李 杰，單思哲，楊 波，賈瑋荷，劉神佑

（解放軍第九○六醫(yī)院溫州醫(yī)療區(qū)，浙江 溫州 325099）

疾病診斷相關分組（diagnosis related groups，DRG）是上世紀70 年代美國學者研發(fā)的一種科學的病例組合工具，目前DRG 在美、澳、德、法等30 多個國家被廣泛應用。近年來，DRG 在我國發(fā)展迅速，國家DRG 質控中心積極推廣DRG 在績效評價和付費等領域的應用[1]。DRG 是按照“臨床過程相似、資源消耗相近”的原則，將具有某一方面相同特征的病例歸為一組，在此基礎上考慮患者的年齡、手術與否、并發(fā)癥及合并癥等情況的影響，把醫(yī)院對患者的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，從而為付費標準的制定，尤其是預付費的實施提供了基礎[2]。按診斷相關分組預付費是指在DRG 分組的基礎上，通過科學的測算制定出每一個組別的付費標準，并以此標準對醫(yī)療機構進行預先支付的一種方法[3]。根據(jù)省、市醫(yī)保局要求，我院自2020 年起全面推廣DRG 分組基礎上醫(yī)保預付費結算。因此，測算DRG 病組收入，在保障醫(yī)療質量的前提下有效降低醫(yī)療成本，為決策管理層提供經(jīng)營決策輔助依據(jù)，成為醫(yī)院管理部門面臨的問題。我院信息系統(tǒng)是基于“軍字一號”工程的軍隊醫(yī)院信息系統(tǒng)[4]，本文基于該信息系統(tǒng)設計了DRG 支付管理系統(tǒng)，按照DRG 分組和付費原則，在臨床治療過程中對病種住院費用、住院日、藥品材料等指標實時分析，通過形成嚴格的質量管理體系，控制臨床管理路徑，規(guī)范醫(yī)療診斷行為及減少再住院率等方法降低醫(yī)院經(jīng)營成本[5，6]。該系統(tǒng)可實現(xiàn)對醫(yī)院運營情況實時監(jiān)控，優(yōu)化資源配置，提高醫(yī)務工作者的工作效率，從而提升醫(yī)院整體經(jīng)濟效益?，F(xiàn)將系統(tǒng)搭建情況總結如下。

1 系統(tǒng)需求分析

根據(jù)國家和省、市醫(yī)療保險住院費用DRG 點數(shù)付費辦法和實施意見，結合醫(yī)院實際情況，本系統(tǒng)主要實現(xiàn)以下功能：①將臨床使用的疾病診斷和手術操作診斷轉化為醫(yī)保DRG 支付所對照的《醫(yī)療保障疾病分類與代碼》（ICD-10）和《醫(yī)療保障手術及操作分類與代碼》（ICD-9-CM-3），實現(xiàn)病案首頁診斷、編碼等內(nèi)容的自動校對功能，減少病案編碼差錯率；②根據(jù)醫(yī)保局DRG 分組辦法建立模擬分組器，在臨床治療過程中進行模擬分組，做到“事中提醒”，控制各類診療費用，杜絕患者出院或整個診療過程完成以后來不及補救的現(xiàn)象，減少醫(yī)院事實性損失；③對病種入組率、完成率、平均住院費用、平均住院日等指標進行自動分析，實現(xiàn)對醫(yī)院運營情況實時監(jiān)控，在保障醫(yī)療質量的前提下，有效降低醫(yī)療成本。

2 系統(tǒng)總體設計

2.1 數(shù)據(jù)平臺設計 DRG 的開發(fā)和運行要求醫(yī)院必須有完善的信息化系統(tǒng)作為支撐[7]，“軍字一號”工程醫(yī)院信息系統(tǒng)是軍隊醫(yī)院各類信息集成的平臺，通過連接“軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)，可實現(xiàn)與住院醫(yī)生工作站、電子病歷系統(tǒng)、病案編目系統(tǒng)等各相關業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)互連。建立診療模型，包括疾病編碼、手術編碼、患者基本信息、診斷信息、手術信息、診療項目信息、會診信息、過敏藥物等信息數(shù)據(jù)；建立病案首頁模型，包括電子病歷首頁患者基本信息、診斷情況、手術情況、費用情況、出院記錄等數(shù)據(jù)，形成DRG 基本數(shù)據(jù)平臺。平臺設計見圖1。

圖1 數(shù)據(jù)平臺與各相關業(yè)務系統(tǒng)數(shù)據(jù)連接示意圖

2.2 系統(tǒng)設計 系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)平臺采集到疾病診斷編碼，判斷是否開展過手術或操作，結合患者年齡、并發(fā)癥或合并癥情況，進行模擬分組，與病組均次費用進行對照，生成費用預警信息，開展在院監(jiān)測；同時，系統(tǒng)可自動分析已產(chǎn)生的費用構成，進行科室或科間對比，給出合理化評價或建議；系統(tǒng)還可校驗診斷和手術編碼，修正病案填報問題，進行病案首頁質控。系統(tǒng)功能結構見圖2。

圖2 系統(tǒng)功能結構圖

3 系統(tǒng)功能模塊

3.1 模擬入組和在院監(jiān)測

3.1.1 分組器設計 系統(tǒng)根據(jù)既往病歷數(shù)據(jù)分組結果，結合醫(yī)保管理部門公布的DRG 病組數(shù)、合并癥及并發(fā)癥、費用項目等分組要素[8]，建立院內(nèi)實時分組器，通過疾病診斷編碼和手術診斷編碼自動轉成分組器編碼，結合當前病歷已經(jīng)產(chǎn)生的費用項目、年齡、性別等信息進行實時模擬分組。

3.1.2 費用提醒 系統(tǒng)可按照患者所處的階段（術前、術中、術后），從不同的維度（平均住院日、次均費用、藥品、耗材、麻醉費等）將病例的實時數(shù)據(jù)、模擬分組情況及病組均次費用進行對比，協(xié)助臨床醫(yī)生在醫(yī)療過程完整規(guī)范的前提下，有效控制診療費用。費用預警信息、病組均費在醫(yī)生工作站醒目位置顯示；對于即將進行手術的患者，在醫(yī)生開具手術申請單時，即可得知該患者預計入組信息及該病組標準費用、術中可能產(chǎn)生費用等信息，為合理控費提供參考。

3.1.3 入組調整優(yōu)化 同一患者，如果主要診斷選擇不正確可能導致分組錯誤，其他診斷包含并發(fā)癥和伴隨病，部分醫(yī)生填寫首頁時漏填這部分診斷信息，就會導致分組錯誤，而手術與操作的漏填與錯填也會導致分組錯誤[9]。當醫(yī)生發(fā)現(xiàn)主診斷或主手術與模擬分組不符，或實際發(fā)生費用與模擬分組標準費用相差較大時，可根據(jù)主診斷或主手術的調整重新選擇新的病組；當僅憑患者基礎信息無法獲知最優(yōu)分組時，醫(yī)生可挑選相近分組作為診療過程費用控制的參考依據(jù)。醫(yī)生可結合患者診斷、手術操作、并發(fā)癥與合并癥等信息，決定是否調整優(yōu)化病組。入組調整優(yōu)化前后我院收入情況見表1。

表1 病組調整優(yōu)化前后醫(yī)院收入比較

3.2 DRG 結算管理 通過對照醫(yī)保統(tǒng)籌DRG 點數(shù)和費用，形成DRG 結算單進行賬單校對和結算。對于費用超標病例，通過查閱費用明細或調閱病歷，確定需要申訴的病例，做好申訴材料準備。

3.3 費用分析和評價

3.3.1 病組費用分析 對于某一病組費用出現(xiàn)超標現(xiàn)象，可結合患者數(shù)、實際費用占比等信息評估對全院醫(yī)保費用可能帶來的影響，包括凈盈虧、病例數(shù)、費用結構、跨科室對比等，進而分析費用超標主要原因，如是否存在藥品耗材使用過量、是否檢查化驗項目過多、是否存在手術模式選擇不當?shù)?，見?。

表2 費用超標病組藥品耗材使用情況

3.3.2 輔助決策支持 DRG 作為國際上公認的能夠較好地保持病例組合臨床同質及資源同質的工具，是客觀評價醫(yī)院臨床醫(yī)療服務的一種方式[10]。通過DRG 運行數(shù)據(jù)分析，獲取醫(yī)院整體凈盈虧、虧損較大科室、虧損較大醫(yī)療組、虧損較大病組及虧損因素、高低倍率病例占比、藥占比、耗占比等信息，可使醫(yī)院管理人員和科室負責人為獲得效益主動降低成本，縮短住院天數(shù)，減少誘導性醫(yī)療費用，有利于合理控制費用[11]。

3.4 病案首頁質控

3.4.1 病案首頁自檢 DRG 分組數(shù)據(jù)來源于病案首頁的信息，其中主要診斷與主要手術的選擇及ICD編碼決定DRG 入組，其他診斷、患者年齡決定DRG入組后是否歸入伴并發(fā)癥及伴隨病的分組[12]。因此，病案首頁數(shù)據(jù)的完整性、準確性將直接影響DRG 分組的質量和分組后的效果[13]。如果基本信息都無法準確的提供，那么病案信息的可用性就會大幅降低[14]。本系統(tǒng)可自動檢測并校驗診斷和手術編碼，在病案首頁數(shù)據(jù)上傳之前發(fā)現(xiàn)并修正病案填報問題，確保病案信息完整，以提高DRG 最終入組準確度。

3.4.2 病案首頁質控 病案應能夠完整準確的表達患者住院的全過程[15]。若醫(yī)師未認識到病案首頁填寫對后期數(shù)據(jù)處理的重要性，填寫隨意，將對編碼員編碼造成錯誤的誘導[16]。本系統(tǒng)的實施可促使臨床科室高度重視病案首頁的填寫。另外，系統(tǒng)還可通過對編碼前后的首頁進行比對，并按診斷、手術及操作、病理、損傷中毒等差異情況進行歸類，根據(jù)編碼前后DRG 入組和總點數(shù)差異，分析醫(yī)生病歷首頁填寫質量和編碼人員編碼修正水平，統(tǒng)計編碼易錯問題，從而提高首頁準確率[17]。

4 系統(tǒng)實現(xiàn)

本系統(tǒng)軟件主要以PowerBuilder 為開發(fā)平臺，Oracle11 為后臺數(shù)據(jù)庫，結合Photoshop 圖像處理軟件，實現(xiàn)系統(tǒng)的各項功能。

4.1 數(shù)據(jù)庫與數(shù)據(jù)提取 根據(jù)需要建立疾病診斷和手術操作診斷代碼對照表、患者基本信息表、手術與操作表、DRG 分組表、字典庫、科室與用戶表、系統(tǒng)權限分配表等，建立與”軍字一號”醫(yī)院信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)連接，提取患者基本信息、病案首頁、電子病歷、醫(yī)囑、藥品、耗材、檢查檢驗等相關數(shù)據(jù)和費用信息。

4.2 模擬入組 患者入院時，臨床醫(yī)生根據(jù)對患者所做的各項檢查、治療及門急診診斷和擬采取的主要手術和操作，做出對本次住院就醫(yī)主要原因初步診斷，該診斷準確與否直接影響到模擬入組的準確性。因此，具有消耗醫(yī)療資源最多、對患者健康危害最大、住院時間最長的特點。根據(jù)初步診斷結果，結合治療方式（手術還是操作）、個體特征差異、合并癥與并發(fā)癥，模擬進入手術、操作或內(nèi)科組，對照本地該病組的平均點數(shù)、均次費用和差異系數(shù)，即可獲取該病組在本院的參考點數(shù)和費用。

4.3 費用分析、輔助決策和病案首頁質控 按照模擬入組結果，系統(tǒng)可提供對在院病例的費用預警信息，幫助臨床醫(yī)生合理地控制醫(yī)療支出，并從科室、醫(yī)療組、病組等多個維度對分組數(shù)據(jù)進行分析，為醫(yī)院和科室兩級管理層提供數(shù)據(jù)支撐。開發(fā)首頁數(shù)據(jù)校對、DRG 數(shù)據(jù)檢測、問題病案分析等功能，可幫助編碼人員和臨床醫(yī)生精準定位病案質量問題，規(guī)范病案書寫習慣，從根源上提升病案編碼的準確性。

5 應用效果

5.1 促進臨床路徑與DRG 相結合 在DRG 醫(yī)保預付費結算的模式下，醫(yī)院要想獲得良好收益，必須細化服務、制訂良好的治療規(guī)范和診療流程，以最少的花費獲得最好的診療效果。通過強化臨床路徑管理，在盡可能提升治療效果的前提下，縮短平均住院時間，規(guī)范診療行為，最終達到降低醫(yī)療費用，提升醫(yī)療質量的目的[18，19]。

5.2 提高病案管理水平 病案首頁的規(guī)范書寫，主要診斷和手術操作編碼的正確填寫對患者的DRG 分組起著關鍵作用，也決定著醫(yī)保的支付標準。因此，完善病案管理信息系統(tǒng)，加強醫(yī)護人員DRG、ICD編碼培訓，規(guī)范、全面、準確的填寫病案首頁項目，提升病案管理人員的綜合素質和業(yè)務能力，是醫(yī)院實施DRG 的又一成效。

5.3 完善績效考核 醫(yī)院根據(jù)DRG 付費特征對醫(yī)務人員的績效考核方式進行改革，鼓勵科室收治疑難病例，開展高難度手術，將DRG 相關指標納入科室績效考核，可進一步提升疑難疾病占比，同時促進醫(yī)療質量的提升[20]。

6 總結

基于“軍字一號”工程DRG 醫(yī)院支付管理系統(tǒng)的應用，將DRG 成本與臨床過程相結合，實現(xiàn)事中成本管控，充分調動了醫(yī)務人員降低成本和提升服務質量的積極性，有效降低醫(yī)院的成本費用。另外，管理者可根據(jù)系統(tǒng)反映出的醫(yī)院成本變動狀況，合理規(guī)劃與安排醫(yī)院各項成本費用，指導臨床診療科室進一步規(guī)范診療行為。同時，將DRG 成本管理納入醫(yī)生績效考核體系，通過績效的激勵作用進行成本管理，有助于促進醫(yī)療機構內(nèi)部管理的規(guī)范化，使醫(yī)院經(jīng)濟效益和社會效益最大化。