王 巍，華 杰

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院胰腺外科 上海市胰腺腫瘤研究所 復(fù)旦大學(xué)胰腺腫瘤研究所，上海 200032）

胰十二指腸切除術(shù)是胰頭及壺腹周圍腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，也是腹部外科最復(fù)雜和危險(xiǎn)的手術(shù)。至今，胰十二指腸切除術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍明顯高于其他消化外科手術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為30%～50%，術(shù)后死亡率為1%～5%[1-2]。如何降低術(shù)后胰漏、出血、腹腔感染、膽漏、胃排空延遲等并發(fā)癥的發(fā)生一直是外科醫(yī)師努力改進(jìn)的方向。同時(shí)，高質(zhì)量、同質(zhì)化地完成胰十二指腸切除術(shù)則是提高手術(shù)質(zhì)量、降低并發(fā)癥發(fā)生的重要方面。由于該術(shù)式范圍廣，涉及的血管主要為腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、門靜脈-腸系膜上靜脈的諸多分支，血管變異多見[3]。因此，熟知血管變異并小心應(yīng)對(duì)，可降低術(shù)中誤損傷發(fā)生率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，也是胰十二指腸切除術(shù)同質(zhì)化的保證。本文就胰十二指腸切除術(shù)中常見的血管變異及其應(yīng)對(duì)策略作闡述。

動(dòng)脈變異

一、肝動(dòng)脈

肝動(dòng)脈變異在肝膽胰手術(shù)中較常見，術(shù)中誤傷變異肝動(dòng)脈可能增加術(shù)后肝功能不全、肝膿腫、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生率。目前，國際上較常用的肝動(dòng)脈變異分型為1966年Michels根據(jù)200例尸檢結(jié)果提出的，即Michels分型法，其將變異肝動(dòng)脈分為替代肝動(dòng)脈和副肝動(dòng)脈，共分10種類型(見圖1、表 1)[4]。1994年，Hiatt等[5]根據(jù) 1 000例肝移植供體的肝動(dòng)脈變異情況將Michels分型改良為6型(見表1)。盡管Michels和Hiatt分型均未納入罕見的肝動(dòng)脈變異，如起自胃十二指腸動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等變異，但絕大多數(shù)替代右肝動(dòng)脈/副右肝動(dòng)脈均起自腸系膜上動(dòng)脈，替代左肝動(dòng)脈/副左肝動(dòng)脈均起自胃左動(dòng)脈，這也是胰十二指腸切除術(shù)操作范圍涉及的主要類型，肝動(dòng)脈變異者約占總?cè)巳旱?/3[6]。外科醫(yī)師應(yīng)充分認(rèn)識(shí)肝動(dòng)脈變異，在行胰十二指腸切除術(shù)前，對(duì)CT影像仔細(xì)閱讀，了解肝動(dòng)脈走行及有無變異。尤其注意異位于腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的變異肝動(dòng)脈，如替代右肝動(dòng)脈或肝總動(dòng)脈，由于其可從胰頭鉤突系膜穿行，甚至穿行于腫瘤中，橫斷可能造成災(zāi)難性后果。此外，異位于腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的變異肝動(dòng)脈常從門靜脈右后方繞至右側(cè)面。在解剖肝十二指腸韌帶時(shí)，應(yīng)注意避免盲目結(jié)扎上行動(dòng)脈，以免術(shù)中被動(dòng)。如術(shù)中不慎離斷主要供血?jiǎng)用}，可行肝動(dòng)脈吻合重建。

圖1 肝動(dòng)脈變異Michels分型

表1 肝動(dòng)脈變異Michels和Hiatt分型

二、胰十二指腸下動(dòng)脈

通常直接發(fā)自腸系膜上動(dòng)脈或與空腸動(dòng)脈第1支共干(胰十二指腸空腸干)，少數(shù)情況下發(fā)自替代右肝動(dòng)脈，罕見起自胰背動(dòng)脈共同干、第2或第3支空腸動(dòng)脈、胰橫動(dòng)脈(胰下動(dòng)脈)等[7]。胰十二指腸下動(dòng)脈(inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA)通常分出胰十二指腸下前動(dòng)脈 (anterior inferior pancreaticoduodenal artery，AIPDA)和胰十二指腸下后動(dòng)脈(posterior inferior pancreaticoduodenal artery，PIPDA)，分別與胰十二指腸上前動(dòng)脈和胰十二指腸上后動(dòng)脈形成動(dòng)脈弓。AIPDA與PIPDA起源亦均可發(fā)生變異，包括獨(dú)自發(fā)于腸系膜上動(dòng)脈、AIPDA與空腸動(dòng)脈第1支形成共干、PIPDA與空腸動(dòng)脈第1支形成共干等(見圖2)[8]。胰十二指腸切除術(shù)離斷IPDA時(shí)，應(yīng)注意避免誤傷第1支空腸動(dòng)脈而致近端空腸缺血[9]。

圖2 胰十二指腸下動(dòng)脈及其分支變異

三、胰背動(dòng)脈

胰背動(dòng)脈最常見起自脾動(dòng)脈，通常為脾動(dòng)脈第1分支，亦可起自腸系膜上動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、腹腔干、副右肝動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈等[10-11]。盡管多數(shù)情況下，胰背動(dòng)脈起自脾動(dòng)脈起始部，在行胰十二指腸切除術(shù)時(shí)無需處理。但筆者發(fā)現(xiàn)，胰頭鉤突由胰十二指腸動(dòng)脈弓和胰背動(dòng)脈右支來源的鉤突動(dòng)脈環(huán)同時(shí)供血。因此，在分離鉤突系膜時(shí)需留意供應(yīng)鉤突血供的胰背動(dòng)脈右支(鉤突動(dòng)脈)[11]。另外注意兩點(diǎn):①當(dāng)胰背動(dòng)脈起自腸系膜上動(dòng)脈(見圖3A)，分離胰腺下緣建立胰后隧道時(shí)，避免誤傷胰背動(dòng)脈主干造成胰背動(dòng)脈出血；②當(dāng)胰背動(dòng)脈起自脾動(dòng)脈根部(見圖3B)，殘余胰腺斷端偏門靜脈左側(cè)，行胰腸上緣吻合尤其是Blumgart法貫穿胰腺縫合時(shí)，應(yīng)留意脾動(dòng)脈起始處穿行于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的胰背動(dòng)脈，否則易造成胰背動(dòng)脈出血或術(shù)后胰背動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。

圖3 胰背動(dòng)脈變異

靜脈變異

一、Henle干

Henle干亦稱胃結(jié)腸靜脈干，由Henle于1868年描述。早期研究顯示Henle干接受胃網(wǎng)膜右靜脈、胰十二指腸上前靜脈和副右結(jié)腸靜脈(或稱上右結(jié)腸靜脈)3支靜脈回流。近年研究發(fā)現(xiàn)，Henle干具有多種變異，日本學(xué)者根據(jù)回流的結(jié)腸靜脈屬支數(shù)目將其分為4型(見圖4):0型，僅有胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，無結(jié)腸靜脈屬支回流；Ⅰ型，除胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，同時(shí)有副右結(jié)腸靜脈回流；Ⅱ型，除胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，同時(shí)有副右結(jié)腸靜脈和右結(jié)腸靜脈回流；Ⅲ型，除胃網(wǎng)膜右靜脈和胰十二指腸上前靜脈回流，同時(shí)有副右結(jié)腸靜脈、右結(jié)腸靜脈和中結(jié)腸靜脈回流[12-13]。除非胰頭腫瘤侵犯Henle干，否則術(shù)前CT檢查均可清晰辨別Henle干及其回流屬支。胰十二指腸切除術(shù)中顯露Henle干，可識(shí)別和定位腸系膜上靜脈[14]。盡管結(jié)扎離斷Henle干是一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)步驟，但熟知Henle干的變異有助于分離胰頭前融合筋膜時(shí)避免靜脈壁撕裂出血。

圖4 Henle干變異

二、胰十二指腸下靜脈

胰十二指腸下靜脈 (inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV)通常接受胰十二指腸下前靜脈(anterior inferior pancreaticoduodenal vein，AIPDV) 和胰十二指腸下后靜脈(posterior inferior pancreaticoduodenal vein，PIPDV)后與第1支空腸靜脈共干回流入腸系膜上靜脈，約占60%。IPDV亦可直接回流入腸系膜上靜脈，約占25%。其他少見情況如回流入第2或第3支空腸靜脈亦有報(bào)道[3]。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)中由下至上處理胰腺鉤突系膜，將腸系膜上靜脈向左側(cè)牽拉，會(huì)導(dǎo)致第1支空腸靜脈同時(shí)被翻轉(zhuǎn)至右側(cè)。在離斷IPDV時(shí)，應(yīng)識(shí)別和保護(hù)第1支空腸靜脈，避免誤傷[15]。

三、胰十二指腸上后靜脈

胰十二指腸上后靜脈 (posterior superior pancreaticoduodenal vein，PSPDV)亦稱 Belcher靜脈，盡管其走行有多種變異，但其回流部位相對(duì)固定，匯入門靜脈占98%，匯入腸系膜上靜脈占2%。在90%以上的胰十二指腸切除術(shù)中均可見這支靜脈[3]。因此，結(jié)扎離斷PSPDV也是胰十二指腸切除術(shù)的一個(gè)標(biāo)志步驟[16]。通常是自下而上處理胰腺鉤突系膜時(shí)遇到的最后一支血管。在胰頭癌侵犯門靜脈/腸系膜上靜脈時(shí)，PSPDV管徑可明顯擴(kuò)張達(dá)8～12 mm，應(yīng)注意識(shí)別[17]。注意在少數(shù)情況下PSPDV可分2支匯入門靜脈，其中1支常被誤認(rèn)為是“胰背靜脈”，分離時(shí)需甄別[18]。

四、胃左靜脈

亦稱胃冠狀靜脈，可回流入門靜脈、脾靜脈或門靜脈-脾靜脈分叉處。胃左靜脈匯入門靜脈或門靜脈-脾靜脈分叉處時(shí)，可走行于肝總動(dòng)脈前方或后方；胃左靜脈匯入脾靜脈，亦可走行于脾動(dòng)脈前方或后方[19]。行腹腔鏡或機(jī)器人胰十二指腸切除術(shù)，沿肝總動(dòng)脈清掃第8組淋巴結(jié)時(shí)，需注意胃左靜脈在肝總動(dòng)脈后方走行的情況。一旦誤傷胃左靜脈，由于其被肝總動(dòng)脈遮擋，門靜脈又未完全顯露，腹腔鏡下較難控制出血[15]。因此，行胰十二指腸切除術(shù)前，閱讀CT檢查圖像需關(guān)注胃左靜脈走行及變異，以免術(shù)中誤傷胃左靜脈壁，造成術(shù)中大出血。

五、腸系膜下靜脈

腸系膜下靜脈可匯入腸系膜上靜脈、脾靜脈或腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合部[20]。多數(shù)胰十二指腸切除術(shù)不涉及腸系膜下靜脈的處理。但當(dāng)胰頭腫瘤侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈系統(tǒng)或腸系膜上動(dòng)脈，需行腸系膜下靜脈入路[21]或腸系膜上動(dòng)脈入路時(shí)[22]，注意識(shí)別腸系膜下靜脈走行及變異。

結(jié) 語

胰十二指腸切除術(shù)創(chuàng)傷大、范圍廣，熟知常見的血管變異有助于保護(hù)需留存的血管、避免誤傷，同時(shí)縮短手術(shù)時(shí)間，并降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。高質(zhì)量薄層增強(qiáng)CT或CTA檢查(無呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的偽影并把握準(zhǔn)確的動(dòng)/靜脈期時(shí)相)是術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估血管走行及有無變異的前提。筆者團(tuán)隊(duì)根據(jù)常見的動(dòng)靜脈變異制作胰十二指腸切除術(shù)前血管變異核查表(見表2)，方便術(shù)前進(jìn)行血管變異評(píng)估，以期高質(zhì)量、同質(zhì)化完成胰十二指腸切除術(shù)。

表2 胰十二指腸切除術(shù)前血管變異核查表