鐘強，魏尉，鐘黃，黃忠

（自貢市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 自貢 643000）

消化性潰瘍是常見的消化系統(tǒng)疾病之一，主要發(fā)生在胃和十二指腸，包括腹部疼痛、惡心和嘔吐等臨床癥狀[1]。消化性潰瘍嚴(yán)重時容易發(fā)生出血，主要是由于潰瘍底部動脈受到侵蝕破裂引發(fā)，若不及時止血，可能會危及患者的生命。消化性潰瘍活動性出血臨床治療的方法主要有藥物保守治療和胃鏡下治療等。但單純的藥物保守治療效果不佳，胃鏡下止血逐漸成為臨床治療消化性潰瘍出血的重要方法[2]。通過胃鏡檢查可早期發(fā)現(xiàn)病灶，明確診斷病情。在胃鏡下注射腎上腺素，能夠達(dá)到收縮局部血管的目的，減少血容量，從而達(dá)到止血的作用[3]；胃鏡下噴灑生物膠會形成一層乳白色凝膠，可以有效地阻止創(chuàng)面滲血，防止組織粘連[4]。既往多項研究[5-7]表明，聯(lián)合方案止血效果更好，但注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑是否對消化性潰瘍活動性出血有更好的治療效果尚不清楚，有待進(jìn)一步研究證實。鑒于此，本研究探討胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑治療消化性潰瘍活動性出血的臨床療效，旨在為消化性潰瘍活動性出血的治療方案選擇提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月－2020年1月自貢市第一人民醫(yī)院收治的143例消化性潰瘍活動性出血患者的臨床資料。其中，A 組（n=44）采用胃鏡下注射腎上腺素+靜脈注射奧美拉唑治療，B 組（n=48）采用胃鏡下生物膠噴灑+靜脈注射奧美拉唑治療，C組（n=51） 采用胃鏡下注射腎上腺素+生物膠噴灑+靜脈注射奧美拉唑治療。A 組中，男25 例，女19 例，年齡20～66 歲，平均（43.35±5.28）歲；出血Forrest 分級：Ⅰ級11 例，Ⅱa級9 例，Ⅱb級10 例，Ⅱc級14 例；血紅蛋白64～107 g/L，平均（84.32±11.46）g/L；收縮壓84～102 mmHg，平均（90.83±4.53）mmHg；疾病類型：胃潰瘍27 例，十二指腸潰瘍10 例，復(fù)合性潰瘍7 例，潰瘍直徑0.50～2.10 cm，平均（1.15±0.21）cm；活動性噴射出血15例，活動性滲血29 例；合并癥：高血壓6 例，糖尿病5 例。B組中，男28 例，女20 例，年齡20～65 歲，平均（42.87±5.41）歲；出血Forrest分級：Ⅰ級10例，Ⅱa級11 例，Ⅱb級12 例，Ⅱc級15 例；血紅蛋白63～107 g/L，平 均（84.97±11.55） g/L；收 縮 壓83～103 mmHg，平均（91.02±4.48）mmHg；疾病類型：胃潰瘍28例，十二指腸潰瘍12例，復(fù)合性潰瘍8例，潰瘍直徑0.48～2.09 cm，平均（1.14±0.20）cm；活動性噴射出血17 例，活動性滲血31 例；合并癥：高血壓8 例，糖尿病4 例。C 組中，男30 例，女21 例，年 齡20～65 歲，平 均（43.07±5.25） 歲；出 血Forrest 分級：Ⅰ級13 例，Ⅱa級11 例，Ⅱb級12 例，Ⅱc級15 例；血紅蛋白65～108 g/L，平均（85.12±11.23）g/L；收縮壓82～103 mmHg，平均（90.79±4.61）mmHg；疾病類型：胃潰瘍29 例，十二指腸潰瘍13 例，復(fù)合性潰瘍9 例，潰瘍直徑0.51～2.05 cm，平均（1.12±0.19）cm；活動性噴射出血19例，活動性滲血32 例；合并癥：高血壓9 例，糖尿病6 例。3組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合消化性潰瘍活動性出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)胃鏡檢查確診；潰瘍直徑為0.40～2.50 cm；胃鏡下表現(xiàn)符合Forrest分級Ⅰ級、Ⅱa級、Ⅱb級和Ⅱc級；有完整的臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有凝血功能障礙、心力衰竭、呼吸衰竭和腦血管意外等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；嚴(yán)重肝腎肺功能障礙者；妊娠期或哺乳期女性；惡性腫瘤患者；合并有精神類疾病者；有藥物過敏史者；胃鏡檢查禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前處理所有患者入院后常規(guī)禁食，及時補液、制酸，血紅蛋白<70 g/L 者需輸血補充血容量，并行抗休克和抗感染處理，以保持患者生命體征穩(wěn)定。所有患者給予靜脈注射奧美拉唑治療，靜脈推注40 mg奧美拉唑（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056108），2 次/d，共7 d。合并癥治療：糖尿病患者胰島素治療，高血壓患者予以氨氯地平片（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950224），1次/d，5 mg/次，共7 d。

1.2.2 A 組給予胃鏡下注射腎上腺素。將腎上腺素和生理鹽水按1∶10 000 的比例充分混勻，在胃鏡下找到出血位置，將混合液注射于出血點，每次注射1.0～2.0 mL，每次注射完畢需觀察出血情況，若仍出血，需反復(fù)注射，若發(fā)現(xiàn)出血速度開始減慢，且有血塊逐漸形成，可用生理鹽水輕輕擦拭弄凈。

1.2.3 B 組給予胃鏡下生物膠噴灑。在胃鏡下用生理鹽水沖洗出血灶，充分暴露出血部位，導(dǎo)管盡量靠近出血處，勻速推動雙聯(lián)注射器，將生物膠直接噴灑在出血部位，迅速形成一層薄膜，觀察無病灶滲血后可退鏡，若滲血過多可重復(fù)噴灑，直到滲血停止。必要時可變換體位，使病灶位于下方，生物膠易附著。

1.2.4 C 組給予胃鏡下注射腎上腺素+生物膠噴灑。先靜脈注射奧美拉唑，然后胃鏡下注射腎上腺素，最后噴灑生物膠，方法同上。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 治療效果顯效：治療后24 h內(nèi)嘔血、黑便現(xiàn)象停止，生命體征恢復(fù)正常；有效：治療后24～48 h內(nèi)嘔血、黑便現(xiàn)象停止，生命體征有所改善；無效：治療48 h 后仍有嘔血、黑便，生命體征無改善。總有效率=（顯效+有效）/總數(shù)×100%。

1.3.2 血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平入院時和治療第7天，分別抽取患者清晨空腹外周血3.0 mL，使用貝克曼庫爾特LH750全自動血液分析儀測定患者的血紅蛋白和血細(xì)胞比容。

1.3.3 臨床指標(biāo)包括止血時間、住院時間、治療7 d 內(nèi)嘔血次數(shù)、黑便次數(shù)和再出血率。止血時間是指止血成功所用的時間，止血成功的定義：嘔血和黑便現(xiàn)象消失，血紅蛋白平穩(wěn)或上升，生命體征保持穩(wěn)定。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況奧美拉唑常見的不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、腹脹和腹瀉等；腎上腺素常見的不良反應(yīng)有頭痛、嘔吐、發(fā)熱和感染等；生物膠可能會引起速發(fā)型過敏和發(fā)熱等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多樣本的計量資料比較行單因素方差分析，其中每兩樣本比較行SNK-q檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義；計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，若至少有1個理論頻數(shù)為0～5，需采用Fisher 確切概率法檢驗；等級資料行秩和檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料每兩組比較檢驗水準(zhǔn)采用Bonferroni 校正，P<0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者臨床療效比較

A組顯效、有效和無效分別為15、17和12例，B組分別為17、19和12例，C組分別為22、27和2例，3 組患者臨床療效比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3組患者總有效率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；C 組總有效率明顯高于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表2。

表2 3組患者臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical efficacy among the three groups

2.2 3組患者血紅蛋白和血細(xì)胞比容比較

3 組患者入院時血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；治療第7 天，3組患者血紅蛋白和血細(xì)胞比容均升高，與入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；治療第7 天，A組和B組的血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），C 組血紅蛋白和血細(xì)胞比容明顯高于A 組和B 組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 3組患者血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平比較 （±s）Table 3 Comparison of hemoglobin and hematocrit levels among the three groups （±s）

表3 3組患者血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平比較 （±s）Table 3 Comparison of hemoglobin and hematocrit levels among the three groups （±s）

注：1）與本組入院時比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；2）與A組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；3）與B組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）

血細(xì)胞比容/%組別A組（n=44）B組（n=48）C組（n=51）F值P值血紅蛋白/（g/L）入院時74.12±5.33 73.98±5.42 74.08±5.26 0.01 0.992治療第7天38.71±5.361）37.08±5.191）45.06±5.261）2）3）31.75 0.000治療第7天92.56±10.251）94.02±11.371）118.31±12.481）2）3）78.21 0.000入院時22.76±3.27 22.59±3.42 22.65±3.38 0.03 0.970

2.3 3組患者臨床指標(biāo)比較

3 組患者止血時間、住院時間、治療7 d 內(nèi)嘔血次數(shù)、黑便次數(shù)和再出血率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；A 組和B 組各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C 組止血時間和住院時間明顯短于A 組和B 組，治療7 d 內(nèi)嘔血次數(shù)和黑便次數(shù)明顯少于A 組和B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），C組再出血率明顯低于A組和B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.01）。見表4。

表4 3組患者臨床指標(biāo)比較Table 4 Comparison of clinical indexes among the three groups

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A 組2 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，嘔吐和感染各1 例，發(fā)生率為4.55%（2/44）；B 組2 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，過敏和發(fā)熱各1 例，發(fā)生率為4.17%（2/48）；C 組3 例出現(xiàn)不良反應(yīng)，嘔吐、發(fā)熱和過敏各1 例，發(fā)生率為5.88%（3/51）。3 組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.917）。見表5。

表5 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 例（%）Table 5 Comparison of adverse reactions among the three groups n（%）

3 討論

消化性潰瘍活動性出血是消化內(nèi)科常見的臨床急癥之一，其發(fā)病急，止血困難，易反復(fù)發(fā)作，若不及時處理，可能會引起失血性休克和血壓降低等，甚至造成死亡[9]。目前，治療消化性潰瘍活動性出血的方法主要有藥物治療和內(nèi)鏡下止血等。藥物治療的止血效果慢、周期長和花費高，而內(nèi)鏡下止血具有可視化和微創(chuàng)的優(yōu)點，能夠針對性地治療出血病灶，逐漸成為臨床治療消化性潰瘍活動性出血的常用方法[10-11]。

本研究探討胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑治療消化性潰瘍活動性出血的療效，結(jié)果顯示：采用胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑的患者，治療總有效率明顯高于分別采用胃鏡下注射腎上腺素和生物膠噴灑的患者，且治療后血紅蛋白和血細(xì)胞比容水平也較高，說明：胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑能夠提高治療效果，有效改善血紅蛋白和血細(xì)胞比容。使用腎上腺素與生理鹽水混合液注射出血處，能夠清洗傷口，提高視野清晰度。腎上腺素能夠使血管迅速收縮，促進(jìn)血栓形成，增加紅細(xì)胞和血小板的聚集性，使得血液黏度升高，改善血紅蛋白和血細(xì)胞比容，有效減緩出血。而且，注射腎上腺素與生理鹽水混合液可以使組織處于高滲狀態(tài)，讓組織充分吸收水分逐漸腫脹，進(jìn)而膨脹壓迫血管，達(dá)到止血的目的[12]。

由于腎上腺素與組織粘連的力度不夠，易于脫落，僅注射腎上腺素的止血效果有限。生物膠由生物組織中提取的多種可凝性蛋白質(zhì)組成，在出血處噴灑后會形成一層乳白色凝膠。一方面，生物膠可以有效封閉破損組織，阻止傷口滲血，促進(jìn)組織生長和修復(fù)；另一方面，形成的凝膠膜覆蓋在潰瘍表面，可將胃酸與傷口隔開，緩解胃酸刺激，利于止血和傷口愈合[13]。梁愛玲等[14]研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下金屬鈦夾聯(lián)合腎上腺素注射治療消化性潰瘍出血，可以加快止血，降低輸血量，提高止血效果。本研究結(jié)果與梁愛玲等[14]報道相符合，進(jìn)一步證實了：胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑對消化性潰瘍活動性出血有明顯的治療效果。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑治療消化性潰瘍活動性出血，患者止血時間、住院時間明顯短于分別采用胃鏡下注射腎上腺素和胃鏡下生物膠噴灑的患者，治療7 d 內(nèi)嘔血次數(shù)、黑便次數(shù)明顯較少，再出血率明顯降低，說明：胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑治療，能夠幫助消化性潰瘍活動性出血患者快速止血，緩解嘔血、黑便癥狀，降低再出血率，縮短住院時間。既往有張彥等[15]報道，聯(lián)合應(yīng)用胃鏡下腎上腺素和凝血酶治療消化性潰瘍合并出血，可以縮短止血時間，降低出血率。本研究結(jié)果與上述張彥等[15]報道一致，胃鏡下聯(lián)合腎上腺素注射和生物膠噴灑可縮短止血時間和住院時間，有效止血，加快患者康復(fù)。本研究中，3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相近，說明：胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑治療，安全性高。

綜上所述，胃鏡下注射腎上腺素聯(lián)合生物膠噴灑治療消化性潰瘍活動性出血，能夠提高治療效果，改善血紅蛋白和血細(xì)胞比容，加快止血，緩解嘔血、黑便癥狀，降低再出血率，縮短住院時間，安全性高，值得臨床應(yīng)用。