任雅芳， 付勝奇， 禹 萌， 劉 冰， 劉海濤， 張洪濤， 張淑玲

隨著影像技術(shù)的發(fā)展，在重視動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄致病的同時(shí)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥與腦血管病之間具有一定的相關(guān)性[1,2]。顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥(intracranial arterial dolichoectasia，IADE)是指顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張以及迂曲，根據(jù)受累動(dòng)脈部位的不同，分為頸內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥和椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥[2](vertebrobasilar dolichoectasia，VBD)?，F(xiàn)報(bào)道2例顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥患者的病程進(jìn)展，討論IADE的病因、導(dǎo)致腦梗死的發(fā)病機(jī)制、合并癥及治療。

1 臨床資料

1.1 患者男，52歲，2013年12月24日主因“右側(cè)口角低垂、閉目無(wú)力2 d”入住我院神經(jīng)內(nèi)科。查體：Bp：140/85 mmHg，右側(cè)周圍性面癱，診斷右側(cè)周圍性面神經(jīng)麻痹，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。既往有高血壓病史。吸煙史約25 y，每日約30支。長(zhǎng)期大量飲酒約15 y，每日約5兩。2015年1月7日主因“頭暈、右側(cè)肢體麻木無(wú)力15 d，加重1 d”入院，查體：Bp：140/90 mmHg，雙側(cè)眼球向右側(cè)凝視，左眼閉合力弱，左側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌張力低，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，腱反射(+)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，右側(cè)偏身痛覺(jué)減退，NIHSS評(píng)分：13分。頭部MRI(見(jiàn)圖1A)提示左側(cè)腦橋梗死灶；磁共振MRA(見(jiàn)圖1B)提示椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張。診斷腦梗死(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))、椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥。經(jīng)治療后右側(cè)肢體肌力3級(jí)，扶持下可行走。2015年9月28日主因“左側(cè)肢體無(wú)力7 d，頭痛4 d”再次入院，查體：Bp：150/90 mmHg，意識(shí)清楚，左側(cè)中樞性面舌癱，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌張力低，左側(cè)巴氏征陰性。右側(cè)肌張力高，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性。腰穿壓力300 mmH2O，腦脊液蛋白73.36 mg/dl，結(jié)合磁共振影像檢查(見(jiàn)圖1C、D)示磁共振T2序列及T1增強(qiáng)序列示基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張突入第三腦室致幕上腦室腦積水繼發(fā)大腦半球深部腦白質(zhì)血管源性水腫，基底動(dòng)脈擴(kuò)張，橫徑最寬處約7～8 mm。診斷梗阻性腦積水，行腦脊液腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后復(fù)查頭部CT(見(jiàn)圖1E)雙側(cè)側(cè)腦室較前明顯縮小。治療后言語(yǔ)障礙、左側(cè)肢體肌力基本恢復(fù)正常，右側(cè)肢體無(wú)力部分恢復(fù)，扶持下可行走。2016年12月13日主因“頭暈5 d，飲水嗆咳、吞咽困難1 d”再次入院，查體：Bp：140/80 mmHg，構(gòu)音障礙，右側(cè)眼裂小，右眼向右側(cè)凝視有粗大眼震，左側(cè)眼球外展不充分。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌偏右，右上肢近端肌力3級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)，右下肢近端肌力3+級(jí)，遠(yuǎn)端0級(jí)，右側(cè)肌張力偏高，右側(cè)巴氏征陽(yáng)性，NIHSS評(píng)分：7分。頭部MRI(見(jiàn)圖1F、G)DWI序列提示右側(cè)延髓、腦橋點(diǎn)狀梗死灶，頭部MRA(見(jiàn)圖1H)示椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張較2015年變長(zhǎng)，診斷腦梗死(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))、椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥，治療后吞咽困難較前好轉(zhuǎn)出院。

圖1 病例1，頭部MRI(2015年1月7日) ：A(DWI)左側(cè)腦橋梗死灶(白色箭頭)；B(MRA)椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張。頭部MRI(2015年9月28日)：C(T2)、D(T1增強(qiáng))示基底動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張突入第三腦室致幕上腦室腦積水繼發(fā)大腦半球深部腦白質(zhì)血管源性水腫，基底動(dòng)脈擴(kuò)張橫徑最寬處約7～8 mm。頭部CT(2015年10月3日)：E示腦脊液引流術(shù)后復(fù)查，雙側(cè)側(cè)腦室較前明顯縮小。頭部MRI(2016年12月14日)；F(DWI)、G(DWI)示右側(cè)延髓、腦橋點(diǎn)狀梗死灶；H(MRA)示椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張較2015年變長(zhǎng)

1.2 患者男，58歲，主因“突發(fā)言語(yǔ)不清、左側(cè)肢體無(wú)力60 min”于2021年11月16日入院。入院60 min前患者回家途中突然出現(xiàn)言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體無(wú)力，伴左上肢麻木，癥狀呈持續(xù)性。查體：Bp：202/124 mmHg。雙眼向左凝視，左側(cè)中樞性面舌癱，吞咽稍困難，左側(cè)肢體肌力3級(jí)，左側(cè)肢體肌張力低，左側(cè)巴氏征陰性。左側(cè)肢體痛覺(jué)減退。NIHSS評(píng)分：10分。至我院急診啟動(dòng)卒中綠色通道，頭部CT排除出血，和家屬溝通后拒絕靜脈溶栓治療。既往史：患“高血壓病”10 y?；肌案吣蛩嵫Y”1 y。有吸煙史30 y，每天10支。輔助檢查：低密度脂蛋白膽固醇 3.47 mmol/L。頭部MRI(見(jiàn)圖2A、B)提示右側(cè)腦橋急性梗死灶，SWI(見(jiàn)圖2C)提示雙側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉多發(fā)散在微出血灶。頭部CTA(見(jiàn)圖2D～F)示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6、C7段梭形動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(瘤頸直徑8 mm)，局部梭形膨大并多發(fā)鈣化斑塊及非鈣化斑塊；頸部CTA(見(jiàn)圖2G)左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)；磁共振管壁分析(見(jiàn)圖2H)示基底動(dòng)脈偏不穩(wěn)定斑塊形成，腦橋?qū)用婊讋?dòng)脈直徑約7 mm，并向左側(cè)彎曲。腎動(dòng)脈、雙下肢動(dòng)脈彩超未見(jiàn)明顯異常。冠脈CTA左前降支近中段、左回旋支近段、右冠狀動(dòng)脈近中段，管腔局部輕度狹窄，未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。入院后診斷為腦梗死(椎基底動(dòng)脈系統(tǒng))、椎基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥、顱內(nèi)多發(fā)動(dòng)脈瘤，給予阿司匹林抗血小板聚集、強(qiáng)化他汀、控制血壓等治療，癥狀逐漸加重，左側(cè)肢體肌力2級(jí)，更換為替羅非班靜脈泵入后左側(cè)肢體無(wú)力逐漸好轉(zhuǎn)，NIHSS評(píng)分：5分，轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)學(xué)科繼續(xù)治療。

圖2 病例2，頭部MRI(2021年11月20日)：A(DWI)、B(ADC)示右側(cè)腦橋急性梗死灶；C(SWI)示雙側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉多發(fā)散在微出血灶。頭頸聯(lián)合CTA(2021年11月21日)：頭部CTA(D～F)示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)、擴(kuò)張伴C6、C7段梭形動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(瘤頸直徑8 mm)，局部梭形膨大并多發(fā)鈣化斑塊及非鈣化斑塊；頸部CTA(G)左側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)。磁共振管壁(2021年11月20日)：H(管壁成像)基底動(dòng)脈偏不穩(wěn)定斑塊形成，腦橋?qū)用婊讋?dòng)脈直徑約7 mm，并向左側(cè)彎曲

2 討 論

VBD是以椎基底動(dòng)脈顯著擴(kuò)張、延長(zhǎng)、扭曲或成角為特征的少見(jiàn)腦血管異常變異，是顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張(IADE)的最常見(jiàn)類型。普通人群中IADE的患病率大約為0.06%～5.8%[3,4]，卒中患者中，IADE比率上升至12%[2]。研究表明，在第一次發(fā)生卒中的人群中，VBD的發(fā)生率約為2.06%[5]。IADE的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，Pico F等[2]提出其病理為血管中膜內(nèi)彈力層的疏松和內(nèi)彈性膜的破裂。推測(cè)其在先天因素、血管金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMP)及后天血管異常重構(gòu)共同作用下發(fā)病。后天獲得性危險(xiǎn)因素包括高血壓、男性、吸煙等。本文中2例均為男性患者，均有吸煙、高血壓等病史，與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[2,6]。

本文中病例1為中年男性，既往有吸煙、飲酒、高血壓等腦血管病危險(xiǎn)因素，先后出現(xiàn)面神經(jīng)受壓導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹、反復(fù)后循環(huán)梗死以及梗阻性腦積水等臨床表現(xiàn)，頭部MRA提示基底動(dòng)脈擴(kuò)張橫徑最寬處約7～8 mm，且突入第三腦室。病例2為中年男性，既往有高血壓、吸煙等腦血管病危險(xiǎn)因素，頭部MRI提示右側(cè)腦橋急性梗死灶，頭部CTA血管成像示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6、C7段梭形動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端動(dòng)脈瘤(瘤頸直徑8 mm)。磁共振管壁分析示基底動(dòng)脈偏不穩(wěn)定斑塊形成，腦橋?qū)用婊讋?dòng)脈直徑約7 mm，并向左側(cè)彎曲。VBD的診斷依靠影像學(xué)特點(diǎn)，包括Smoker[7]的CT標(biāo)準(zhǔn)以及Giang DW[8]的磁共振標(biāo)準(zhǔn)，Giang DW的磁共振標(biāo)準(zhǔn)如下：通過(guò)高分辨磁共振測(cè)量腦橋?qū)用婊讋?dòng)脈(Basilar artery,BA)的直徑、分叉處高度和位置。BA直徑大于4.5 mm定義為異常；BA 分叉處的高度積分標(biāo)準(zhǔn)為：低于或平鞍背水平計(jì)0分，在鞍上池水平計(jì)1分，到達(dá)第三腦室底間計(jì)2分，壓迫或突入第三腦室計(jì)3分。BA側(cè)向偏移位置積分標(biāo)準(zhǔn)為：0級(jí)為在中線上；1級(jí)為可能偏離中線；2級(jí)為明顯偏離中線；3級(jí)為偏移至橋小腦角。當(dāng)BA高度或偏移度積分≥2分稱為延長(zhǎng)，當(dāng)BA 直徑在任何部分均>4.5 mm可診斷為擴(kuò)張。VBD的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為BA同時(shí)滿足以上延長(zhǎng)和擴(kuò)張條件。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，本文中2例患者均符合VBD的診斷，且病例2患者同時(shí)存在雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥。

IADE可無(wú)任何臨床癥狀，當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)，則表現(xiàn)各異[2]。其中，以缺血性腦卒中最為常見(jiàn)，其次為腦出血、腦干及腦神經(jīng)受壓癥狀、梗阻性腦積水等。病例1先后出現(xiàn)面神經(jīng)受壓導(dǎo)致面神經(jīng)麻痹、后循環(huán)梗死以及梗阻性腦積水等表現(xiàn)，在臨床中較為少見(jiàn)。此外研究提示VBD更容易導(dǎo)致腦橋旁正中動(dòng)脈供血區(qū)域梗死[9]，病例2右側(cè)腦橋梗死與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致[9]。VBD發(fā)生缺血性卒中的發(fā)病機(jī)制[2]包括：(1)血栓直接堵塞穿支；(2)從擴(kuò)張基底動(dòng)脈脫落的栓子堵塞遠(yuǎn)端穿支動(dòng)脈；(3)原位血栓形成。其次在kumrl E[10]的研究中指出VBD的椎基底動(dòng)脈內(nèi)血流呈雙向，前向血流減少，雖血流峰值速度相對(duì)不變，但平均血流速度減低，由此可導(dǎo)致供血區(qū)域血流灌注不足誘發(fā)缺血性腦卒中。此外，研究表明，延長(zhǎng)擴(kuò)張的椎基底動(dòng)脈使分支血管受到牽拉和扭曲，特別是基底動(dòng)脈的分支，使這些穿支動(dòng)脈血流減少?gòu)亩l(fā)生腦梗死[1]。病例1患者反復(fù)后循環(huán)梗死，考慮與血栓直接堵塞穿支及平均血流速度減低相關(guān)，但因技術(shù)問(wèn)題未能完善磁共振斑塊分析檢查證實(shí)。病例2患者為擴(kuò)張的基底動(dòng)脈向左側(cè)彎曲，右側(cè)腦橋發(fā)生急性梗死灶，且有逐漸加重的臨床過(guò)程，結(jié)合磁共振斑塊分析結(jié)果及以上文獻(xiàn)報(bào)道，考慮其發(fā)病機(jī)制為基底動(dòng)脈存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸堵塞穿支動(dòng)脈，延長(zhǎng)擴(kuò)張的血管局部血流異常，并使腦橋旁正中支受到牽拉，從而產(chǎn)生腦梗死。

腦小血管病與IADE之間存在聯(lián)系[11,12]，IADE患者更容易出現(xiàn)腔隙性腦梗死、白質(zhì)疏松、微出血等。VBD微出血灶主要分布于后循環(huán)區(qū)域[13]。病例2患者SWI提示多發(fā)微出血灶位于雙側(cè)側(cè)腦室旁、基底節(jié)區(qū)、左側(cè)丘腦、雙側(cè)枕葉散在多發(fā)微出血灶，提示可能與顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張癥相關(guān)。Pico F[2]等報(bào)道HIV感染可出現(xiàn)顱內(nèi)動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張，IADE可伴發(fā)動(dòng)脈瘤，如腹主動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，病例2患者經(jīng)過(guò)冠脈CTA檢查已排除冠脈擴(kuò)張。同時(shí)IADE可發(fā)生于代謝性疾病(Fabry’s病，Pompe病)、其他基因疾病(常染色體顯性遺傳多囊腎、Marfan’s綜合征、彈力纖維性假黃瘤)等。臨床工作中遇到IADE患者需盡可能完善冠脈CTA、腎臟彩超、其他部位動(dòng)脈彩超等檢查，注意追問(wèn)相關(guān)病史及家族史，以發(fā)現(xiàn)其他導(dǎo)致IADE的相關(guān)疾病。

IADE存在顱內(nèi)多發(fā)微出血灶，其次顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張可形成梭形動(dòng)脈瘤[2]，同時(shí)也容易合并其他部位顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，以上因素均導(dǎo)致其出血風(fēng)險(xiǎn)增高。研究表明，VBD所致的出血與基底動(dòng)脈延長(zhǎng)擴(kuò)張的程度顯著相關(guān)，高血壓病以及使用抗血小板或抗凝藥物均可增加VBD破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本文中2例患者均有使用抗血小板藥及存在高血壓病史，其出血風(fēng)險(xiǎn)較高，因此未使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷的雙抗治療。同時(shí)治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，避免血壓波動(dòng)誘發(fā)動(dòng)脈瘤破裂出血。針對(duì)IADE延長(zhǎng)擴(kuò)張的血管本身缺乏有效的治療手段，可依據(jù)不同的臨床癥狀，推薦不同的治療手段[2]。癥狀性腦積水行腦室分流術(shù)是有效的，腦梗死可參照臨床指南個(gè)體化治療。此外1 y內(nèi)基底動(dòng)脈擴(kuò)張大于2 mm，提示高出血風(fēng)險(xiǎn)，建議手術(shù)、控制血壓更低或血管內(nèi)治療。建議每6個(gè)月或1 y復(fù)查一次磁共振，以防出現(xiàn)新的癥狀。

綜上所述，IADE患者總的死亡率和卒中相關(guān)死亡率高于非延長(zhǎng)擴(kuò)張的卒中患者[15]，需引起臨床醫(yī)生的重視。目前尚無(wú)明確的治療方案，出血與缺血之間的治療需個(gè)體化平衡。1 y內(nèi)快速擴(kuò)張的動(dòng)脈是破裂的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)用抗血小板藥物的同時(shí)積極控制血壓，定期復(fù)查影像學(xué)檢查，及時(shí)調(diào)整治療方案以提高這類患者的整體預(yù)后。