胡君鳳，胡雙燕，仲俊峰，葉鋼，毛琳玲，邱凱，陳棟樑

（紹興市人民醫(yī)院1.疼痛科；2.麻醉科，浙江 紹興 312000）

上消化道內(nèi)鏡檢查或治療時，約70%的患者會發(fā)生吞咽和嗆咳反應(yīng)，影響血流動力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)重時會出現(xiàn)上消化道出血、撕裂或穿孔等并發(fā)癥[1]。充分的鎮(zhèn)靜或麻醉能夠抑制胃鏡置入時的吞咽和嗆咳。丙泊酚復(fù)合阿片類藥物靜脈麻醉使患者血流動力學(xué)更穩(wěn)定[2]。布托啡諾是阿片受體激動-拮抗劑，具有良好的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制輕，能明顯減少日間胃腸鏡手術(shù)麻醉時丙泊酚用量[3-4]。臨床上，布托啡諾主要用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛治療，用于無痛胃腸鏡麻醉的研究較少。本研究擬通過序貫試驗測定不同劑量丙泊酚復(fù)合布托啡諾行胃鏡檢查時，布托啡諾抑制吞咽反射的ED50和ED95值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院無痛胃鏡檢查或治療患者76 例，隨機分為P1 組（n=37）和P2 組（n=39）。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級，年齡20～60歲，男32例，女44例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：無鎮(zhèn)痛藥物濫用史，無嚴(yán)重心肺疾病，無哮喘史，檢查前24 h內(nèi)未使用鎮(zhèn)靜藥。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意，并與患者簽署麻醉知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 麻醉方法

所有患者入檢查室后常規(guī)心電監(jiān)測，開放靜脈。兩組患者分別給予丙泊酚（西安力邦制藥有限公司）2.0 mg/kg（P1組）和2.5 mg/kg（P2組），均復(fù)合布托啡諾（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）靜脈麻醉。麻醉藥物由同一不參與實施麻醉的醫(yī)生準(zhǔn)備，將布托啡諾稀釋為10 mL。布托啡諾初始劑量為5.0 μg/kg，運用Dixon 序貫法[5]確定下一例患者的用量。麻醉均由同一高年資麻醉醫(yī)生實施，給予負(fù)荷劑量布托啡諾和丙泊酚后3 min，檢查睫毛反射消失，由同一醫(yī)生行胃鏡檢查。將吞咽、干嘔、嗆咳和/或患者拒絕接受胃鏡探頭定義為吞咽反射存在[6]。由另一不知情醫(yī)生觀察胃鏡置入時吞咽反射情況，如有吞咽反射，下一例患者則增加一個劑量等級，如無吞咽反射，下一例患者則降低一個劑量等級。各相鄰劑量等比級比率為1.1，按此比率布托啡諾劑量依次為2.6、2.9、3.2、3.5、3.8、4.1、4.6、5.0、5.5 和6.0 μg/kg。若血壓降低，則加快補液，當(dāng)血壓低于80/40 mmHg時，則靜注麻黃堿6.0 mg，若心率<45 次/min，則靜注阿托品0.3～0.5 mg。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每個布托啡諾濃度的有效和無效病例數(shù)，觀察檢查過程中血流動力學(xué)情況，記錄麻黃素和阿托品使用情況，蘇醒時間及蘇醒后頭暈、惡心和嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 24.0 軟件包分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。布托啡諾抑制吞咽反射ED50和ED95值及各自95%CI用Probit進行分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉藥用量比較

P2 組丙泊酚負(fù)荷量和總量明顯多于P1 組，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者麻醉藥用量比較 （±s）Table 2 Comparison of anesthetic dosage between the two groups （±s）

表2 兩組患者麻醉藥用量比較 （±s）Table 2 Comparison of anesthetic dosage between the two groups （±s）

組別P1組（n=37）P2組（n=39）t值P值丙泊酚負(fù)荷量/mg 126.9±26.5 154.8±22.2 4.99 0.000丙泊酚總量/（mg/kg）3.5±0.7 3.9±0.6 2.60 0.011布托啡諾用量/（μg/kg）3.7±0.5 3.4±0.6 2.22 0.030

2.2 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。P1組低血壓發(fā)生率明顯低于P2組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者均無心動過緩發(fā)生，蘇醒后不良反應(yīng)兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者使用麻黃堿和阿托品例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者麻醉相關(guān)指標(biāo)比較Table 3 Comparison of anaesthesia related indexes between the two groups

2.3 兩組患者ED50和ED95值

應(yīng)用Probit分析得出，P1組布托啡諾抑制吞咽反射ED50 為3.5 μg/kg（95%CI：2.9～4.1），P2 組ED50為3.1 μg/kg（95%CI：2.4～3.5）；P1組抑制吞咽反射的ED95 為5.8 μg/kg （95%CI：4.7～15.9），P2 組ED95 為5.0 μg/kg（95%CI：4.1～12.3）。兩組序貫試驗結(jié)果見圖1和2。

圖1 P1組布托啡諾抑制吞咽反射Dixon序貫試驗圖Fig.1 Dixon test of butorphanol combined with propofol in group P1 to avoid swallow reflex

圖2 P2組布托啡諾抑制吞咽反射Dixon序貫試驗圖Fig.2 Dixon test of butorphanol combined with propofol in group P2 to avoid swallow reflex

3 討論

本研究表明，布托啡諾復(fù)合丙泊酚能有效抑制無痛胃鏡檢查時吞咽反射，布托啡諾復(fù)合丙泊酚2.0 mg/kg 時，抑制吞咽反 射的ED50 為3.5 μg/kg（95%CI：2.9～4.1），ED95 為5.8 μg/kg （95%CI：4.7～15.9）；復(fù)合丙泊酚2.5 mg/kg 時，抑制吞咽反射的ED50 為3.1 μg/kg （95%CI：2.4～3.5），ED95 為5.0 μg/kg（95%CI：4.1～12.3）。

有研究[2，7-8]表明，強阿片類藥物芬太尼和舒芬太尼等能有效減少無痛麻醉時丙泊酚用量。BORRAT等[6]研究顯示，復(fù)合不同濃度丙泊酚（2.0 和3.0 μg/mL）靶控輸注時，瑞芬太尼抑制上消化道內(nèi)鏡檢查時吞咽反射的ED50 分別為1.00 和4.79 ng/mL，ED90 分別為0.72 和3.19 ng/mL。筆者最近的一項研究[9]表明，復(fù)合1.5 mg/kg丙泊酚時，阿芬太尼抑制老年患者無痛胃鏡檢查吞咽反射的ED50 為2.8 μg/kg。但強阿片類藥物屬于毒麻藥品，門診患者使用時管理繁瑣，流程復(fù)雜，存在安全隱患。布托啡諾屬于二類精神藥品，管理相對簡便，且其對內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用強，在門診無痛胃腸鏡麻醉中具有一定優(yōu)勢[3-4，10]。布托啡諾是阿片受體激動-拮抗劑，主要作用于κ 受體，對μ 受體具有部分拮抗作用，幾乎不影響呼吸，能夠降低低氧血癥的發(fā)生率[10]。臨床上，布托啡諾主要用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，用于無痛胃腸鏡麻醉中的研究較少。馮建標(biāo)等[4]將布托啡諾（10.0 μg/kg）復(fù)合丙泊酚（1.0～2.0 mg/kg）滴定給藥應(yīng)用于日間胃腸鏡手術(shù)，鎮(zhèn)痛效果確切，可明顯減少丙泊酚用量，降低低血壓發(fā)生率。筆者預(yù)試驗過程中發(fā)現(xiàn)，單純胃腸鏡檢查時，布托啡諾劑量過大可能導(dǎo)致蘇醒延遲，增加蘇醒后頭暈和惡心嘔吐發(fā)生率。無痛麻醉需要足夠的鎮(zhèn)靜和適度的鎮(zhèn)痛，才能保障患者和醫(yī)生檢查過程中的舒適性。本研究的目的是：既要保證麻醉效果，又要能抑制吞咽、嗆咳反應(yīng)，避免消化道撕裂、穿孔等并發(fā)癥，還能減輕頭暈和惡心嘔吐等不良反應(yīng)，縮短蘇醒時間。序貫試驗是研究ED50 的有效方法，可以節(jié)省樣本量，從而選擇更適合的麻醉藥物和腫瘤藥物[5]。臨床上，麻醉醫(yī)生不僅要關(guān)注藥物的ED50，更多情況下還需應(yīng)用ED95指導(dǎo)用藥。筆者根據(jù)預(yù)試驗，將5.0 μg/kg 布托啡諾作為初始劑量，采用Dixon 序貫試驗，測定布托啡諾抑制吞咽反射的ED50 和ED95值。丙泊酚是目前最適合的無痛鎮(zhèn)靜藥物，但劑量增大可能會影響患者血流動力學(xué)穩(wěn)定[2]。本研究結(jié)果顯示：隨著丙泊酚負(fù)荷量增加，低血壓發(fā)生率明顯升高，但不會延長蘇醒時間，且沒有增加蘇醒后不良反應(yīng)。因此，筆者認(rèn)為，丙泊酚2.0 mg/kg 負(fù)荷布托啡諾對循環(huán)影響更小，更適合無痛胃腸鏡檢查。

嗜睡是布托啡諾的主要不良反應(yīng)，老年患者使用布托啡諾復(fù)合其他麻醉或鎮(zhèn)靜藥物時，可能會加重嗜睡、譫妄現(xiàn)象，甚至導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙[3]。但本研究中患者年齡均小于60 歲，患者選擇方面仍有不足，需進一步納入老年患者，對合適劑量做進一步測定。

綜上所述，布托啡諾復(fù)合丙泊酚2.0 和2.5 mg/kg無痛胃鏡檢查時，抑制吞咽反射的ED50分別為3.5和3.1 μg/kg，ED95 分別為5.8 和5.0 μg/kg。本研究結(jié)果對臨床無痛胃鏡麻醉用藥具有一定的指導(dǎo)意義，但布托啡諾半衰期長，鎮(zhèn)靜作用強，容易引起嗜睡和譫妄，下一步研究應(yīng)關(guān)注老年患者用藥劑量測定。