(臨沂市人民醫(yī)院，山東 臨沂 276003)

脛骨骨折臨床常見，其受傷原因主要有交通事故傷、跌滑倒摔傷、重物砸傷或高處墜落傷等，好發(fā)于脛骨中下1/3段[1]。由于此處解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，骨折端血循環(huán)欠佳，覆蓋軟組織少，如果處理不當，極易影響骨折愈合效果，甚至出現(xiàn)遠期跛行[2]。內(nèi)固定是臨床治療脛骨中下段骨折的有效手段，主要方式有脛骨遠端內(nèi)外側(cè)解剖鎖定加壓接骨板、脛骨髓內(nèi)釘?shù)?，但不同方式獲得的臨床療效各不一樣[3]。為了探索最佳內(nèi)固定治療方法，本研究回顧性分析了脛骨遠端解剖鎖定接骨板、脛骨髓內(nèi)釘對脛骨中下段骨折的治療效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性收集2018年2月—2021年8月本院收治的144例脛骨中下段骨折患者臨床資料。入組標準：經(jīng)X線、CT檢查證實為脛骨中下1/3段骨折；患者存在不同程度腫脹、活動受限、畸形以及疼痛癥狀；病程不超過48 h；無手術(shù)禁忌；所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。排除標準：伴心腦血管病變者；嚴重骨質(zhì)疏松者；開放性骨折、病理性骨折；凝血機制異常；陳舊性骨折。根據(jù)內(nèi)固定方式的不同將納入患者分為兩組，研究組：男41例，女31例；年齡28-76歲，平均(52.5±14.6)歲；車傷24例、砸傷18例、墜傷15例、其他15例。常規(guī)組：男43例，女29例；年齡27-77歲，平均(52.1±14.5)歲；車傷26例、砸傷17例、墜傷17例、其他12例。兩組基礎(chǔ)資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2方法 手術(shù)由同一專業(yè)組醫(yī)師共同完成。常規(guī)組：采用脛骨遠端接骨板治療，具體如下：選取規(guī)格、長短適宜的接骨板，根據(jù)骨折處的軟組織受損情況，明確接骨板放置部位；術(shù)中以骨折斷端為中心取脛骨遠端前外側(cè)弧形切口，皮下分離，直視下復(fù)位骨折，然后置入L型脛骨解剖鎖定加壓接骨板，使用螺釘妥善固定骨折；或采用MIPPO技術(shù)選擇脛骨遠端內(nèi)側(cè)解剖鎖定接骨板閉合復(fù)位固定骨折。手術(shù)方式均盡可能采用微創(chuàng)技術(shù)，術(shù)畢切口生理鹽水沖洗，常規(guī)留置引流管，縫合切口，無菌敷料包扎。研究組：采用脛骨髓內(nèi)釘治療，具體如下：術(shù)中仰臥，持續(xù)心電監(jiān)護，麻醉成功之后屈曲膝關(guān)節(jié)，根據(jù)術(shù)前影像學檢查結(jié)果，選取粗細、長短、直徑相適宜的髓內(nèi)釘；縱行切開髕韌帶3-5 cm，脛骨平臺前斜坡定位開髓，插入導(dǎo)針后逐級擴髓，盡量閉合復(fù)位骨折，若是復(fù)位效果欠佳可以考慮小切口輔助復(fù)位，期間注意保護骨膜；擴髓完畢后在髓腔內(nèi)置入合適髓內(nèi)釘，并給予遠近端分別2-4枚螺釘妥善固定。術(shù)畢后使用生理鹽水沖洗，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3觀察指標 手術(shù)情況：包括手術(shù)耗時、手術(shù)失血量、術(shù)前等待時間、住院時間、骨折愈合時間等；術(shù)后功能康復(fù)優(yōu)良率：依據(jù)Johner-Wruhs量表評定[4]；術(shù)后并發(fā)癥：包括靜脈栓塞、內(nèi)固定物失效、切口感染等。

2 結(jié)果

2.1兩組手術(shù)相關(guān)指標的比較 研究組手術(shù)耗時、手術(shù)失血量、術(shù)前等待時間、住院時間、骨折愈合時間等均小于對照組，見表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標的對比

2.2兩組術(shù)后功能康復(fù)優(yōu)良率的比較 研究組：72例患者中，優(yōu)39例，良28例，差5例，優(yōu)良率為93.06%；常規(guī)組：72例患者中，優(yōu)37例，良22例，差13例，優(yōu)良率為81.94%。兩組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=4.06，P=0.044)。

2.3兩組術(shù)后并發(fā)癥的比較 研究組：72例患者中，發(fā)生靜脈栓塞、內(nèi)固定物松脫及感染各1例，發(fā)生率為4.17%(3/72)；研究組：72例患者中，發(fā)生靜脈栓塞3例，內(nèi)固定物松脫及感染各4例，發(fā)生率為15.28%(11/72)。兩組比較有統(tǒng)計學意義(χ2=5.06，P=0.024)。

3 討論

脛骨中下段骨折由于骨折線較長，行切開復(fù)位內(nèi)固定時暴露范圍較廣，需進行骨膜剝離，對血運造成的醫(yī)源性破壞較大，會延長骨折愈合時間，增加骨折不愈合及感染的風險[5]。目前，脛骨中下段骨折常用的手術(shù)固定方法有：經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)、切開復(fù)位加壓鋼板內(nèi)固定技術(shù)。部分學者認為髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折優(yōu)于鋼板固定，認為交鎖髓內(nèi)釘技術(shù)對骨折處軟組織及骨膜的損傷最小，能最大限度地保護骨折處血供，提供堅強的固定，骨折愈合率較高、能早期活動、并發(fā)癥較少。解剖鎖定鋼板內(nèi)固定是隨著生物學固定理論出現(xiàn)的內(nèi)固定方式，采用特有的鎖定螺釘，相互成角，所有鎖定螺釘受力均勻，與鋼板之間共同形成穩(wěn)定的內(nèi)固定框架，起到內(nèi)固定支架的作用，并且三角穩(wěn)定性能夠防止意外拔出的風險，共同組成整體構(gòu)架，幫助患者支撐骨折部位[6]。

筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，脛骨中下段骨折多由直接暴力或間接暴力造成。直接暴力損傷多見于交通事故傷、被重物砸傷、高處跌落傷，此類損傷所致脛骨中下段骨折多粉碎程度重，骨折線可自脛骨中下段延伸至踝關(guān)節(jié)平面，同時往往合并踝關(guān)節(jié)骨折或同平面的腓骨下段骨折，治療過程中選擇解剖接骨板的比例較大，考慮原因主要有骨折移位并粉碎明顯，往往需要更直觀確切的骨折解剖復(fù)位，且髓內(nèi)釘遠端鎖釘在下段骨折粉碎程度較重的情況下更難以植入，從而不利于骨折的早期穩(wěn)定，術(shù)中往往需要同時處理腓骨下段骨折或踝關(guān)節(jié)骨折，也間接增加了手術(shù)時間，致使手術(shù)往往無法在一個止血帶時間內(nèi)完成，進而也增加了術(shù)中失血量；同時發(fā)現(xiàn)直接暴力損傷患者的皮膚軟組織損傷相比間接暴力損傷者更重，出現(xiàn)骨折局部皮膚張力性水皰、皮下血腫積液的概率較高，從而術(shù)前往往需要較長時間的跟骨骨牽引輔助治療，且部分患者出現(xiàn)術(shù)前持續(xù)發(fā)熱、皮膚感染等情況，延長了術(shù)前等待時間及住院時間并一定程度上增加了手術(shù)處理的難度、患者住院期間的費用。

間接暴力損傷所致脛骨中下段骨折主要多見于滑、跌倒摔傷，滑、跌倒瞬間的扭轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致脛骨中下段螺旋骨折，暴力加大可同時導(dǎo)致腓骨的高位骨折，此類損傷在雨雪天氣發(fā)生的概率較大，患者骨折局部軟組織損傷程度及骨折粉碎程度較輕，骨折后發(fā)生皮膚張力性水皰、皮下血腫積液的情況較少，術(shù)前等待時間、住院時間相對較短，由于骨折線多位于脛骨中下1/3交界處，遠端有足夠空間植入髓內(nèi)釘遠端鎖釘。因此，大都選擇脛骨髓內(nèi)釘治療，手術(shù)操作時間相對較短，術(shù)后完全下地時間相對較早。

筆者認為，對于脛骨中下段骨折的治療，脛骨髓內(nèi)釘和解剖鎖定接骨板均能取得良好的治療效果，但相比而言，解剖鎖定接骨板臨床適應(yīng)癥相對更廣一些。在臨床操作中，建議充分考慮患者致傷暴力及損傷機制，通過分析致傷暴力、損傷機制，明確骨折類型、移位方向、移位程度，術(shù)前充分評估患者肢體腫脹程度、局部皮膚情況、全身情況，同時充分兼顧考慮術(shù)者對手術(shù)術(shù)式及手術(shù)器械的理解、熟練程度，選用合適的內(nèi)固定方式、內(nèi)固定材料，盡可能的減少手術(shù)時間。