賴秀秀，朱青燕，朱琰，楊令，周公民

浙江省人民醫(yī)院 杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院望江山分院 干部六科，浙江 杭州 310000

老年人群通常患有多項急、慢性疾病，營養(yǎng)風(fēng)險較高。近年來，我國老年（≥65歲）住院患者中度以上營養(yǎng)不良發(fā)生率為33.0%[1]。脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)理想的供能物質(zhì)，可提供25%～40%的非蛋白熱量[2]?，F(xiàn)將1 例少見的由靜脈輸注中/長鏈脂肪乳劑引起的代謝性酸中毒報告如下，以期為臨床安全用藥提供參考。

1 病例資料

患者，女，90歲，因“反復(fù)頭暈伴血壓升高10余年，再發(fā)5 d”于2021年8月6日入院?；颊呒韧星幌缎阅X梗死、冠心病、高血壓等病史，平素病情穩(wěn)定。否認(rèn)藥物食物過敏史。入院查體：體溫36.6 ℃，心率69次/min，呼吸18次/min，血壓 129/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量45.3 kg， 身高147 cm，體質(zhì)量指數(shù)20.96 kg/m2。神志清，精神偏軟，兩肺呼吸音粗，兩中下肺可聞及濕啰音，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音；腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，巴氏征（-）。

8月23日患者出現(xiàn)咳嗽咳痰，納差明顯，結(jié)合臨床表現(xiàn)及血常規(guī)等檢查結(jié)果，診斷“急性支氣管炎”。8月26日開始予頭孢曲松針2 g每天1次抗感染及化痰治療，另先后予20%中/長鏈脂肪乳注射劑C6-24（商品名：力能，費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批號80PD034，規(guī)格為250 mL）及葡萄糖注射液進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。8月28日血生化檢查示：總膽固醇2.09 mmol/L，甘油三酯0.53 mmol/L， 高密度脂蛋白膽固醇0.86 mmol/L，低密度脂蛋膽固醇1.03 mmol/L。8月29日尿常規(guī)示：尿酮體陰性。8月29日患者中/長鏈脂肪乳輸注結(jié)束后立刻出現(xiàn)煩躁、氣促、譫妄，繼而嗜睡、神志模糊，予吸氧，當(dāng)時心電監(jiān)護(hù)提示：心率100次/min，血氧飽和度100%，血壓134/56 mmHg，測指尖血糖4 mmol/L。同時血氣分析示：pH 7.42，二氧化碳分壓25.0 mmHg，血氧分壓161 mmHg，乳酸4.70 mmol/L，陰離子間隙9.5 mmol/L，實際碳酸氫鹽15.9 mmol/L，實際堿剩余-7.1 mmol/L。由于臨床醫(yī)師經(jīng)驗不足，當(dāng)時考慮低血糖引起的精神異常，予靜脈補充葡萄糖，1 h后患者意識轉(zhuǎn)清，精神軟，可正常交流，自訴可回憶剛才發(fā)生的事情，生命體征平穩(wěn)，復(fù)測指尖血糖7.8 mmol/L。

8 月3 0 日晨起復(fù)查血生化示：總膽固醇 3.01 mmol/L，甘油三酯1.08 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.98 mmol/L，低密度脂蛋膽固醇 1.54 mmol/L。中午患者輸注脂肪乳劑后又出現(xiàn)類似精神癥狀，血氣分析示：pH 7.285，二氧化碳分壓39.7 mmHg，血氧分壓109 mmHg，乳酸2.3 mmol/L， 陰離子間隙-2 6.5 mmol/L，實際碳酸氫鹽 18.3 mmol/L，實際堿剩余-7.3 mmol/L，患者1 h后自行恢復(fù)，精神軟，可正常交流。停用該藥，另予碳酸氫鈉125 mL靜脈滴注1次，此后患者未再出現(xiàn)上述癥狀。

根據(jù)臨床表現(xiàn)、體征、實驗室檢查等結(jié)果，考慮患者代謝性酸中毒與中/長鏈脂肪乳注射劑過快輸注有關(guān)。

2 討論

脂肪乳劑注射液系由大豆油和卵磷脂等乳化而成的混懸液，作為腸外營養(yǎng)支持的重要組成部分，是主要的能量來源。除了營養(yǎng)支持外，輸注脂肪乳劑也被認(rèn)為有助于脂溶性藥物的腸內(nèi)吸收，包括被用于治療急性親脂藥物過量使用[3-5]。

“力能”的主要成分包括大豆油、中鏈甘油三酸酯和蛋黃卵磷脂。脂肪乳劑引發(fā)的不良反應(yīng)取決于輸注速率、每日總劑量和給藥時間[6]。當(dāng)濃度超過脂蛋白脂肪酶的清除能力時，部分患者可出現(xiàn)急性表現(xiàn)，包括體溫升高、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、溶血、肝功能障礙和胰腺炎等，原因可能與脂肪超載有關(guān)[7-12]。

本例患者在第3天脂肪乳劑輸注結(jié)束后立刻出現(xiàn)煩躁、嗜睡等精神癥狀，血氣分析提示pH正常，乳酸升高，考慮存在代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒，靜脈補充葡萄糖1 h后癥狀自行緩解。第2 天再次發(fā)生類似情況，血氣分析提示pH下降，乳酸升高，其后停用脂肪乳劑未再出現(xiàn)上述癥狀。雖然患者靜脈營養(yǎng)支持期間血生化檢查提示膽固醇及甘油三酯無明顯升高，但仍需考慮存在中/長鏈脂肪乳注射液引發(fā)的一過性脂肪超載。此外病因需鑒別：①繼發(fā)于部分藥物或毒物使用，包括雙胍類降糖藥物、果糖、甲醇、水楊酸以及異煙肼類等，其機(jī)制是干擾組織對氧的利用、糖代謝紊亂等；②繼發(fā)于相關(guān)疾病，如糖尿病酮癥酸中毒、嚴(yán)重腎功能衰竭等，相關(guān)病史以及血肌酐、血糖、尿酮檢查有助鑒別診斷。

說明書中記載，在碳水不足的情況下，單獨輸注脂肪乳超計量時，會產(chǎn)生代謝性酸中毒。檢索文獻(xiàn)，類似病例目前國內(nèi)尚未見相關(guān)報道，國外類似報道歸納見表1。CORWIN等[8]報道了1例11歲女孩在治療甲哌卡因中毒時給予66 mL/kg 20%脂肪乳劑解毒后表現(xiàn)出明顯的代謝性酸中毒和高乳酸血癥。1979年，F(xiàn)?RSTER等[13]發(fā)現(xiàn)如果不添加碳水化合物，即使在健康志愿者中，脂肪乳劑的腸胃外應(yīng)用也會導(dǎo)致高脂血癥和酮癥，但同時給予果糖或葡萄糖可抑制這些代謝作用。

表1 本病例與既往報道病例特點比較

本例患者出現(xiàn)代謝性酸中毒的可能機(jī)制如 下[14-16]：①脂肪在小腸上段水解為甘油、脂肪酸，脂肪酸生成乙酰輔酶A氧化供能，并產(chǎn)生大量酮體，超過肝外組織利用能力，引起血酮體升高，可致酮癥酸中毒。②在肝臟及肌肉組織內(nèi)，脂肪酸大量氧化引起高能磷酸鍵水平的減低，抑制了糖原異生并刺激糖酵解，引起乳酸堆積。③大量脂肪入血引起微血管內(nèi)脂質(zhì)淤積，從而導(dǎo)致組織灌注不良，最終引起代謝性酸中毒。

《成人補充性腸外營養(yǎng)中國專家共識》指出，碳水化合物是腸外營養(yǎng)主要的供能物質(zhì)，應(yīng)占總非蛋白熱卡的60%～75%[2]。臨床醫(yī)師在使用中/長鏈脂肪乳注射液過程中需及時補充碳水化合物，并遵循先快后慢的原則，20%脂肪乳劑剛開始可按0.05 g脂肪/（kg·h）進(jìn)行滴注，最大速度可按0.125 g脂 肪/（kg·h）進(jìn)行滴注。對于代謝能力差的患者，建議以最慢的滴速持續(xù)靜脈滴注。脂肪乳劑使用期間定期監(jiān)測患者血脂、肝腎功能等。當(dāng)患者營養(yǎng)狀況改善后應(yīng)盡早停用脂肪乳劑，減少不良反應(yīng)發(fā)生。