(臨沂市中心醫(yī)院，山東 沂水 276400)

翼狀胬肉是一種慢性炎癥性病變，臨床多表現(xiàn)為鼻側(cè)瞼裂區(qū)肥厚的球結(jié)膜及其下的纖維血管組織侵入角膜。該病不僅影響美觀，同時(shí)也會(huì)破壞患者的淚膜，患者出現(xiàn)眼睛干澀等一系列干眼癥狀，病變較大時(shí)甚至可以遮蓋瞳孔區(qū)，從而導(dǎo)致患者視力下降。目前，手術(shù)切除是最佳治療方式，最常用的手術(shù)方式是翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植術(shù)，手術(shù)的安全性、有效性都較好[1]。但術(shù)后患者常出現(xiàn)畏光、流淚及異物感等角膜刺激癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活與工作。近年來(lái)，準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(Phototherapeutic keratectomy，PTK)逐漸用來(lái)治療角膜瘢痕、角膜變性等相關(guān)疾病，它通過(guò)減少角膜屈光、改善淚膜功能從而使患者擁有良好的術(shù)后舒適度。有學(xué)者報(bào)道PTK在治療翼狀胬肉中也取得了較好的療效[2]。此外，硅凝膠繃帶式角膜接觸鏡(繃帶鏡)由于具有良好的透氧性及舒適性被逐漸應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后，但具體臨床意義尚不明確。因此，本研究將PTK聯(lián)合繃帶鏡應(yīng)用于原發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)，觀察其臨床效果。

1 資料和方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年2月—9月本院收治的30例原發(fā)性翼狀胬肉患者，其中男15例，女15例；共40只眼(單眼20例，雙眼10例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡45-55歲；翼狀胬肉組織超過(guò)角膜緣2-5 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴結(jié)膜炎、角膜炎癥、干眼癥等眼部局部病變者；眼部外傷史；干燥綜合征、凝血障礙等全身系統(tǒng)性疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同將其分為兩組，實(shí)驗(yàn)組：男6例(7只眼)，女9例(13只眼)；平均年齡(50.15±3.62)歲。對(duì)照組：男9例(13只眼)，女6例(7只眼)；平均年齡(50.18±3.61)歲。兩組一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有手術(shù)均由同一術(shù)者在同一手術(shù)顯微鏡下完成。兩組術(shù)前常規(guī)滴用丙美卡因滴眼液(愛(ài)爾康公司)進(jìn)行表面麻醉，注射2%的利多卡因1 mL進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉；在角膜緣處剪開(kāi)胬肉體部的球結(jié)膜，鈍性分離結(jié)膜及筋膜組織，剪除胬肉部分，將角膜表面刮除干凈并盡量平整，燒灼粗大血管進(jìn)行止血；從上方選取合適大小的結(jié)膜瓣移至鞏膜暴露處，注意移植的結(jié)膜瓣位置要正確，間斷縫合結(jié)膜移植瓣。實(shí)驗(yàn)組在上述操作結(jié)束后繼續(xù)用PTK處理角膜及角膜緣：使用NIDEKEC5000準(zhǔn)分子激光機(jī)，激光參數(shù)：能量密度130-180 mJ/cm2，光斑直徑為4 mm，每脈沖切削深度為0.2-0.5 mm/pulse，切削范圍超過(guò)創(chuàng)面約1 mm；若角膜創(chuàng)面仍粗糙，可使用甲基纖維素為阻滯劑對(duì)激光切削作用進(jìn)行修正，同時(shí)根據(jù)角膜創(chuàng)面粗糙程度及大小調(diào)整甲基纖維素覆蓋的范圍以控制切削面；手術(shù)結(jié)束后將繃帶鏡(博士倫)放于角膜上，輕壓繃帶鏡驅(qū)除鏡下氣泡，同時(shí)取下開(kāi)瞼器。兩組患者術(shù)畢均涂適量妥布霉素地塞米松眼膏(典必舒)后包眼，術(shù)后給予左氧氟沙星滴眼液(可樂(lè)必妥)滴眼，4次/d。術(shù)后7 d由同一醫(yī)師拆線。術(shù)后隨訪至6個(gè)月評(píng)定療效。

1.3指標(biāo)評(píng)定 角膜刺激癥狀：手術(shù)后第1、7天記錄，主要包括眼部疼痛、異物感及流淚，并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[3]。角膜愈合時(shí)間：角膜上皮無(wú)缺損，表面平整、光滑，熒光素鈉染色陰性，認(rèn)定為角膜已愈合，記錄每位患者的愈合時(shí)間。淚膜破裂時(shí)間(BUT)：將一熒光素鈉濾紙條放入患者下方結(jié)膜囊內(nèi)，等待濾紙條染色結(jié)膜囊，囑患者眨眼將熒光素鈉均勻涂布于角膜上，于裂隙燈下用鈷藍(lán)光進(jìn)行觀察，患者停止眨眼并向正前方注視時(shí)開(kāi)始計(jì)時(shí)，等待角膜上出現(xiàn)第一個(gè)黑線或黑斑時(shí)計(jì)時(shí)結(jié)束，記錄下患者的淚膜破裂時(shí)間。療效：評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)參考文獻(xiàn)[4]。術(shù)后復(fù)發(fā)率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)后角膜刺激癥狀的對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1、7 d的角膜刺激癥狀評(píng)分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)后角膜刺激癥狀評(píng)分的比較分)

2.2兩組角膜愈合時(shí)間的對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組為(2.95±0.89)d，對(duì)照組為(3.70±0.73)d。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.91，P=0.006)。

2.3兩組淚膜破裂時(shí)間的對(duì)比 經(jīng)Mauchly's檢驗(yàn)，該資料滿(mǎn)足球形假設(shè)(χ2=1.549，P=0.461)，可進(jìn)行單變量重復(fù)測(cè)量方差分析，結(jié)果表明：組間主效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=25.31，P<0.01)，時(shí)間主效應(yīng)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.22，P=0.803)，組間與時(shí)間具有交互作用(F=4.711，P=0.012)。兩組時(shí)間單獨(dú)效應(yīng)比較顯示：均有隨時(shí)間延長(zhǎng)BUT呈升高趨勢(shì)；兩兩比較結(jié)果顯示：實(shí)驗(yàn)組各時(shí)間點(diǎn)之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；對(duì)照組術(shù)后1周與術(shù)后1月BUT比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.107)，二者與術(shù)后3月比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)BUT的比較

2.4兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率的對(duì)比 實(shí)驗(yàn)組無(wú)復(fù)發(fā)，對(duì)照組有2只眼復(fù)發(fā)，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.497)。

3 討論

目前，臨床上翼狀胬肉的主要治療方式仍然以手術(shù)為主，包括單純翼狀胬肉切除術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合羊膜移植術(shù)、翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)等，其中聯(lián)合自體結(jié)膜瓣移植術(shù)是目前的主流手術(shù)方式。雖然通過(guò)手術(shù)可以治愈該病，但術(shù)后患者的疼痛、流淚等不適感對(duì)其工作和生活都產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，這也是一直困擾眼科臨床醫(yī)生的難題。因此，迫切尋找出能夠減輕患者術(shù)后不適感，促進(jìn)患者角膜愈合的方式顯得尤為重要。

繃帶鏡由于具有良好的透氧性及舒適性，被逐漸應(yīng)用于翼狀胬肉切除術(shù)后[5]。術(shù)后佩戴繃帶鏡能夠通過(guò)覆蓋裸露的角膜感覺(jué)神經(jīng)末梢，減少縫線對(duì)眼瞼的摩擦刺激，從而明顯減輕患者術(shù)后的疼痛、異物感、流淚等角膜刺激癥狀，使患者獲得一定的舒適度。此外，研究顯示[6]，佩戴繃帶鏡在一定程度上還能夠促進(jìn)角膜上皮的愈合，這是因?yàn)榻悄ど掀ぴ谛迯?fù)過(guò)程中細(xì)胞間的緊密連接及粘附尚不牢固，而佩戴繃帶鏡就可以在一定程度上減少眼瞼對(duì)于再生角膜上皮的摩擦，減少角膜細(xì)胞之間的錯(cuò)亂排列，起到穩(wěn)固及保護(hù)上皮的作用，進(jìn)而加快促進(jìn)角膜上皮的愈合；同時(shí)，由于繃帶鏡的價(jià)格適中，患者的接受度也高。

準(zhǔn)分子激光是納米級(jí)冷激光，可以非常精確切斷角膜細(xì)胞的分子鍵，而對(duì)臨近組織無(wú)損傷，使得切削面光滑平整，在臨床上常用于屈光矯正術(shù)后及角膜上皮損傷疾病等角膜病變的治療[7-9]。在胬肉手術(shù)操作中，常規(guī)手工切削形成不了光滑的角膜創(chuàng)面，往往會(huì)留有術(shù)后瘢痕，這不僅會(huì)延遲角膜上皮的愈合，容易復(fù)發(fā)，同時(shí)也會(huì)影響患者的視力。而采用PTK及生物液膜相關(guān)技術(shù)不僅可以去除術(shù)中殘留的變性組織，還可以阻止新生血管侵入，促進(jìn)角膜上皮愈合，同時(shí)抑制胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)[10-11]。本資料顯示，隨訪至術(shù)后6個(gè)月，40只手術(shù)眼中僅對(duì)照組有2只眼復(fù)發(fā)，而實(shí)驗(yàn)組無(wú)復(fù)發(fā)。提示PTK技術(shù)對(duì)于抑制胬肉生長(zhǎng)及復(fù)發(fā)可能具有良好的效果。但兩組的復(fù)發(fā)率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與隨訪時(shí)間較短、樣本量較少有關(guān)。因此，術(shù)后佩戴繃帶鏡對(duì)復(fù)發(fā)率的影響仍然需要大樣本及長(zhǎng)期的隨訪觀察。

李穎等[12]研究發(fā)現(xiàn)淚膜的穩(wěn)定性能夠顯著影響胬肉術(shù)后的復(fù)發(fā)。本資料結(jié)果顯示，在術(shù)后l周、1個(gè)月、3個(gè)月中，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組的BUT均明顯延長(zhǎng)，這也再次證實(shí)了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性。

總之，在治療原發(fā)性翼狀胬肉中，PTK聯(lián)合繃帶鏡能明顯減輕患者術(shù)后的角膜刺激癥狀，促進(jìn)患者角膜上皮愈合，提高患者的術(shù)后舒適度，值得臨床眼科醫(yī)生借鑒。