(山東醫(yī)學高等?？茖W校附屬醫(yī)院，山東 臨沂 276004)

目前，對肺部磨玻璃結(jié)節(jié)(Ground glass nodules，GGN)行消融治療時，CT引導(dǎo)都是在2D圖像下進行，醫(yī)師不能完全掌握腫瘤消融的方向，在腫瘤緊鄰多個臟器或血管的情況下存在較大風險，且肺部病灶穿刺易受到胸部肋骨影響，進針通道相對固定。因此，對肺內(nèi)GGN的數(shù)字醫(yī)學三維可視化處理尤為重要，同時也是難點之一，本研究進行了相關(guān)探討。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2021年6月本院收治的47例肺GGN患者。納入標準：結(jié)節(jié)性質(zhì)偏惡性；直徑<5 cm；無嚴重心肝腎疾??；年齡18-75歲。排除標準：不能接受微波消融者；碘過敏者；孕期及哺乳期婦女；精神病患者及無法配合研究者。將納入患者按照隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組：27例，其中男16例，女11例；年齡37-68歲，平均(53.37±13.14)歲；共27個病灶。對照組：20例，其中男12例，女8例；年齡41-73歲，平均(52.81±12.13)歲，共31個病灶。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法 兩組患者術(shù)前均行增強CT和(或)穿刺活檢證實腫瘤性質(zhì)為偏惡性，均行微波消融治療。觀察組：采用Canon Aquilion ONE TSX-305A 320排640層螺旋CT，掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流70 MAS；層厚1.0 mm，層距1.0 mm，螺距1.24；軟組織算法所獲數(shù)據(jù)通過工作站行數(shù)字三維可視化重建。微波消融采用EC50型多功能微波手術(shù)治療儀(億高醫(yī)療公司)冷循環(huán)微波刀，功率60-80W，每個固化點加熱時間10-15 min。手術(shù)步驟如下：①術(shù)前注射鎮(zhèn)靜藥物，并進行心理疏導(dǎo)，通過數(shù)字三維可視化確定合適體位，選擇合適肋間隙穿刺點，確定最優(yōu)進針的路線、角度和深度，避開大的血管結(jié)構(gòu)。②穿刺部位局部麻醉(2%利多卡因，5 mL)，囑患者平靜呼吸下屏氣，將微波天線穿刺至預(yù)定腫瘤，再次行CT掃描并進行數(shù)字三維可視化處理，確定微波天線進入預(yù)定位置后連接外部的微波消融治療系統(tǒng)、水循環(huán)冷卻系統(tǒng)；③打開控制開關(guān)，根據(jù)設(shè)定好的方案進行治療，一邊微波消融，一邊旋轉(zhuǎn)針體，以防組織附著在針上面，同時用無菌生理鹽水紗布濕敷進針孔，以防灼傷和燒傷，待消融結(jié)束，再以10W功率解離，同時進行拔針，防止出血；直徑<3 cm的腫瘤進行單點固化；直徑≥3 cm的腫瘤應(yīng)根據(jù)腫瘤形狀單點加熱后改換穿刺方向，行多點固化；治療中應(yīng)對病變部位多次行多層螺旋CT掃描，依據(jù)病灶密度變化和范圍的改變適當延長固化時間；④固化結(jié)束后，再次行CT掃描及三維可視化處理，觀察病變及有無出血、氣胸等急需處理的并發(fā)癥。術(shù)后返回病房行心電監(jiān)護及吸氧24 h。對照組：不通過工作站建立數(shù)字三維可視化，其他同觀察組。

1.3指標評定 病變大小：于術(shù)后第2、4周及第3、6個月行CT增強掃描，評定病灶變化。療效：完全緩解(CR)，所有目標病灶動脈期增強顯影均消失；部分緩解(PR)，目標病灶(動脈期增強顯影)直徑總和縮小≥30%；病灶穩(wěn)定(SD)，縮小未達PR或增加未到PD；病變進展(PD)，目標病灶(動脈期增強顯影)直徑總和增加≥20%或出現(xiàn)新病灶。

2 結(jié)果

2.1兩組臨床療效比較 術(shù)后3個月，觀察組：27例患者中(27個結(jié)節(jié))，CR 9個，PR 17個，SD 1個，結(jié)節(jié)緩解率為96.30%；對照組：20例患者中，31個結(jié)節(jié)，其中CR 4個，PR 18個，SD 5個，PD 4個，結(jié)節(jié)緩解率為70.97%。兩組緩解率比較有統(tǒng)計學意義(χ2=6.49，P=0.011)。典型病例見封三圖1-4。

2.2兩組治療情況比較 觀察組累積治療時間多于對照組，單次治療進針次數(shù)與對照組比較無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組治療情況比較

2.3兩組術(shù)中并發(fā)癥比較 觀察組：27例患者中，發(fā)生氣胸2例，咯血和胸腔積液各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.11%(3/27)；對照組：20例患者中，發(fā)生氣胸5例，咯血和胸腔積液各3例，發(fā)熱1例，并發(fā)癥發(fā)生率為35%(7/20)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計學意義(χ2=3.92，P=0.048)。

3 討論

當前，肺GGN越來越常見，大約20%-30%切除者被發(fā)現(xiàn)伴有多個其他較小的肺內(nèi)GGN[1]。而通過篩查發(fā)現(xiàn)的多發(fā)GGN是否需外科治療也沒有建立標準。這可能是由多種因素造成的，如：①當病變較深和較小時，難以準確定位和觸診到；②外科干預(yù)前無法獲取每個GGN的病理標本；③用于治療分散在同側(cè)或?qū)?cè)多個肺葉病變的各種手術(shù)方法(楔形切除術(shù)、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù))最佳組合非常復(fù)雜，以及患者因高齡和/或心肺功能差而不能接受單次或多次手術(shù)[2-3]。對此，CT引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融是一種外科手術(shù)替代性治療方法，具有并發(fā)癥少、侵襲小、耐受性好、重復(fù)性好、病理獨立性強、恢復(fù)快等優(yōu)點。

在GGN為主的病變中，肺泡腔由細胞和液體組成，并含有大量的空氣。與實性結(jié)節(jié)相比，含氣GGN的高阻抗和低導(dǎo)電率可能會阻礙RFA中的熱擴散，并降低GGN的局部控制。與射頻消融相比，微波通過充滿空氣的肺部有效傳播，具有產(chǎn)熱快、對組織類型不敏感、多天線協(xié)同作用等優(yōu)點，可確保更高的局部控制率[4]。本研究主要對肺GGN術(shù)前行數(shù)字化解剖影像學評估，模擬其消融、消融術(shù)后評估和術(shù)中實時導(dǎo)航、預(yù)后評判等。數(shù)字化影像學評估主要包括對肺動脈、肺靜脈、支氣管及肋骨的解剖學評估，對病灶分布的評估，對病灶與周圍重要脈管毗鄰關(guān)系的評估[5]。模擬微波消融治療肺GGN是基于肺部的解剖基礎(chǔ)，并針對病變的性質(zhì)確定微波消融治療策略[6]，通過數(shù)字醫(yī)學三維可視化準確評估病變的位置與范圍以及病變與周圍肋骨的毗鄰關(guān)系，在術(shù)前可實現(xiàn)根據(jù)胸部肋骨及肺部血管精準解剖肺GGN模擬消融治療，并對術(shù)中可能遭遇的困難情況有所準備，可顯著提高微波消融治療肺GGN的安全性和精準性；同時要保證預(yù)留肺部動靜脈及主支氣管的重要脈管結(jié)構(gòu)完整，避免大范圍的缺血或淤血。結(jié)果表明：觀察組結(jié)節(jié)緩解率、累積治療時間高于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，單次治療進針次數(shù)與對照組比較無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，本研究將數(shù)字醫(yī)學、現(xiàn)代影像學、電腦圖像處理、計算醫(yī)學、現(xiàn)代臨床解剖學和外科學融合在一起，可為肺GGN患者提供個體化解剖形態(tài)學依據(jù)，實現(xiàn)個性化精準微波消融醫(yī)療，不僅彌補新技術(shù)對于臨床微波消融指導(dǎo)的空白，還可適當用于臨床教學，讓年輕醫(yī)師更好地理解解剖結(jié)構(gòu)，為其創(chuàng)造模擬訓(xùn)練機會，通過螺旋CT數(shù)字化三維技術(shù)建立的圖像可用于培訓(xùn)并加強青年醫(yī)師的微波消融治療技能，其應(yīng)用空間廣泛。隨著該技術(shù)的不斷成熟，將從根本上改變延續(xù)了近百年的治療與教學模式，也從深層影響了現(xiàn)代診療的方方面面。