張麗娟，李晨曦，陳思宇，買買提吐遜·吐爾地，李偉東

嬰幼兒的唇腭裂修補(bǔ)術(shù)是治療嬰幼兒唇腭裂畸形的有效方法，麻醉后平穩(wěn)的生命體征在一定程度上可影響患者的手術(shù)效果。七氟醚具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、對(duì)氣道的刺激較小以及蘇醒快等特點(diǎn)，已成為小兒全麻手術(shù)中的常用藥物，但是部分研究發(fā)現(xiàn)[1-2]，應(yīng)用七氟醚麻醉后可導(dǎo)致部分患兒出現(xiàn)蘇醒期的躁動(dòng)，而唇腭裂的手術(shù)部位在口咽部，蘇醒期躁動(dòng)可增加患兒術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)，可出現(xiàn)呼吸道梗阻，甚至導(dǎo)致患兒出現(xiàn)窒息等嚴(yán)重后果，影響患兒的康復(fù)[3]。因此，有效減少患兒蘇醒期的躁動(dòng)對(duì)于患兒的康復(fù)具有重要作用。右美托咪定屬于新型的、高選擇性的α2受體腎上腺素激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜以及抗焦慮等作用，可有效地減少手術(shù)應(yīng)激。本文選取我院2017年12月到2019年12月進(jìn)行唇腭裂修補(bǔ)術(shù)的60例嬰幼兒，研究運(yùn)用右美托咪定進(jìn)行全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防，現(xiàn)將相關(guān)研究成果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年12月到2019年12月進(jìn)行唇腭裂修補(bǔ)術(shù)的60例嬰幼兒患兒，按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為研究組(30例)和對(duì)照組(30例)。研究組男18例，女12例；年齡1～3歲，平均(1.79±0.72)歲；體質(zhì)量7～15 kg，平均(11.36±2.21)kg；疾病類型：軟腭裂4例，雙側(cè)完全性腭裂5例，單側(cè)完全性腭裂11例，不完全性腭裂10例。對(duì)照組男19例，女11例；年齡1～3歲，平均(1.81±0.73)歲；體質(zhì)量7～16 kg，平均(11.46±2.31)kg；疾病類型：軟腭裂5例，雙側(cè)完全性腭裂4例，單側(cè)完全性腭裂10例，不完全性腭裂11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合嬰幼兒唇腭裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②家屬自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期存在呼吸道感染的患兒；②對(duì)治療藥物過敏的患兒；③不能耐受手術(shù)的患兒。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審查通過。兩組患兒的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患兒術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲，提前為其建立靜脈通道，術(shù)前半小時(shí)注射阿托品(FDA：0641-6020-10，規(guī)格0.5 mg，西沃德制藥公司，美國(guó))0.01～0.02 mg/kg。依次氯胺酮(BmG：00409205105，規(guī)格100 mg，亨利·施恩醫(yī)療公司，德國(guó))8 mg/kg肌注，丙泊酚(FDA：63323-269-50，規(guī)格0.5 g，泰華制藥工業(yè)有限公司，美國(guó))1.5 mg/kg靜脈滴注，羅庫(kù)溴銨(FDA：0409-9558-05，規(guī)格50 mg，輝瑞公司，美國(guó))0.6 mg/kg，肌松滿意后進(jìn)行氣管插管，而后進(jìn)行正壓通氣，調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。術(shù)中采用七氟醚(FDA：66794-015-25，規(guī)格250 mL，匹拉摩醫(yī)療公司，美國(guó))維持麻醉，并將呼氣末濃度調(diào)整為1 MAC。對(duì)照組給予1 μg/(kg·h)濃度的生理鹽水(FDA：1249384，規(guī)格250 mL，嘉德諾健康集團(tuán)，美國(guó))泵入維持麻醉，研究組給予同等濃度的右美托咪定(FDA：0409-1638-02，規(guī)格200 μg，輝瑞公司，美國(guó))泵入維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo)

定義各指標(biāo)測(cè)量時(shí)段T0為輸注前，T1為輸注10 min后，T2為插管時(shí)，T3為手術(shù)5 min后，T4為手術(shù)結(jié)束，T5為拔管時(shí)。分別記錄以上時(shí)段的平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate, HR)，并測(cè)定患兒的血?dú)夥治鰌H值以及PaCO2。躁動(dòng)評(píng)分：依據(jù)兒童蘇醒期麻醉躁動(dòng)評(píng)分模式進(jìn)行躁動(dòng)評(píng)分，主要采用四級(jí)評(píng)分的方法，即安靜合作無躁動(dòng)記為1分；激動(dòng)焦慮但可配合記為2分；輕度躁動(dòng)、哭鬧記為3分；定向力障礙、嚴(yán)重躁動(dòng)不合作記為4分，分值越高表示患兒的躁動(dòng)越厲害。本研究中當(dāng)患兒躁動(dòng)評(píng)分≥2分則視為躁動(dòng)發(fā)生，并及時(shí)給予丙泊酚1 mg/kg、芬太尼1 μg/kg處理。記錄停止給予七氟醚吸入至睜眼達(dá)到拔管指征的時(shí)間以及術(shù)后縫合創(chuàng)面出血的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

兩組患兒在T0、T1以及T2階段的HR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究組患兒在T3、T4以及T5階段的HR和MAP明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患兒血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 兩組患兒血?dú)庵笜?biāo)的比較

研究組患兒T5階段pH值顯著低于對(duì)照組；對(duì)照組患兒T5階段pH值顯著高于T0階段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.390,P=0.001);研究組患兒T5階段pH值與T0階段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.691,P=0.495)。研究組患兒T5階段PaCO2顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);兩組患兒T5階段與T0階段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(對(duì)照組t=4.820,P=0.190>0.05;研究組t=1.010,P=0.315>0.05)。詳見表2。

表2 兩組患兒血?dú)夥治鲋笜?biāo)的比較

2.3 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)指標(biāo)的比較

研究組患兒躁動(dòng)評(píng)分、縫合創(chuàng)面出血發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患兒蘇醒時(shí)間(停止給予七氟醚吸入至睜眼達(dá)到拔管指征的時(shí)間)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 兩組患兒蘇醒期躁動(dòng)指標(biāo)的比較

3 討 論

全麻患者最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一為蘇醒期躁動(dòng)，而嬰幼兒的唇腭裂修補(bǔ)術(shù)主要為唇、口咽部的操作，除了患兒的年齡較小以及手術(shù)自身可對(duì)嬰幼兒造成較大的刺激等原因外，疼痛水腫等也會(huì)增加患兒出現(xiàn)麻醉蘇醒期躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[4]?；純郝樽硖K醒期的躁動(dòng)不但可能造成墜床等后果，還可能嚴(yán)重影響患兒的手術(shù)效果，增加患兒再次手術(shù)的可能，增添醫(yī)護(hù)人員和家屬的負(fù)擔(dān)[5]。因此，在對(duì)嬰幼兒進(jìn)行全麻下唇腭裂修補(bǔ)術(shù)時(shí)既要麻醉鎮(zhèn)靜有效，又需要患兒在術(shù)后可以較快蘇醒并且避免出現(xiàn)蘇醒期的躁動(dòng)，以保證手術(shù)的效果。

右旋美托咪定的鎮(zhèn)靜作用較溫和，效果類似自然睡眠，另外在圍手術(shù)期的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)較穩(wěn)定，且對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響也較小，故目前其在小兒外科手術(shù)中的應(yīng)用還是相對(duì)廣泛的[6-8]。但是，1～3歲的嬰幼兒患者使用右美托咪定進(jìn)行唇腭裂修補(bǔ)術(shù)的安全性，國(guó)內(nèi)外的臨床相關(guān)研究較少，并且用藥效果也不盡相同。本課題旨在前瞻性地重點(diǎn)研究該年齡階段患兒應(yīng)用右旋美托咪定預(yù)防其全麻術(shù)后蘇醒期躁動(dòng)的效果，同時(shí)已經(jīng)通過藥物臨床研究立項(xiàng)，臨床研究中嚴(yán)格遵循赫爾辛基宣言，家屬也均已簽署知情同意書。

右美托咪定作為美托咪定的右旋異構(gòu)體，可高選擇性激動(dòng)藍(lán)斑核內(nèi)的α2腎上腺素受體，抑制腎上腺素的釋放，降低交感神經(jīng)的活性，進(jìn)而引發(fā)維持自然狀態(tài)下的非動(dòng)眼睡眠，達(dá)到鎮(zhèn)靜催眠的目的[9-10]。通過激動(dòng)脊髓及外周的α2腎上腺素受體亞型，可有效抑制疼痛信號(hào)傳遞到大腦的作用。與藍(lán)斑核內(nèi)的α2結(jié)合后，可以終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；抑制P物質(zhì)以及其他有害物質(zhì)的釋放，最終達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的[11-12]。鎮(zhèn)靜過程中可被言語或刺激喚醒，且不產(chǎn)生呼吸抑制等副作用。激動(dòng)延髓的α2受體，抑制去甲腎上腺素釋放，降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。雖然以往的部分研究發(fā)現(xiàn)[13-14]，1 μg/kg的右美托咪定輔助嬰幼兒的全麻手術(shù)可能會(huì)造成患兒蘇醒期的延長(zhǎng)，影響患兒的手術(shù)效果。但本研究仍參考并采取1 μg/kg的右美托咪定用量對(duì)患兒進(jìn)行泵注，在嚴(yán)格掌握泵注時(shí)間的同時(shí)，避免大劑量右美托咪定對(duì)患兒的影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患兒在T0、T1以及T2階段的HR和MAP比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組在T3、T4以及T5階段的HR和MAP明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示右美托咪定輔助嬰幼兒全麻手術(shù)可以維持手術(shù)操作時(shí)患兒血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且1 μg/kg的用量對(duì)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的效果也是較為理想的。嬰幼兒唇腭裂手術(shù)部位主要位于口唇及咽部，手術(shù)可對(duì)咽部造成損傷，口腔內(nèi)分泌物不能及時(shí)排出堵塞下呼吸道，可導(dǎo)致呼吸困難，嚴(yán)重的還可導(dǎo)致窒息的發(fā)生?；純喝樾g(shù)后的躁動(dòng)可增加手術(shù)部位縫合創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)效果[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組患兒躁動(dòng)評(píng)分、縫合創(chuàng)面出血發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明在手術(shù)中停止給予七氟醚吸入至睜眼達(dá)到拔管指征的時(shí)間相當(dāng)?shù)那闆r下，右美托咪定輔助嬰幼兒全麻修補(bǔ)術(shù)可顯著減少患兒的麻醉蘇醒后躁動(dòng)，進(jìn)而避免縫合術(shù)區(qū)出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。Slingsby等[16]及Weerink等[17]研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定可有效維持血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，這與本研究結(jié)果基本一致。全麻蘇醒期的疼痛以及躁動(dòng)容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)哭鬧等行為，引起過度通氣，影響內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[18-19]。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組T5階段pH值顯著低于對(duì)照組，對(duì)照組T5階段pH值顯著高于T0階段，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究組T5階段pH值與T0階段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組T5階段PaCO2顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而研究組T5階段PaCO2與T0階段比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示麻醉蘇醒期躁動(dòng)可導(dǎo)致患兒pH升高以及PaCO2的降低，影響內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，而右美托咪定可以預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生，對(duì)患兒內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起到積極的作用。且根據(jù)Keating[20]的文獻(xiàn)綜述，接受右美托咪定治療的患者也更容易喚醒、更合作、更好溝通。

綜上所述，嬰幼兒唇腭裂修補(bǔ)全麻術(shù)后運(yùn)用右美托咪定可有效維持患兒麻醉蘇醒期血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少術(shù)后疼痛的發(fā)生，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，減少麻醉蘇醒期的躁動(dòng)。