類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性進展性疾病，目前我國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患病率為0.2%～0.4%，患病人群已超過千萬人

，患者常常主訴關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬，這些癥狀會導(dǎo)致患者勞動力損失，經(jīng)濟負擔(dān)加重，心理壓力增大并顯著降低生活質(zhì)量

。目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎無法根治，因此患者勇于接納生病的現(xiàn)實并積極應(yīng)對疾病對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的疾病管理有重大意義。經(jīng)驗性回避是接納與承諾療法中的核心概念，它被定義為一個過程，在這個過程中，人們不愿意忍受令人不安的情緒、思想、感覺、以及他們發(fā)生的環(huán)境，陷入與它們的斗爭和逃避中，并在自相矛盾中導(dǎo)致更大的痛苦

。經(jīng)驗性回避是一種消極的應(yīng)對方式

。社會支持是社會網(wǎng)絡(luò)（家庭、朋友、同事等）通過提供心理、物質(zhì)資源來提高個人應(yīng)對壓力的能力

。當人們從社會網(wǎng)絡(luò)中感受到較高水平的支持時，會增加歸屬感和團結(jié)感，產(chǎn)生更健康的應(yīng)對行為

。自我效能指不管外界的變化，個人對于自己能夠完成某項任務(wù)的信心，是行為的重要中介

。目前有相關(guān)學(xué)者已經(jīng)在其他疾病中證明了社會支持、自我效能均能影響患者的經(jīng)驗性回避

，且多項研究證明

，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者社會支持會對自我效能產(chǎn)生正向影響。因此理論上認為自我效能可能通過直接或者間接的方式來影響經(jīng)驗性回避。鑒于此，本研究的目的是探討自我效能在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者社會支持與經(jīng)驗性回避之間的中介作用。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣的方法，選取2020年11 月—2021 年1 月在青島市某三級甲等綜合醫(yī)院風(fēng)濕免疫科門診就診的204 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者進行現(xiàn)場調(diào)查。納入標準：（1）符合2019 年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（European League Against Rheumatism，EULAR）/2015 年美國風(fēng)濕病協(xié)會（American College of Rheumatology，ACR）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標準；（2）≥18 周歲；（3）意識清楚，能進行正常交流；（4）知情同意，自愿參加。排除標準：（1）患有嚴重急慢性疾病者（如：惡性腫瘤等）；（2）患有其他自身免疫疾病者。

一是加強協(xié)會運行管理。要切實增強觀念，加強協(xié)會運行管理，促進灌區(qū)向一體化管理模式邁進。同時要積極爭取資金，改善辦公條件，確保協(xié)會有序運行。加強協(xié)會財務(wù)監(jiān)管，不定期邀請監(jiān)察、紀檢、財務(wù)、民政等部門，對轄區(qū)協(xié)會工作進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括患者的年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、家庭居住地、醫(yī)療費用支付方式、家庭人均月收入、患病時間、晨僵時間，疼痛情況（使用疼痛數(shù)字評分表（Numerical Rating Scale，NRS）進行評分

，患者用數(shù)字0～10 分來表示疼痛的嚴重程度，得分越高，疼痛程度越嚴重。其中0 分為無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6 分表示中度疼痛，7～10 分表示重度疼痛。

2.3 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能、社會支持與經(jīng)驗性回避的相關(guān)分析 Pearson 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，自我效能與社會支持呈正相關(guān)（r=0.317，P＜0.001），與經(jīng)驗性回避呈負相關(guān)（r=-0.554，P＜0.001）；社會支持與經(jīng)驗性回避呈負相關(guān)（r=-0.316，P＜0.001）。見表1。

發(fā)放40份教學(xué)滿意度調(diào)查表，回收40份，均有效。實驗組的教學(xué)滿意度高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

1.2.3 關(guān)節(jié)炎自我效能感量表（Arthritis Self-efficacy Scale，ASES）由Lorig 等

于1989 年編制，高蕾等

于2016 年漢化，用于評價關(guān)節(jié)炎患者的自我效能感，中文版關(guān)節(jié)炎自我效能感量表-8 條目版（Arthritis Self-efficacy Scale-8，ASES-8），總量表Cronbach α 為0.920，重測信度為0.986?？偭勘砉?個條目，采用1～10 級評分，1 分代表完全沒把握，10分代表完全有把握，量表得分為所有條目得分的平均值，分值越高，患者的自我效能越高。本研究中量表Cronbach α 系數(shù)為0.888。

2.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)驗性回避、社會支持、自我效能得分情況 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)驗性回避得分為（28.59±10.02）分；社會支持及各維度得分分別為：（35.49±7.35）分，（9.26±3.02）分，（19.50±4.56）分，（6.63±2.12）分；自我效能得分為（6.25±1.64）分。

當他回到故鄉(xiāng)，發(fā)現(xiàn)故鄉(xiāng)的生活既不像梁益時期記憶中的那般純粹美好，也并未發(fā)生期望中那樣巨大的變化，加上“徑歸朝鳳闕”(《遣興》)的美夢破滅，不久是“微官行矣閩山去，又寄千巖夢想中”(《歸云門》)，所以他回到故鄉(xiāng)不久就寫了《懷成都十韻》：

1.2.4 接納與行動問卷（Acceptance and Action Questionnaire，AAQ）由Bond 等

于2011 年編制，曹靜等

于2013 年漢化，接納與行動問卷第2 版（Acceptance and Action Questionnaire-2nd Edition，AAQ-Ⅱ），已被證明在慢性疼痛群體中有良好的心理測量學(xué)性能，中文量表的Cronbach α 系數(shù)為0.88，重測信度為0.80?？偭勘砉? 個條目，采用1～7 級評分，1 分代表從不，7 分代表總是，量表總分為7 個條目之和，分值越高，個體經(jīng)驗性回避水平越高。本研究中量表的Cronbach α 系數(shù)為0.927。

最終學(xué)生將所學(xué)的學(xué)習(xí)成果按章或節(jié)或模塊撰寫學(xué)習(xí)小結(jié)，完成對知識總結(jié)和拓展延伸，使所學(xué)內(nèi)容具有系統(tǒng)性。學(xué)生的學(xué)習(xí)成果可以在課中活動的成果展示環(huán)節(jié)展示，或者通過微課平臺發(fā)布，以供教師和其他同學(xué)分析評價，還可以通過優(yōu)酷、土豆等視頻網(wǎng)站或泛雅網(wǎng)絡(luò)平臺將學(xué)生的作品發(fā)布到互聯(lián)網(wǎng)或超星學(xué)習(xí)通供更多的人觀看評價。由此來促進學(xué)生更好地學(xué)習(xí)。信息化教育不斷深化和互聯(lián)網(wǎng)(尤其是移動互聯(lián)網(wǎng)，智能手機的使用)深入人們?nèi)粘Ｉ畹慕裉?，微課作為智慧課堂的一種教學(xué)手段和教學(xué)資源，有了方便快捷的硬件和技術(shù)環(huán)境，使微課這種教學(xué)手段變得非常容易，也非常必要，因此用好微課必將大幅地提高教學(xué)質(zhì)量和效率。

2.4 自我效能在社會支持與經(jīng)驗性回避之間的部分中介效應(yīng) 以經(jīng)驗性回避為因變量，社會支持為自變量，自我效能為中介變量構(gòu)建中介效應(yīng)模型，見圖1。將三者標準化處理，然后使用Process 插件進行中介效應(yīng)分析。結(jié)果顯示，社會支持對自我效能的路徑系數(shù)為（β=0.317，95%CI=0.186～0.449，P＜0.001）；自我效能對經(jīng)驗性回避的路徑系數(shù)為（β=-0.505，95%CI=-0.625～-0.385，P＜0.001）；社會支持對經(jīng)驗性回避的路徑系數(shù)為（β=-0.156，95%CI=-0.276～-0.036，P=0.011）。社會支持對經(jīng)驗性回避的總效應(yīng)（c）為-0.316（95%CI=-0.448～-0.185，P＜0.001），社 會支持對經(jīng)驗性回避的直接效應(yīng)（c′）為-0.156（95%CI=-0.276～-0.036，P=0.011），間接效應(yīng)a×b 為-0.160（95%CI=-0.247～-0.085），詳見表2。意味著自我效能在社會支持與經(jīng)驗性回避之間充當部分中介，中介效應(yīng)占比50.6%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 204 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，女性160例（78.4%），男性44 例（21.6%）；年齡23～73（52.95±10.75）歲；多有配偶，188 例（92.2%）；文化程度：小學(xué)及以下29 例（14.2%），初中85 例（41.7%），高中或中專47 例（23.0%），大專及以上43 例（21.1%）；職業(yè)：在職75 例（36.8%），無業(yè)129 例（63.2%）；居住地：城市117 例（57.4%），非城市87 例（42.6%）；醫(yī)療費用支付方式：報銷136 例（66.7%），自費68 例（33.3%）；家庭人均月收入：＜2 000 元43 例（21.1%）,2 000～＜4 000 元63 例（30.9%），4 000～6 000 元59 例（28.9%），＞6 000 元39 例（19.1%）;患病時間:1 個月至5 年110 例（53.9%），6～10 年40 例（19.6%），11～20 年37 例（18.1%），＞20年17 例（8.3%）；關(guān)節(jié)癥狀：變形109 例（53.4%），沒變形95 例（46.6%）；晨僵時間：＜15 min112 例（54.9%）,15～60 min 55 例（27.0%），＞60 min 37 例（18.1%）；關(guān)節(jié)疼痛情況：無痛20 例（9.8%），輕度疼痛91 例（44.6%），中度疼痛47 例（23.0%），重度疼痛46 例（22.6%）。

1.3 資料收集 本研究為橫斷面調(diào)查，所有問卷收集均由一名調(diào)查者獨立完成。問卷收集過程中，首先由調(diào)查者向患者交代本研究的意義和目的，獲得患者的知情同意后由患者獨立完成，不理解問卷含義的或者由于手部變形的患者可由調(diào)查者逐條詢問患者，根據(jù)患者回答進行填寫，問卷均為當場填寫完畢并回收。研究總共發(fā)放216 份問卷，有效問卷204份，有效回收率為94.4%。

明清時的大學(xué)士與唐宋時的翰林學(xué)士有重要的傳承關(guān)系。翰林學(xué)士的首長是承旨，也就是說翰林學(xué)士的首長是任命制，誰擔(dān)任承旨誰就是。明代的內(nèi)閣首輔不是官職，它是排名最高的大學(xué)士?！睹魇贰吩疲骸耙晕淮尉邮??！保?］（卷253，張至發(fā)傳）大學(xué)士的排名關(guān)系到首輔的確定。

1.2.2 社會支持評定量表(The Social Support Rating Scale,SSRS) 采用肖水源

于1994 年編制的社會支持評定量表，目前已被應(yīng)用于多個人群社會支持程度的測量，2 個月重測信度為0.920。量表共包含10 個問題，分為主觀支持（問題1、3～5）、客觀支持（問題2、6～7）和支持利用度（問題8～10）3 個維度。問題1～4 和8～10 的回答得分為1～4 分；問題5，根據(jù)來源A～D 的支持個數(shù)，分別計入1～4 分；對問題6和7 的回答得分為0～9 分。這3 個維度的總分就是量表的總分?？偡?2～66 分，分值越高，個體的社會支持水平越高。本研究中量表Cronbach α 系數(shù)為0.778。

3 討論

3.1 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)驗性回避、關(guān)節(jié)炎自我效能、社會支持現(xiàn)狀 本研究中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)驗性回避得分為（28.59±10.02）分，高于鄭莉斯等

報道的全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的經(jīng)驗性回避得分（26.26±7.44）分，略高于朱艷等

報道的慢性阻塞性肺疾病的經(jīng)驗性回避得分（27.29±8.28）分。究其原因：（1）慢性疼痛會導(dǎo)致患者產(chǎn)生相當大的痛苦，這種痛苦的記憶使患者對疼痛過度恐懼，而拒絕任何可能增加疼痛的身體活動，如適當?shù)倪\動鍛煉；（2）本研究中109例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者已經(jīng)面臨關(guān)節(jié)變形，患者無法接受關(guān)節(jié)畸形等外貌變化以及肢體功能的改變，擔(dān)心他人用異樣的眼光看待自己，害怕與別人溝通交流，這種“懼怕社交”的心態(tài)使患者陷入封閉的狀態(tài)，逃避內(nèi)心的痛苦體驗，避免融入社會生活；（3）本研究中114 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的文化水平在初中及以下，106 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的家庭人均月收入＜4 000 元，文化程度越低會阻礙患者對健康知識的掌握，而收入水平越低則會進一步讓患者難以堅持長期的治療

，因此患者逃避積極的疾病管理。

在這次演講中，梁建英首先借用王國維在《人間詞話》中的三重境界與大家分享中國高鐵和她個人的成長歷程。她說：中國在高鐵領(lǐng)域取得的成就，并非“忽如一夜春風(fēng)來”。高鐵之花之所以能開遍祖國大地，是鐵路人在改革開放和社會經(jīng)濟大發(fā)展的推動下，幾十年來頑強拼搏、勇于創(chuàng)新的結(jié)果。早在20世紀90年代初，我國就已經(jīng)在極其艱苦的條件下開始研究高速鐵路技術(shù)，并最終確定了技術(shù)體制、創(chuàng)新路徑和發(fā)展模式。因為有了技術(shù)和人才儲備以及完備的機車車輛工業(yè)體系支撐，我國才能迅速完成高鐵技術(shù)的引進消化吸收再創(chuàng)新，并很快形成了自主化的中國高鐵技術(shù)體系。

本研究中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者社會支持得分為（35.49±7.35）分，遠低于一般人群的社會支持得分（40.12±5.11）分

，同郭維維

研究結(jié)果類似。究其原因：（1）隨著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病程的延長，關(guān)節(jié)功能發(fā)生障礙，生活自理能力下降，家庭負擔(dān)加重，患者產(chǎn)生自責(zé)、自卑心理，不愿將內(nèi)心需求表達出來，家人也就無法給予患者及時的理解和照顧，因此類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者感受到來自家人的支持也較低；（2）目前我國超過60%的醫(yī)院還沒有設(shè)置獨立的風(fēng)濕免疫科，國內(nèi)現(xiàn)有的7 200 多名風(fēng)濕科醫(yī)師超過80%工作于三級醫(yī)院

，有限的醫(yī)療資源使患者獲得疾病相關(guān)知識的途徑較少，缺乏科學(xué)有效的疾病管理的知識和技能，患者感受到的社會支持較低。

本研究中類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能得分為（6.25±1.64）分，處于中等偏上水平，同Wilcox 等

對401 例關(guān)節(jié)炎患者自我效能感的調(diào)查結(jié)果類似，高于張曉翠等

、馮紅等

對類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者自我效能感的調(diào)查分析原因：（1）本研究主要選取門診就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，張曉翠等

、馮紅等

研究選取對象為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎住院患者，住院的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者病情較重或者病情反復(fù)，患者自我管理疾病的信心較低；（2）本研究中111 例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者（54.4%）主訴關(guān)節(jié)輕度疼痛甚至無痛，隨著關(guān)節(jié)疼痛程度的減輕，患者應(yīng)對疾病的無力感降低，焦慮、抑郁等負性情緒逐漸減少，日常的角色功能（工作或者家務(wù)能力）逐漸恢復(fù)，患者管理疾病的信心增強。

3.2 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者社會支持、自我效能與經(jīng)驗性回避的相關(guān)性 由表1 可見，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的社會支持狀況與經(jīng)驗性回避水平呈負相關(guān)（r=-0.316，P＜0.001），同朱艷等

、鄭莉斯等

、李冬欣等

結(jié)果相似，即類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的社會支持水平越高，患者的經(jīng)驗性回避水平越低。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者治療時間較長且病情易反復(fù)，無法預(yù)測的疾病結(jié)局，逐漸破壞的關(guān)節(jié)功能以及殘疾的可能性，使患者可能失去勞動力甚至可能面臨生活不能自理的情況，因而使患者承受嚴重的身心負擔(dān)。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者從家人、朋友得到情感安慰、經(jīng)濟援助，從專業(yè)人員獲得應(yīng)對疾病的知識和技能，這些形式的社會支持可以減輕潛在壓力源對健康的有害影響，增加患者對自己和他人的積極感受，同時增加個人歸屬感和自我價值感

，使患者有勇氣正視疾病帶給生活的不便，積極采取措施應(yīng)對疾病，經(jīng)驗性回避水平降低。

由表1 可見，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的自我效能與經(jīng)驗性回避水平呈負相關(guān)（r=-0.554,P＜0.001），同朱艷等

、鄭莉斯等

、李冬欣等

結(jié)果相似，即類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的自我效能感越高，患者的經(jīng)驗性回避水平越低。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎給生活帶來一系列災(zāi)難性挑戰(zhàn)，如失去工作能力，降低社會參與，增加經(jīng)濟負擔(dān)，患者對于應(yīng)對挑戰(zhàn)感到不安和恐慌

。自我效能越高的患者，戰(zhàn)勝疾病的信心越強，他們不會被疾病帶來的改變所打敗，而是有足夠的信心可以依靠自己的能力適應(yīng)疾病并主動尋找應(yīng)對方案，經(jīng)驗性回避水平較低。

3.3 自我效能在社會支持與經(jīng)驗性回避之間的中介效應(yīng) 本研究表明，社會支持可以直接負向影響經(jīng)驗性回避（β=-0.156，95%CI=-0.276～-0.036，P=0.011），也可以通過自我效能間接影響經(jīng)驗性回避（β=-0.160，95%CI=-0.247～-0.085），中介效應(yīng)占比50.6%。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者社會支持水平越高，越能感受到外界對自己的理解、關(guān)心和支持，疾病帶給他們的壓力會大大減少，同時擁有較高水平社會支持的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在面對疾病帶來的挑戰(zhàn)時會以積極樂觀的心態(tài)去面對，不再視疾病為災(zāi)難，這些積極的心理使患者管理疾病的信心增強，相信可以通過外部多種社會資源的幫助和內(nèi)部個人積極的行動克服疾病過程中的障礙

，抵御壓力的能力逐漸提高，自我效能感增強，面對壓力時,選擇接納和坦然面對,經(jīng)驗性回避水平較低；相反，當類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者的社會支持水平越低，越無法感受到歸屬感，認同、被愛的需要越得不到滿足，同時社會支持較差的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在面對困難時抗壓能力較差，對自己所在的環(huán)境感到無助、無力和悲觀，難以應(yīng)對不良的情緒狀態(tài)。這些消極的自我意識使患者管理疾病的信心降低，認為依靠自身能力無法應(yīng)對疾病帶給生活的挑戰(zhàn)，自我效能感降低，對待困難采取逃避和拒絕的態(tài)度，經(jīng)驗性回避水平較高。這就提示在以后的臨床工作中，醫(yī)務(wù)工作者可以通過定期面對面、微信群或者電話等形式的隨訪，或定期舉辦有關(guān)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的科普宣教活動，增加患者獲得信息的的社會資源，增強應(yīng)對疾病的信心，降低經(jīng)驗性回避水平。

4 本研究不足之處

本研究存在以下不足：（1）本研究只選自青島市1 所三級甲等綜合醫(yī)院，樣本代表性不足，未來建議在多家醫(yī)院進行調(diào)查以驗證本研究的結(jié)果。（2）由于本研究為橫斷面研究，無法確定因果關(guān)系，未來建議開展縱向研究以更好地了解類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者經(jīng)驗性回避水平的發(fā)展變化及其原因。

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