王愛明，肖智青，徐洲發(fā)，陳煥文，林子華，陳歡

河源市中醫(yī)院骨傷科二區(qū)，廣東 河源 517000

人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)常用于治療各種終末期髖關(guān)節(jié)疾病。由于THA 手術(shù)切除組織較多，創(chuàng)傷較大，造成術(shù)后關(guān)節(jié)滲血量大，極易造成血腫，增加感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，如不及時(shí)采用引流等治療措施，極易造成患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)局部腫脹、疼痛等癥狀[1-2]。因此，術(shù)后采用正確的引流方式，可有助于引出關(guān)節(jié)囊周圍組織積血，減輕術(shù)后局部腫脹，促進(jìn)切口愈合。但初次THA 術(shù)后引流管放置位置方面尚無相關(guān)報(bào)道。傳統(tǒng)的負(fù)壓引流位置是通過關(guān)節(jié)囊內(nèi)引流，引流管置于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，有利引流關(guān)節(jié)囊內(nèi)血腫，消除填塞，但由于負(fù)壓引流使關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力降低，不利于毛細(xì)血管的封閉，大大增加了髓腔部位滲血等風(fēng)險(xiǎn)，增加失血量[3-4]。為了規(guī)避這一問題，筆者考慮改變引流管的位置，在理論上將引流管置于關(guān)節(jié)囊外，相對封閉的環(huán)境減少細(xì)菌對組織的感染，同時(shí)又可以達(dá)到徹底引流關(guān)節(jié)周圍積血，同時(shí)保留關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血的填塞作用，減少髓腔出血[5-6]。本研究將探討關(guān)節(jié)囊內(nèi)與關(guān)節(jié)囊外兩種負(fù)壓引流方式對初次THA 術(shù)后炎癥因子水平及失血狀況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2021 年4 月河源市中醫(yī)院收治的70 例行THA術(shù)的患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均初次行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；②髖關(guān)節(jié)無骨髓炎、化膿性感染；③心肝肺無器質(zhì)性病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期接受其他手術(shù)者；②嚴(yán)重精神病者；③患者存在凝血功能障礙或者嚴(yán)重貧血者；④具有長期使用非甾體抗炎藥等藥物史。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為A 組和B 組各35 例，A 組患者采用關(guān)節(jié)囊內(nèi)引流，B 組患者采用關(guān)節(jié)囊外引流。A 組患者中男性22 例，女性13 例；年齡41～75 歲，平均(54.88±2.76)歲；體質(zhì)量57～78 kg，平均(69.36±5.20)kg。B 組患者中男性25 例，女性10 例；年齡42～75 歲，平均(55.91±4.81)歲；體質(zhì)量55～79 kg，平均(68.78±5.31)kg。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬知情并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 髖關(guān)節(jié)手術(shù)方法 所有患者采用前外側(cè)入路手術(shù)方式。具體操作方法：所有患者取仰臥位，患肢于手術(shù)前常規(guī)消毒，以大粗隆頂點(diǎn)為中心，并做直切口，切口長約12 cm，依次切開患者關(guān)節(jié)皮下、淺筋膜，弧形切開筋膜，使闊筋膜張肌筋膜暴露，并在鈍性分離后采用髖臼拉鉤牽拉開，使臀中肌顯露出來，分離臀中肌與闊筋膜張肌間隙，適當(dāng)切開臀中肌前1/3，采用Hohmann 拉鉤向外側(cè)牽開臀中肌，使關(guān)節(jié)囊前方部位顯露出來，切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頸，患肢外旋位下截骨，取出股骨頭，同時(shí)采用4把拉鉤顯露并清理髖臼，根據(jù)髂前上棘連線情況，確定外展角、前傾角，依次磨銼，安裝髖臼；松解大粗隆肌腱附著部，屈髖屈膝并內(nèi)收、外旋患肢，3 把拉鉤顯露股骨截骨面，開口、擴(kuò)髓、試模后打入合適大小假體；最后，關(guān)節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸，留置引流，逐層縫合。

1.2.2 負(fù)壓引流方式 兩組患者均完成髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路手術(shù)后，在兩組不同位置采用負(fù)壓引流方式，即在對患者完成全麻后，取仰臥位，采用前外側(cè)小切口入路，逐層顯露，同時(shí)進(jìn)行分層標(biāo)記，完整保留梨狀肌、短外旋肌群及關(guān)節(jié)囊，對患者髖臼及股骨側(cè)磨銼和擴(kuò)髓至合適寬度，置入人工關(guān)節(jié)，人工關(guān)節(jié)采用春立58 型陶瓷外杯以及春立155 型股骨柄，調(diào)整至適宜角度，放置引流管，A組引流管放置于囊內(nèi)(圖1)，隨后緊密關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，B 組將引流管置于囊外(圖2)，均及時(shí)修復(fù)兩組患者臀中肌。

圖1 引流管放置于囊內(nèi)

圖2 引流管置于囊外

1.3 觀察指標(biāo) (1)炎癥因子水平：于術(shù)前、術(shù)后1 d 采集兩組患者空腹靜脈血5 mL，抗凝處理后，5 000 r/min離心10 min，取上清液，冷藏待檢測。采用ELISA 法檢測炎癥因子指標(biāo)，包括白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)。(2)失血狀況：記錄兩組患者術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及第1、3 天總失血量、顯性及隱性失血量。其中顯性失血量=術(shù)中出血量+術(shù)后引流量；隱性失血量=總失血量-顯性失血量；總失血量=失血總量理論值+輸血量(輸血量以輸入紅細(xì)胞1U 相當(dāng)于200 mL 全血計(jì)算)。(3)并發(fā)癥：比較兩組患者術(shù)后出現(xiàn)感染、血管以及神經(jīng)損傷等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子水平比較 術(shù)前，兩組患者的各項(xiàng)炎癥因子水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；兩組患者術(shù)后1 d 與術(shù)前的各項(xiàng)炎癥因子水平比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后1 d，A組患者的IL-1β、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α水平明顯低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子變化比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后的炎癥因子變化比較（±s）

注：兩組患者術(shù)前各指標(biāo)比較，aP＞0.05；兩組患者術(shù)后各指標(biāo)比較，bP＜0.05。

指標(biāo)A組(n=35) B組(n=35)t值P值t值P值0.004 0.001 0.001 0.001 0.001 CRP(mg/L)IL-1β(μg/L)IL-6(pg/mL)IL-10(pg/L)TNF-α(μg/L)術(shù)前134.15±13.73 29.41±7.23 11.25±2.57 7.30±0.28 1.46±0.37術(shù)后1 d 110.22±15.53 34.86±12.91 13.87±4.25 7.73±1.22 2.07±0.38 6.829 2.299 3.120 2.032 6.804 0.000 0.024 0.002 0.046 0.000術(shù)前132.46±16.04a 30.25±8.87a 11.36±2.31a 7.23±0.77a 1.36±0.29a術(shù)后1 d 116.27±16.51b 38.31±11.13b 18.09±2.15b 9.76±1.02b 2.88±0.17b 4.161 3.350 12.616 11.711 26.750

2.2 兩組患者術(shù)后的失血狀況比較 兩組患者的術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，A組患者術(shù)后引流量、術(shù)后第1 天總失血量、術(shù)后第3天總失血量、顯性失血量明顯多于B 組，隱性失血量明顯少于B 組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)后的失血狀況比較（mL，±s）

表2 兩組患者術(shù)后的失血狀況比較（mL，±s）

組別A組B組t值P值例數(shù)35 35術(shù)中出血量148.81±43.53 149.91±41.84 1.666 0.195術(shù)后引流量33.35±8.67 31.56±7.87 14.719＜0.05術(shù)后第1天總失血量595.36±157.87 346.12±72.18 3.532＜0.05術(shù)后第3天總失血量846.25±210.09 655.67±114.23 1.658＜0.05顯性失血量409.23±116.83 185.81±52.29 15.007＜0.05隱性失血量362.75±65.37 502.87±73.35-3.328＜0.05

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，均無輸血病例，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥；兩組患者術(shù)后均無脫位、局部感染和血腫形成病例。

3 討論

THA術(shù)是臨床治療髖關(guān)節(jié)疾病的主要手術(shù)方式，有助于矯正關(guān)節(jié)畸形，有效減輕關(guān)節(jié)疼痛，穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，從而促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[7]。但根據(jù)臨床研究]指出，THA 手術(shù)過程中往往由于需要大面積截骨，切除大量組織，使股骨髓腔被擴(kuò)髓，導(dǎo)致出血量多，且術(shù)后止血困難，易出現(xiàn)大面積血腫現(xiàn)象，同時(shí)也極易促進(jìn)細(xì)菌滋生，增加感染風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。傷口引流已被廣泛應(yīng)用于各類骨科手術(shù)治療中，因此，臨床研究通過術(shù)后負(fù)壓引流的方式，可減少血腫，防止感染，促進(jìn)傷口愈合。

臨床中在THA 手術(shù)中采用引流等方式雖然有助于減少關(guān)節(jié)內(nèi)壞死物質(zhì)對生命體征的不良影響，同時(shí)也有可能因引流管位置的不同，造成關(guān)節(jié)瘀血填塞作用被消除，不利于毛細(xì)血管的封閉，增加出血量，還可能出現(xiàn)經(jīng)引流管和引流口侵入而導(dǎo)致逆行感染，引起失血性貧血等并發(fā)癥[10-11]。但關(guān)于引流管放置位置問題，目前尚無金標(biāo)準(zhǔn)，本研究欲通過研究關(guān)節(jié)囊內(nèi)與關(guān)節(jié)囊外兩種不同位置的負(fù)壓引流對患者的炎癥因子以及失血狀況的影響。本研究結(jié)果顯示，A、B兩組患者均順利完成前外側(cè)入路的手術(shù)，無輸血病例，術(shù)中均無血管、神經(jīng)損傷并發(fā)癥。兩組患者均無脫位、局部感染、血腫病例。這提示采用關(guān)節(jié)囊內(nèi)引流方式，相較于關(guān)節(jié)囊外引流，并不會(huì)增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外比較兩組患者的炎性指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，關(guān)節(jié)囊內(nèi)引流組患者術(shù)后第1 天的IL-1β、CRP、IL-6、IL-10、TNF-α的水平均低于關(guān)節(jié)囊外組，這提示后者炎性反應(yīng)更大，分析其原因可能在于關(guān)節(jié)囊外引流通過緊密縫合關(guān)節(jié)囊，相對于關(guān)節(jié)囊內(nèi)引流，前者在關(guān)節(jié)囊內(nèi)局部產(chǎn)生一定壓力，減輕創(chuàng)面滲血；但由于術(shù)后關(guān)節(jié)囊無法絕對封閉，囊內(nèi)瘀血外滲到周圍組織，加之其彈性作用，無法達(dá)到減少創(chuàng)面滲血的效果[12-13]。關(guān)節(jié)囊外引流造成囊內(nèi)局部壓力增加，積血滲入到周圍組織，引起炎癥反應(yīng)，瘀血吸收增加炎性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究結(jié)果還顯示，關(guān)節(jié)囊內(nèi)患者術(shù)后第1 天、第3 天的總失血量多于關(guān)節(jié)囊外組，這提示后者可以顯著減少術(shù)后總失血量；關(guān)節(jié)囊內(nèi)患者組隱性失血量顯著少于囊外組，但顯性失血量明顯較多，術(shù)后引流量也明顯多于關(guān)節(jié)囊外組，這提示術(shù)后第1 天囊內(nèi)組術(shù)后創(chuàng)面出血被大量引出，無法在局部形成填塞作用，導(dǎo)致總出血量增加，到術(shù)后第3 天患者引流管已經(jīng)拔出，顯性出血已不再增加。關(guān)節(jié)囊外引流方式造成囊內(nèi)缺乏負(fù)壓引流，壓力增加，截骨創(chuàng)面和髓腔滲血減少，總失血量減少[15-16]。但囊外引流的方式相較于囊內(nèi)對瘀血引流量不足，使得囊內(nèi)瘀血較多，從而增加了隱性失血量，同時(shí)也可能在局部壓力的作用下，關(guān)節(jié)囊內(nèi)積血可以滲入到周圍組織，使隱性失血量增加[17]。

本研究也存在一定的不足，如觀察時(shí)間有限，對于術(shù)后3 d 以后的失血狀況缺乏觀察數(shù)據(jù)支持，同時(shí)樣本量較少，臨床證據(jù)等級較低，未來需更進(jìn)一步研究。

綜上所述，在THA術(shù)后采用關(guān)節(jié)囊外負(fù)壓引流方式相較于關(guān)節(jié)囊內(nèi)引流，CRP、IL-6、TNF-α等炎癥指標(biāo)升高，炎性反應(yīng)較大，但顯性失血量以及總失血量減少，且不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。