嚴(yán) 飛，姚 寧

年輕恒牙髓腔寬大，根管壁薄，萌出后需3～5年牙根才能發(fā)育完成[1]。前磨牙多因畸形中央尖折斷，亦有少數(shù)因齲壞引起牙髓壞死，繼發(fā)根尖周炎癥導(dǎo)致牙齒的生長(zhǎng)發(fā)育停止[2]。臨床上，一般用Vitapex進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，促進(jìn)牙根繼續(xù)發(fā)育和根尖形成[3-4]。但不同的牙根發(fā)育形態(tài)，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后預(yù)后不盡相同。本研究選取不同根管發(fā)育形態(tài)的前磨牙行根尖誘導(dǎo)形成術(shù)，對(duì)其臨床療效進(jìn)行研究分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2019年12月在我院兒童口腔科就診的53例患兒為研究對(duì)象，男性28例，女性25例，年齡10～12歲，共65顆患牙。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)同意(倫理批準(zhǔn)號(hào)：PJ2019-002-01)，治療計(jì)劃征得患兒家屬同意，已簽知情同意書(shū)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①牙根未發(fā)育完全的前磨牙；②因畸形中央尖或齲壞等引起牙髓壞死，導(dǎo)致根尖周炎癥的患牙；③患兒及監(jiān)護(hù)人知情同意且依從性高。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患牙無(wú)保留價(jià)值；②患兒具有全身系統(tǒng)性疾病。

1.3 樣本分組

根據(jù)牙根的根管發(fā)育形態(tài)分為3組。Ⅰ組：根管壁內(nèi)聚狀；Ⅱ組：根端管壁平行狀；Ⅲ組：根端管壁喇叭口狀。

1.4 治療過(guò)程

①術(shù)前拍攝X線片，了解牙根的根管發(fā)育形態(tài)和根尖周病變情況，估計(jì)牙根的工作長(zhǎng)度。②常規(guī)開(kāi)髓揭頂，拔髓，插牙膠尖攝片確定牙根的工作長(zhǎng)度，根管預(yù)備(避免過(guò)度機(jī)械預(yù)備，盡量保護(hù)根尖乳頭區(qū))，3%雙氧水和生理鹽水交替沖洗，去除根管感染物質(zhì)，干燥，Vitapex(森田株式會(huì)社，日本)根管消毒，暫封。③1～2周后復(fù)診，患者無(wú)自覺(jué)癥狀，臨床檢查無(wú)叩痛，牙齦無(wú)紅腫，根管內(nèi)無(wú)明顯滲出，去除暫封及原封藥，沖洗，干燥，重置Vitapex至根尖部。如炎癥未完全消退，重復(fù)根管消毒直至炎癥消退。拍片示根管充填到位，墊底，玻璃離子充填。每3個(gè)月復(fù)診，如發(fā)現(xiàn)根管糊劑吸收，需更換Vitapex糊劑，直至根尖孔閉合或根尖鈣化屏障形成，行永久根管充填術(shù)。根尖誘導(dǎo)成形完成時(shí)間從Vitapex注入根管行根尖誘導(dǎo)開(kāi)始至復(fù)查探根尖形成封閉鈣化屏障為止。

1.5 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 臨床評(píng)價(jià) 無(wú)不適，無(wú)叩痛，無(wú)異常松動(dòng)，牙齦無(wú)紅腫、瘺管或膿腫。

1.5.2 X線片評(píng)估 牙根繼續(xù)發(fā)育的類型。a型：根尖繼續(xù)發(fā)育，管腔縮小，根尖封閉。b型：根管腔無(wú)變化，根尖封閉。c型：未見(jiàn)牙根繼續(xù)發(fā)育，但根管內(nèi)探測(cè)有明顯阻力，根尖處有鈣化屏障。d型：根端1/3處形成鈣化屏障。a、b型屬于成功。c、d型屬于進(jìn)步。失敗：根尖周病變未見(jiàn)縮小或消退，牙根未能延長(zhǎng)或形成閉合。成功與進(jìn)步為有效，失敗為無(wú)效。成功率=(a型患牙數(shù)+b型患牙數(shù))÷總患牙數(shù)×100%，進(jìn)步率=(c型患牙數(shù)+d型患牙數(shù))÷總患牙數(shù)×100%，有效率=(成功患牙數(shù)+進(jìn)步患牙數(shù))÷總患牙數(shù)×100%。

1.5.3 牙根長(zhǎng)度及根管壁厚度測(cè)量 牙根長(zhǎng)度為近遠(yuǎn)中釉牙本質(zhì)界的連線中點(diǎn)到根尖最頂點(diǎn)的垂直距離。根管壁厚度為牙根長(zhǎng)度根尖1/3點(diǎn)處牙根外徑寬度減去根管內(nèi)徑寬度。X線片由高年資口腔放射科醫(yī)師采用平行投照術(shù)拍攝，測(cè)量請(qǐng)經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判讀X線片，觀察牙根的發(fā)育變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢查，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及根尖誘導(dǎo)成形完成時(shí)間

所有患牙均為單根管。Ⅰ組患牙22顆，Ⅱ組患牙26顆，Ⅲ組患牙17顆。3組患兒性別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。牙根發(fā)育程度較成熟組，年齡較大，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)所需要的時(shí)間也較短，3組年齡(F=6.119，P=0.004)、平均根尖誘導(dǎo)完成時(shí)間(F=10.570，P<0.05)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 3組患兒一般資料及根尖誘導(dǎo)成形完成時(shí)間

2.2 3組術(shù)后臨床癥狀評(píng)價(jià)

經(jīng)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后，3組患牙牙冠均無(wú)變色，無(wú)叩痛，牙齦無(wú)紅腫；根尖周未見(jiàn)明顯陰影，牙周膜間隙均勻無(wú)異常。

2.3 3組術(shù)后牙根繼續(xù)發(fā)育類型比較

行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后，3組術(shù)后牙根繼續(xù)發(fā)育類型如表2所示。Ⅰ組成功率為95.45%，Ⅱ組成功率為57.69%，Ⅲ組成功率為17.65%。3組的有效率均為100.00%。

表2 3組術(shù)后牙根繼續(xù)發(fā)育的類型比較

2.4 3組術(shù)后牙根長(zhǎng)度和根管壁厚度比較

Ⅰ組根尖1/3處根管壁增厚患牙數(shù)占該組總患牙數(shù)的13.64%，Ⅱ組為19.23%，Ⅲ組為35.29%。Ⅰ組牙根較術(shù)前延長(zhǎng)的患牙占該組總患牙數(shù)的13.64%，Ⅱ組為23.08%，Ⅲ組為17.65%。65顆患牙中共有14顆根尖1/3處根管壁較術(shù)前增厚，增厚率達(dá)21.54%；共有12顆牙根較術(shù)前延長(zhǎng)，延長(zhǎng)率達(dá)18.46%，3組間無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

表3 3組術(shù)后臨床及牙根長(zhǎng)度和根管壁厚度比較

3 典型病例

病例1，男，11周歲，因45畸形中央尖折斷引腫痛就診，診斷為45根尖周炎。術(shù)前牙根根端管壁平行狀(Ⅱ組)，經(jīng)Vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)。7個(gè)月后，無(wú)臨床癥狀，根尖周陰影消退，根尖封閉，根管腔無(wú)變化，牙根未見(jiàn)明顯延長(zhǎng)，根尖1/3處根管壁未見(jiàn)增厚(b型)(圖1)。

A：術(shù)前(Ⅱ組)；B：術(shù)后即刻；C：術(shù)后7個(gè)月

病例2，男，11周歲，因45畸形中央尖折斷引發(fā)腫脹就診，診斷為45根尖周炎。術(shù)前牙根根端管壁平行狀(Ⅱ組)，經(jīng)Vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，6個(gè)月后，無(wú)臨床癥狀，根尖周陰影消退，牙根延長(zhǎng)，根尖1/ 3處根管壁增厚，根尖形成(a型)(圖2)。

A：術(shù)中(Ⅱ組)；B：術(shù)后即刻；C：術(shù)后6個(gè)月

病例3，患兒，女，10周歲，因35畸形中央尖折斷引發(fā)疼痛腫脹就診，診斷為35根尖周炎.術(shù)前牙根根端管壁喇叭口狀(Ⅲ組)，經(jīng)Vitapex行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，15個(gè)月后，無(wú)臨床癥狀，根尖周陰影消退，根尖1/3處根管壁增厚，牙根未見(jiàn)延長(zhǎng)，在根端1/3處形成鈣化屏障(d型)(圖3)。

A：術(shù)前(Ⅲ組)；B：術(shù)后5個(gè)月；C：術(shù)后15個(gè)月

4 討 論

年輕恒牙的牙髓過(guò)早發(fā)生不可逆性壞死或炎癥，會(huì)導(dǎo)致牙根過(guò)短、牙本質(zhì)薄弱、牙根易折、冠根比例不協(xié)調(diào)、根尖無(wú)法形成封閉不能行常規(guī)的根管治療。1960年Faiser提出了根尖誘導(dǎo)成形術(shù)，即在控制感染的基礎(chǔ)上，用藥物誘導(dǎo)根尖周牙髓組織沉積形成硬組織，使牙根繼續(xù)發(fā)育。Vitapex因含有聚硅氧烷，流動(dòng)性好，較氫氧化鈣糊劑可以更好地輸送到根管，作用于根尖組織，療效更佳[3, 5-6]?，F(xiàn)臨床上年輕恒牙的牙髓壞死多常規(guī)使用Vitapex進(jìn)行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)[4,7]。

前牙牙髓壞死病因以外傷為主，愈后受外傷影響較大[8-9]；磨牙多根管不便觀察牙根的發(fā)育情況；前磨牙牙髓壞死以畸形中央尖折斷為主，齲壞為輔，且多為單根管或雙根管，便于研究觀察。因此，本研究中選擇年輕的前磨牙為研究對(duì)象，且均為單根管，因畸形中央尖折斷就診60顆，齲壞5顆。

年輕恒牙一般萌出后2～3年牙根才能達(dá)到應(yīng)有的長(zhǎng)度，3～5年根尖才能發(fā)育完成[1]。本研究發(fā)現(xiàn)恒牙萌出后，年輕恒牙的牙根發(fā)育較成熟患者，年齡較大，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)所需要的時(shí)間也較短，與Mendoza等的研究[10-12]一致。其原因可能是Vitapex糊劑中的氫氧化鈣能促進(jìn)牙周韌帶間充質(zhì)細(xì)胞分化為骨細(xì)胞或成骨細(xì)胞，以繼續(xù)形成牙體硬組織封閉根尖孔。病變牙根的發(fā)育程度越高，其療效就越好。

本研究中，3組患牙經(jīng)過(guò)根尖誘導(dǎo)成形術(shù)后，雖然有效率均為100%，但處于不同根管壁形態(tài)的年輕恒牙對(duì)于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的預(yù)后也是不一樣的?？傮w來(lái)說(shuō)，內(nèi)聚狀的患牙行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的愈后較為理想，這與史驥斌等[13]研究一致。

本研究發(fā)現(xiàn)：①對(duì)于牙根根管壁處于內(nèi)聚狀的患牙，行根尖誘導(dǎo)成形術(shù)達(dá)到根尖閉合所需的時(shí)間最短，預(yù)后也最好，1例在根端1/3處形成鈣化屏障的原因可能為根尖1/3區(qū)Vitapex糊劑未充盈或糊劑部分吸收未及時(shí)更換糊劑。由于根尖誘導(dǎo)成形術(shù)的成功依賴于根尖部殘留的生活牙髓及根尖周組織，所以誘導(dǎo)劑需要直接緊密接觸根尖周組織才能發(fā)揮理想的根尖誘導(dǎo)作用[14-15]。在操作時(shí)，注入誘導(dǎo)劑一定要到位，同時(shí)嚴(yán)格規(guī)定患者及時(shí)復(fù)診。②根端管壁為平行狀的患牙，牙根繼續(xù)發(fā)育類型多為根管腔無(wú)明顯增厚，牙根少量延長(zhǎng)，但根尖區(qū)形成鈣化屏障，形成根尖封閉，愈后尚可。其中1例因?yàn)楦?/3處Vitapex未至充盈，牙根發(fā)育，根端1/3處形成鈣化屏障。③以往學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)根端管壁為喇叭口狀的患牙，經(jīng)過(guò)Vitapex誘導(dǎo)成形術(shù)后未顯示牙根管腔及牙根長(zhǎng)度變化[1]。但本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)仍有部分患牙出現(xiàn)根管壁增厚及牙根延長(zhǎng)情況，但未達(dá)到正常值，試驗(yàn)結(jié)果與蔣逸蕓等相似[16-17]。另有學(xué)者研究認(rèn)為，根尖誘導(dǎo)成形術(shù)形成根尖區(qū)域水平鈣化，根尖閉合趨勢(shì)較弱，牙本質(zhì)壁厚度較薄，不能形成正常的根尖收縮[18]，預(yù)后較差，建議行牙髓血運(yùn)重建術(shù)對(duì)比分析[9,19-20]。

本試驗(yàn)還存在不足之處，CBCT相對(duì)于我們采用的二維根尖片，對(duì)牙齒數(shù)據(jù)的成像和采集，具有高精確性，可以三維立體來(lái)觀察牙根的長(zhǎng)度及根管厚度的變化[21]，但是放射劑量較根尖X線片大，患兒和家長(zhǎng)有時(shí)不愿意接受反復(fù)的CBCT檢查。

根尖誘導(dǎo)成形術(shù)對(duì)根管壁內(nèi)聚狀的年輕恒牙具有理想的療效；對(duì)根管壁平行狀的患牙有一定的療效；對(duì)根管壁為喇叭口的患牙療效較差，建議探索新的治療方法，比如牙髓血運(yùn)重建術(shù)。