崔玲玲 王穎 孫夢妍 李菲 嚴蕊 鄭裴裴 姚思敏 李瑩瑩 王華

100730 北京醫(yī)院心內(nèi)科 國家老年醫(yī)學中心 中國醫(yī)學科學院老年醫(yī)學研究院

心房顫動(簡稱“房顫”)是老年人群常見的心律失常[1]，隨著年齡增長，房顫的發(fā)生率不斷上升[2]，70～80歲老年人的實際發(fā)病率可能高于11%[3]。衰弱是指以多系統(tǒng)儲備能力下降，老年人機體易損性增加、抗應激能力下降為特征的一種生物綜合征[4]，與老年人的健康密切相關(guān)。由于共同的病理、生理基礎(chǔ)，房顫與衰弱可能相互促進[2-5]，進一步對老年人的健康造成不良影響。多項國外研究顯示，衰弱可增加心血管疾病患者的門急診就診率，甚至死亡風險等[6-8]，但國內(nèi)相關(guān)研究較少，且多為橫斷面研究。本研究旨在通過前瞻性隊列研究設(shè)計，分析老年房顫住院患者的衰弱狀況，并探究衰弱對短期預后的影響。

1 對象和方法

1.1 研究對象

本研究為前瞻性隊列研究，使用連續(xù)入組的方法，納入2018年9月至2019年2月在北京醫(yī)院心內(nèi)科因房顫住院的153例患者。根據(jù)基線Frail評分，將其分為衰弱組(38例)和非衰弱組(115例)。納入標準：(1)自愿參與本研究，簽署知情同意書；(2)年齡在65歲及以上。排除標準：(1)有嚴重精神障礙或認知障礙，無法正常交流；(2)有嚴重軀體障礙無法配合衰弱評估；(3)非漢語；(4)預期生存期小于1年。本研究獲得北京醫(yī)院倫理委員會的批準(2018BJYYEC-058-02)，并在中國臨床試驗注冊中心進行注冊(ChiCTR1800017204)。

1.2 研究方法

建立電子數(shù)據(jù)庫，在患者入院后進行資料的收集，所有數(shù)據(jù)均由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的專業(yè)人員進行收集。

1.2.1 一般資料 詳細記錄患者的一般人口學資料，包括年齡、性別、婚姻、學歷、職業(yè)、收入、是否獨居，記錄體質(zhì)指數(shù)；疾病相關(guān)資料包括跌倒史、體育鍛煉情況、服藥種類，以及高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、心力衰竭、卒中等合并癥及手術(shù)史。還記錄了患者的基線收縮壓、舒張壓、脈搏、呼吸頻率、血氧飽和度、NYHA心功能分級、房顫分型及抗凝治療情況。

1.2.2 衰弱評估 采用Frail量表進行衰弱評估，量表包括5項指標：(1)疲勞；(2)近1年體重下降超過5%；(3)不能上一層樓；(4)不能走500 m；(5)患有5種以上疾病。符合1項指標計1分，得分范圍為0～5分，得分在3分及以上定義為衰弱，進入衰弱組，得分在2分及以下則進入非衰弱組。

1.2.3 精神認知情況 采用5條目老年抑郁量表(geriatric depression scale， GDS)[9]測量患者的抑郁狀況，得分范圍為0～5分，得分≥2分為有抑郁癥狀[10]。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale， HADS)的焦慮亞量表評估焦慮狀況，量表共包含7個條目，總分0～21分，得分≥8分為有焦慮癥狀。采用阿森斯失眠量表(athens insomnia scale， AIS)評估失眠狀況，量表總分0～24分，得分≥4分為失眠。另外，在安靜環(huán)境下采用漢化版簡易精神狀態(tài)量表(minimum mental state examination， MMSE)[11]評估患者的認知功能，包括定向力、記憶力、注意力和計算力等，量表總分0～30分，得分≤26分提示有認知功能障礙。

1.2.4 隨訪及終點事件 在患者出院時、入組后3個月、6個月通過門診或電話進行隨訪，調(diào)查復合終點事件的發(fā)生情況，主要包括死亡、跌倒和再入院，終止時間為復合終點事件中的任何一個首次發(fā)生的時間。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料分析

本研究共納入153例老年房顫患者，平均年齡(77.5±6.9)歲；其中男性85例(55.6%)，女性68例(44.4%)。與非衰弱組相比，衰弱組患者年齡較高、未婚或喪偶比例較高、服藥種類多、體育鍛煉頻次低、收縮壓低(均為P<0.05)；另外，合并有更多的跌倒史、焦慮、失眠、認知功能障礙及糖尿病、心力衰竭和卒中合并癥(均為P<0.05)，見表1。

表1 衰弱組和非衰弱組基線資料比較

2.2 隨訪結(jié)果

本研究隨訪時間為8～180 d，中位隨訪時間為180 d。衰弱組發(fā)生復合終點事件的時間要早于非衰弱組(Z=-1.951，P<0.05)。隨訪期間復合終點事件共發(fā)生54例(35.3%)，其中死亡1例(0.7%)、跌倒事件10例(6.5%)、再入院事件43例(28.1%)，見表2。Kaplan-Meier生存分析結(jié)果顯示，隨訪期間衰弱組(18例，47.4%)和非衰弱組(36例，31.3%)的復合終點事件發(fā)生率有統(tǒng)計學差異，衰弱組復合終點事件發(fā)生率更高(Log-rank檢驗，χ2=3.877，P=0.049)，見圖1。

圖1 兩組復合終點事件的Kaplan-Meier生存分析

表2 老年房顫患者復合終點事件發(fā)生情況[例(%)]

2.3 衰弱與復合終點事件的Cox回歸分析

采用多因素Cox風險比例回歸模型，以衰弱為自變量，以復合終點事件的發(fā)生時間為因變量，以是否發(fā)生復合終點事件為分組變量，以年齡、性別、婚姻、學歷、服藥種類、跌倒史、體育鍛煉、焦慮、失眠、認知功能障礙和合并高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、心力衰竭、卒中、收縮壓和血氧飽和度為協(xié)變量，結(jié)果顯示衰弱是復合終點事件的獨立危險因素(HR=2.969，95%CI：1.238～7.120，P<0.05)，另外，患者性別(HR=0.489，95%CI：0.241～0.995，P<0.05)、基線收縮壓(HR=0.978，95%CI：0.961～0.995，P<0.05)和血氧飽和度(HR=0.812，95%CI：0.706～0.935，P<0.01)也與復合終點事件的發(fā)生有關(guān)。

3 討論

3.1 老年房顫住院患者衰弱情況

衰弱老年人會出現(xiàn)生理儲備能力下降、機體平衡能力失效，易出現(xiàn)一系列不良結(jié)局。研究顯示，衰弱和房顫的發(fā)生率逐年增加，且房顫患者更易出現(xiàn)衰弱[12]。本研究中有24.8%的老年房顫住院患者存在衰弱，與其他研究發(fā)現(xiàn)3.6%～34%的發(fā)生率基本一致[13-15]。房顫患者心排血量減少，會出現(xiàn)心悸、呼吸困難、頭暈、疲勞等癥狀，這可能會導致患者活動能力下降，進而出現(xiàn)衰弱[16-17]。本研究使用Frail量表進行評估，結(jié)果顯示老年房顫住院患者衰弱發(fā)生率較高。Frail量表簡單、快速、經(jīng)濟有效，并且不需要經(jīng)過任何特殊培訓，有助于識別有衰弱風險的老年人[18]。

本研究顯示，老年房顫衰弱患者在年齡、體育鍛煉、服藥種類、基線收縮壓、合并癥及心理認知方面均有所降低。高齡老年人功能狀態(tài)生理性下降，易合并多種疾病，進而使生理儲備功能進一步下降[14， 19-20]，衰弱的發(fā)生率高。各系統(tǒng)功能的下降使患者體育鍛煉減少，跌倒風險增加。同時，老年人多伴有睡眠障礙的增加，使得老年人易出現(xiàn)焦慮，損害認知功能，也增加衰弱的發(fā)生[21]。

3.2 老年房顫患者短期終點事件的發(fā)生情況

本研究人群中共35.3%患者在入組后6個月內(nèi)發(fā)生不良事件。研究顯示，房顫是跌倒風險的重要因素[22]，房顫患者再入院率約為10.9%～38%[23-24]，約54.3%的死亡發(fā)生于再入院期間[25]。為了減少房顫相關(guān)的跌倒、再入院等不良事件的發(fā)生，需要進一步探究預測因素，并制訂有效的護理干預措施。

3.3 衰弱可加重不良預后

本研究發(fā)現(xiàn)，衰弱組發(fā)生復合終點事件的時間早于非衰弱組(P<0.05)，且生存分析與Cox回歸分析結(jié)果也顯示衰弱是復合終點事件的獨立預測因素，衰弱組的復合終點事件發(fā)生風險比非衰弱組高1.969倍，這與以往研究結(jié)果一致[26]。老年人存在生理性骨骼肌質(zhì)量下降，衰弱又會加重骨骼肌質(zhì)量的丟失，使老年人身體平衡能力下降，同時老年人可能伴有聽力、視力障礙及感覺遲鈍，進一步增加跌倒的發(fā)生；另外，衰弱與疾病可能相互作用，在多種合并癥和使用多重藥物治療時，預后情況惡化，導致醫(yī)療保健費用增加，再入院率上升，最終導致死亡率上升[19， 27-28]。對于老年房顫患者，衰弱是危險分層的一個潛在因素，并且在現(xiàn)有心血管疾病風險模型的基礎(chǔ)上，衰弱在患者的預后判斷中可起到額外的作用。而年齡、合并癥等因素無法獨立影響老年人的預后，表明相比于實際年齡，衰弱是預測老年房顫患者跌倒、再入院和死亡風險的更有效的指標，能更準確地反映老年人的健康狀況、預測疾病的預后，在老年人醫(yī)療護理及自我管理中具有更有效的指導意義[27]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)衰弱組患者基線收縮壓較低，且收縮壓(HR=0.978)和血氧飽和度(HR=0.812)與復合終點事件的發(fā)生具有相關(guān)性。可能是由于房顫易引發(fā)心力衰竭，出現(xiàn)血壓下降，同時影響肺功能，表現(xiàn)出血氧飽和度下降，成為不良事件的獨立預測因子。

本研究也有一定的局限性：首先，單中心研究，樣本量較小，單一終點事件的發(fā)生例數(shù)較少，無法單獨對全因死亡率、跌倒和再入院率進行分析；第二，隨訪時間較短?？傊?，衰弱是老年患者不良事件的重要預測指標，合并衰弱的老年房顫患者更易出現(xiàn)跌倒、再入院和早期死亡。

利益沖突：無