程度。向心度越大,說明所屬研究領(lǐng)域的一個(gè)主題類團(tuán)與其他主題類團(tuán)有著緊密的聯(lián)系,因此該主題在這一研究領(lǐng)域中就占據(jù)核心地位[12]。本研究根據(jù)雙聚類分析結(jié)果及共現(xiàn)矩陣,計(jì)算不同研究主題的向心度和密度值,繪制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖,分析腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和發(fā)展趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)量及時(shí)間分布特征

根據(jù)檢索策略,共檢索到6 959篇文獻(xiàn)。近5年腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的文獻(xiàn)數(shù)量總體呈逐年上升趨勢(shì),分別為1 213篇、1 306篇、1 357篇、1 598篇和1 485篇。

2.2 期刊分布特征

檢索到的6 959篇文獻(xiàn)共發(fā)表在1 023種期刊上,其中發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)最多的期刊是DisabilityandRehabilitation,共340篇,2019年影響因子2.222；發(fā)表文獻(xiàn)≥50篇的期刊共27種；僅發(fā)表1篇文獻(xiàn)的期刊共460種。統(tǒng)計(jì)發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量居前10位的期刊和影響因子見表1。

表1 近5年P(guān)ubMed數(shù)據(jù)庫中腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域發(fā)文量居前10位的期刊和2019年的影響因子分布

2.3 高頻主題詞雙聚類得出研究主題

利用BICOMB軟件共提取出3 795個(gè)主要主題詞/副主題詞,所有主題詞/副主題詞出現(xiàn)的總頻次為20 699次。根據(jù)H指數(shù)[13],從中截取高頻主題詞/副主題詞52個(gè),累計(jì)出現(xiàn)頻次為8 929次,累計(jì)百分比為43.13%。通過雙聚類分析,52個(gè)高頻主題詞/副主題詞分被劃分為7個(gè)類團(tuán),代表近5年國際腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的研究主題,見表2。

表2 高頻主題詞雙聚類分析得出的研究主題

2.4 戰(zhàn)略坐標(biāo)圖

在聚類分析的基礎(chǔ)上,計(jì)算上述 7 個(gè)類團(tuán)的密度值和向心度值,繪制戰(zhàn)略坐標(biāo)圖(見圖1),進(jìn)而將一個(gè)二維空間領(lǐng)域劃分為4個(gè)象限,用來描述類團(tuán)所代表研究主題的發(fā)展?fàn)顩r。從圖中可知,類團(tuán)2、類團(tuán)5和類團(tuán)4位于第一象限；類團(tuán)1、類團(tuán)3和類團(tuán)6位于第三象限；類團(tuán)7位于第四象限。

圖1 腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域發(fā)展趨勢(shì)戰(zhàn)略坐標(biāo)圖

3 討論

3.1 雙聚類得出的研究主題分析

3.1.1 腦卒中病人及其照顧者的需求分析研究

腦卒中后病人通常有復(fù)雜的需求,包括身體、認(rèn)知、心理情感和社會(huì)經(jīng)濟(jì)方面[14]。隨著腦卒中病人出院回家,自我管理能力受到限制,照顧者越來越多的承擔(dān)非正式照護(hù)的任務(wù)。Satink等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)焦點(diǎn)小組研究,結(jié)果表明，腦卒中病人需要更多專業(yè)人員的心理和情感支持,而照顧者感到負(fù)擔(dān)沉重、孤獨(dú)、悲傷和內(nèi)疚,同伴的支持能夠鼓勵(lì)和減少腦卒中病人及其照顧者的孤獨(dú)感。Krishnan等[16]研究表明，腦卒中病人及其照顧者所感知的腦卒中后行動(dòng)相關(guān)需求為行走能力、移動(dòng)能力和平衡能力,他們需要能夠獨(dú)立移動(dòng)的輔助設(shè)備。另外,一項(xiàng)范圍綜述總結(jié)了從照顧者視角出發(fā)的腦卒中病人的需求,包括身體功能需求、活動(dòng)和參與性需求以及環(huán)境需求。了解照顧者的需求以及照顧者所認(rèn)為的腦卒中病人的需求,并讓他們參與決策過程,可以幫助改善腦卒中病人的醫(yī)療和康復(fù)結(jié)果[17]。

3.1.2 非侵入性腦刺激技術(shù)對(duì)腦卒中康復(fù)治療的效果研究

非侵入性腦刺激技術(shù)(non-invasive brain stimulation,NIBS)由于具備腦部功能研究及治療方法的有效性、無創(chuàng)性、易操作、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì),正在受到廣泛的關(guān)注和深入的研究,臨床應(yīng)用前景廣闊[18]。經(jīng)顱磁刺激(transcranial magnetic stimulation,TMS)和經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)就是其中較為典型的2種方法。

重復(fù)的經(jīng)顱直流電刺激在腦卒中后步態(tài)障礙的恢復(fù)中可能有效,但需要進(jìn)行更大樣本的進(jìn)一步研究,以更好地了解臨床和神經(jīng)因素(如損傷程度、病灶定位、結(jié)構(gòu)和功能儲(chǔ)備)如何影響對(duì)經(jīng)顱直流電刺激技術(shù)的反應(yīng)[19]。Valiengo等[20]的研究表明,經(jīng)顱刺激和經(jīng)顱直流電刺激均可用于調(diào)節(jié)腦卒中病人半球間的相互作用,逆轉(zhuǎn)腦卒中所致半球間抑制功能失衡。此外,經(jīng)顱直流電刺激還可以增強(qiáng)半球間的連通性[21],這表明在未來的研究中經(jīng)顱直流電刺激可能用于分析腦損傷和神經(jīng)退行性疾病的半球間相互作用的各種缺陷[22]。在失語癥康復(fù)方面,經(jīng)顱刺激聯(lián)合語言訓(xùn)練可以顯著改善卒中后的非流利性失語癥狀[23]。在認(rèn)知功能方面,使用NIBS可以減輕腦卒中后的忽視。然而,還需要進(jìn)一步的研究來確定最有效的NIBS方案,并確定NIBS對(duì)其他認(rèn)知領(lǐng)域的影響[24]。

3.1.3 機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)腦卒中病人步態(tài)失調(diào)和平衡的效果研究

機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)可以幫助腦卒中病人進(jìn)行重復(fù)性的、交互式的、高強(qiáng)度的、特定任務(wù)的肢體治療,這種方法在過去10年已成為腦卒中病人治療的常用方法。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明,機(jī)器人輔助的步態(tài)訓(xùn)練可以改善腦卒中偏癱病人患肢的運(yùn)動(dòng)能力和平衡[25]。Bang等[26]將機(jī)器人輔助步態(tài)訓(xùn)練(RAGT)和跑步機(jī)步態(tài)訓(xùn)練(TGT)進(jìn)行比較研究,發(fā)現(xiàn)RAGT可能比跑步機(jī)步態(tài)訓(xùn)練在改善慢性腦卒中病人的行走能力和平衡信心方面更有效。Lee等[27]發(fā)現(xiàn)，新型可穿戴式髖關(guān)節(jié)輔助機(jī)器人步態(tài)訓(xùn)練系統(tǒng)能有效提高腦卒中病人行走時(shí)的運(yùn)動(dòng)功能和心肺代謝能量效率。

3.1.4 運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦卒中病人步態(tài)和平衡功能的效果研究

運(yùn)動(dòng)療法是降低腦卒中病人致殘率最有效的方法[28]。自行車訓(xùn)練可以作為病人早期階段步態(tài)訓(xùn)練的康復(fù)方法和評(píng)估工具[29]。跑步機(jī)步行結(jié)合跨障訓(xùn)練不僅有助于提高偏癱病人的步行能力[30],還可以治療病人的平衡和姿勢(shì)控制缺陷[31],可作為常規(guī)康復(fù)治療的輔助手段。另外,任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練(task-oriented training,TOT)也受到大多數(shù)研究者的認(rèn)可[32-34]。Priya等[35]認(rèn)為任務(wù)導(dǎo)向訓(xùn)練能顯著提升偏癱病人的動(dòng)態(tài)平衡,降低跌倒風(fēng)險(xiǎn),并能減少病人的恐懼感。同時(shí),越來越多的新興文獻(xiàn)也報(bào)道了[36-38]太極、瑜伽和氣功等身心運(yùn)動(dòng)(mind-body movements,MBM)可以作為腦卒中后改善病人平衡功能的替代療法。但研究設(shè)計(jì)存在明顯的缺陷,不同地區(qū)的結(jié)果各不相同,此方面研究仍需進(jìn)一步發(fā)展[39]。

3.1.5 虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和手機(jī)游戲?qū)δX卒中病人上肢康復(fù)的效果研究

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)是腦卒中康復(fù)領(lǐng)域一種新的創(chuàng)新,其可以讓病人沉浸于特定的環(huán)境中并與虛擬世界進(jìn)行互動(dòng),保持病人參與的興趣和動(dòng)機(jī)[40]。目前虛擬現(xiàn)實(shí)系統(tǒng)包括定制的虛擬環(huán)境和商業(yè)上可用的游戲設(shè)備。后者包括Playstation Eye Toys、任天堂Wii(NW)和Xbox Kinect,其中任天堂游戲系統(tǒng)在腦卒中病人上肢康復(fù)中的應(yīng)用最為廣泛[41]。VR Wii 游戲技術(shù)既可以提高病人的學(xué)習(xí)記憶功能,也可以顯著提升病人肩部、肘部的彎曲和內(nèi)外旋轉(zhuǎn)功能[42]。然而,一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照單盲研究表明基于任天堂Wii游戲的上肢增強(qiáng)練習(xí)在提高上肢運(yùn)動(dòng)恢復(fù)方面效果不明顯[43]。因此,關(guān)于虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)在上肢康復(fù)中的應(yīng)用效果以及創(chuàng)新應(yīng)用,仍需要更多的研究來驗(yàn)證。另外,基于Wii的運(yùn)動(dòng)療法也用于改善下肢肌肉激活和運(yùn)動(dòng)功能[44]。

3.1.6 腦卒中病人日常生活活動(dòng)獨(dú)立性水平的相關(guān)因素研究

日常生活活動(dòng)包括刷牙、洗臉、梳頭和洗手等,腦卒中病人由于各種運(yùn)動(dòng)和認(rèn)知功能的下降,導(dǎo)致日常生活活動(dòng)獨(dú)立性難以維持。雖然這些活動(dòng)與維持生命沒有直接的關(guān)系,但它們?cè)诰S持個(gè)人衛(wèi)生和健康方面是非常重要的。研究表明,口腔衛(wèi)生不佳是肺炎的危險(xiǎn)因素[45],牙周病與腦卒中復(fù)發(fā)有關(guān)[46]。梳理頭發(fā)能帶來輕松舒適的感覺,改善病人的抑郁和疲勞,從而增加了參與康復(fù)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)[47]。Morone等[48]認(rèn)為梳理獨(dú)立性受腦卒中嚴(yán)重程度、單側(cè)空間忽視、年齡等因素影響。另一項(xiàng)研究表明，上肢、下肢運(yùn)動(dòng)功能、認(rèn)知功能和平衡,也是影響腦卒中病人達(dá)到梳理獨(dú)立水平的重要因素[47]。另外,Kose等[49]的多元Logistic回歸分析顯示,老年腦卒中病人住院期間藥物使用增加與日常生活活動(dòng)功能恢復(fù)及出院可能性呈負(fù)相關(guān),但仍需要進(jìn)一步的研究來確定減少藥物使用和全面康復(fù)是否能確保老年腦卒中恢復(fù)期病人獲得更好的效果。

3.1.7 腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制研究

運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)依賴于中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)大量的功能和結(jié)構(gòu)過程,統(tǒng)稱為神經(jīng)可塑性,這些過程可以自發(fā)發(fā)生或由運(yùn)動(dòng)實(shí)踐誘導(dǎo)[50]。一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)平行試驗(yàn)報(bào)告了機(jī)器人介導(dǎo)學(xué)習(xí)的確切神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制,即機(jī)器人手部訓(xùn)練組的感覺運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)之間的感覺運(yùn)動(dòng)可塑性和半球間抑制的重構(gòu)范圍更廣[51]。Ding等[52]探討了鏡像療法對(duì)腦卒中康復(fù)的有效性和潛在的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制,即腦電α帶靜息腦電網(wǎng)絡(luò)的聚類系數(shù)(clustering coefficient,CC)在干預(yù)后鏡像療法組整體增加,而常規(guī)組沒有增加。Guggisberg等[53]的研究提示腦卒中后皮質(zhì)脊髓束(corticospinal tract,CST)的初始完整性、系統(tǒng)水平的皮層網(wǎng)絡(luò)可塑性、白質(zhì)萎縮的減少和臨床運(yùn)動(dòng)恢復(fù)之間存在聯(lián)系。以上這些發(fā)現(xiàn)為腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)機(jī)制提供了神經(jīng)生理學(xué)信息,從而為完善病人個(gè)性化的腦卒中后康復(fù)模式提供神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)。

3.2 研究主題的戰(zhàn)略坐標(biāo)圖分析

戰(zhàn)略坐標(biāo)圖顯示,類團(tuán)2、類團(tuán)5和類團(tuán)4位于第一象限,它們的密度值和向心度值在所有類團(tuán)中相對(duì)較高,不但類團(tuán)內(nèi)部關(guān)聯(lián)緊密,且與其他類團(tuán)關(guān)系也較密切。這表明非侵入性腦刺激技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和手機(jī)游戲以及運(yùn)動(dòng)療法3組研究主題比較活躍,受到關(guān)注較多,不僅各主題內(nèi)部發(fā)展相對(duì)成熟,且與其余主題研究關(guān)聯(lián)密切,是近5年腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的核心主題和研究熱點(diǎn)。

類團(tuán)1、類團(tuán)3和類團(tuán)6位于第三象限,分別代表腦卒中病人及其照顧者康復(fù)期的心理狀況研究、機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)相關(guān)研究以及腦卒中病人日常生活活動(dòng)獨(dú)立性水平的相關(guān)因素研究。這些主題類團(tuán)的密度以及向心度都較低,表明這3組研究主題不但內(nèi)部結(jié)構(gòu)比較松散,而且與其他的研究主題聯(lián)系不密切,是腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域關(guān)注較少的邊緣研究領(lǐng)域,研究尚不成熟,有待于進(jìn)一步發(fā)展。類團(tuán)3相對(duì)于其他類團(tuán)更接近原點(diǎn),說明機(jī)器人輔助康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)在腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域具備一定的發(fā)展?jié)摿?未來可能會(huì)成為新的研究熱點(diǎn)。

類團(tuán)7代表的研究主題為腦卒中病人運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)的神經(jīng)生理學(xué)機(jī)制研究,位于第四象限。該類團(tuán)向心度較高,但是密度值較低,表明該類團(tuán)雖然自身內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散,發(fā)展不夠成熟,但與其他主題類團(tuán)的聯(lián)系緊密,在腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域表現(xiàn)活躍,受到其他主題類團(tuán)的重視。因此總體來說,這類研究主題具有一定的發(fā)展?jié)摿?研究者可以從中發(fā)現(xiàn)新的研究課題。

4 小結(jié)

本研究應(yīng)用共詞分析方法、聚類分析和戰(zhàn)略坐標(biāo)圖對(duì)PubMed數(shù)據(jù)庫中收錄的關(guān)于腦卒中康復(fù)治療領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行梳理和歸納,發(fā)現(xiàn)目前國外該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)主要呈現(xiàn)在7個(gè)方面,其中非侵入性腦刺激技術(shù)、虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)和手機(jī)游戲以及運(yùn)動(dòng)療法的相關(guān)研究發(fā)展相對(duì)成熟。本研究主要從宏觀角度對(duì)此領(lǐng)域做了一個(gè)系統(tǒng)全面的梳理與歸納,但沒有對(duì)各個(gè)分支做精細(xì)化分析。未來可利用基于自然語言處理的文本內(nèi)容分析方法對(duì)每一個(gè)研究主題進(jìn)行深入挖掘、分析與可視化展示[54]。