老年患者突然發(fā)生意識(shí)不清、伴肢體強(qiáng)直，并非是腦血管病的專利

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

我國腦血管病患者已達(dá)700萬人，其中有2/3患者留下不同程度殘疾，并在五年內(nèi)有1/3患者復(fù)發(fā)。在我國，每12秒鐘就有一位新發(fā)的腦血管病人死亡、每21秒鐘就有一人因腦血管病死亡。腦血管病的高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率和高復(fù)發(fā)率，已對(duì)國民健康形成極大威脅。對(duì)于腦血管疾病診斷并不難，根據(jù)患者的發(fā)病癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦影像學(xué)檢查就能夠診斷，但是對(duì)于腦血管疾病伴發(fā)的一些疾病，如果不注意往往會(huì)忽略。

病案

患者男性，68歲，入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、突發(fā)意識(shí)模糊，伴肢體強(qiáng)直，家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油，持續(xù)十余分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，肢體強(qiáng)直緩解。隨即呼叫120，送至某醫(yī)院急診。做腦CT示左側(cè)額葉，右側(cè)額顳枕葉及兩側(cè)大腦深部多發(fā)梗死灶（陳舊性腦梗死灶）及腦軟化灶。胸CT平掃示左側(cè)胸腔積液，左下肺局部不張，兩肺慢性支氣管炎（慢支）樣改變。全心增大，動(dòng)脈硬化。常規(guī)檢查：血常規(guī)示紅細(xì)胞3.89×1012/L↓，血紅蛋白113.2g/L↓，紅細(xì)胞壓積37.1%↓；尿便常規(guī)無異常。血生化：堿性磷酸酶164U/L↑，尿酸736.0μmol/L↑，高密度脂蛋白膽固醇1.06mmol/L↓，低密度脂蛋白膽固醇2.16mmol/L；肌酸激酶同工酶（CK-MB）2.0ng/ml，肌鈣蛋白T（TnT）0.135ng/ml↑；B型腦鈉肽（BNP）876ng/ml↑；血糖、電解質(zhì)等指標(biāo)正常。凝血功能檢查：凝血酶原時(shí)間（PT）14.6秒↑，標(biāo)準(zhǔn)化比值1.30↓，活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）39.5秒↑，凝血酶時(shí)間21.2秒↑，D-二聚體1.75mg/L↑。急診醫(yī)生考慮為“短暫性腦缺血發(fā)作”。由于病房無床位，患者轉(zhuǎn)至社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行住院治療。住院當(dāng)天患者類似癥狀再次發(fā)作，持續(xù)15分鐘后緩解。當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院仍然按TIA診斷及治療。患者7年前因病態(tài)竇房結(jié)綜合征行永久心臟起搏器置入術(shù)，“腦梗”病史3年，1年前因急性心肌梗死行冠脈搭橋術(shù)。入院體檢：體溫37.0℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/70mmHg。神清語利，查體合作，應(yīng)答切題。左肺呼吸音稍低，雙肺均未聞及干濕性啰音，未及胸膜摩擦音。雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，伸舌居中，頸軟。右側(cè)上肢肌張力稍增高，余肌張力對(duì)稱，四肢肌力5級(jí)，腱反射（+++），共濟(jì)運(yùn)動(dòng)及感覺功能可，雙側(cè)病理征（-）。輔助檢查：心電圖示：起搏心律。腹部B超示：肝臟脂肪浸潤，脾大，余無異常。血管彩超示：雙側(cè)下肢動(dòng)脈、左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、雙側(cè)頸動(dòng)脈壺腹部、左側(cè)頸總動(dòng)脈硬化伴斑塊形成，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄50%，雙側(cè)椎動(dòng)脈、上肢動(dòng)脈及下肢靜脈無異常。入院第二天，筆者去會(huì)診，細(xì)致詢問患者病史，得知其入院前3天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、突發(fā)意識(shí)模糊，伴嘆息樣呼吸，頭向左偏，兩眼上翻，肢體強(qiáng)直，伴大小便失禁，未摔倒。家屬立即給患者舌下含服硝酸甘油持續(xù)十余分鐘后患者意識(shí)恢復(fù)，肢體強(qiáng)直緩解。住院當(dāng)天患者類似癥狀再次發(fā)作，伴有胸悶，無大小便失禁，持續(xù)15分鐘后緩解。筆者結(jié)合患者癥狀及其相應(yīng)檢查，細(xì)致查看患者腦CT片，發(fā)現(xiàn)在患者額葉及兩側(cè)大腦深部有新鮮梗死灶?？紤]患者胸悶、突然意識(shí)不清、伴肢體強(qiáng)直，應(yīng)不是短暫性腦缺血發(fā)作而是癲癇。依據(jù)是：①老年起病；②有癲癇樣發(fā)作的特點(diǎn)：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿便失禁癥狀；③既往有明確的腦梗死病史，此次有新鮮腦梗死灶，考慮患者發(fā)生的癲癇是腦梗死所致；④本患者發(fā)病前無前驅(qū)癥狀及跌倒，發(fā)作時(shí)無明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽性表現(xiàn)，可以排除TIA診斷。建議患者到大醫(yī)院去做腦電圖檢查。行腦電圖（EEG）檢查可見異常尖波尖慢波復(fù)合波，單個(gè)或成串出現(xiàn)，睜閉眼反應(yīng)誘發(fā)。證實(shí)為癲癇，經(jīng)針對(duì)腦梗塞和抗癲癇治療，患者癲癇未再發(fā)作?；颊邽槔夏昴行?，有缺血性腦卒中、外周動(dòng)脈粥樣硬化、低高密度脂蛋白膽固醇等危險(xiǎn)因素，且既往有冠脈搭橋手術(shù)史，因此冠心病診斷明確?；颊呷朐簳r(shí)血漿BNP升高，影像學(xué)檢查示心臟擴(kuò)大，胸CT平掃示左側(cè)胸腔積液，故考慮患者存在心功能不全。本次病程中，患者有明顯的發(fā)作性胸悶癥狀，持續(xù)時(shí)間較短，TnT輕度升高，故考慮急性冠脈綜合征（不穩(wěn)定性心絞痛）可能較大。需動(dòng)態(tài)觀察心電圖及心肌酶變化。

▲對(duì)癲癇發(fā)作的診斷流程

教訓(xùn)

①病史十分重要，尤其是患者具有意識(shí)不清，伴肢體強(qiáng)直時(shí)一定要詢問患者伴隨的一些癥狀，如：有無兩眼上翻、口吐白沫、二便失禁等。②有癲癇樣發(fā)作的特點(diǎn)：起病突然，有抽搐、眼向上翻、尿失禁癥狀。③患者發(fā)病前無前驅(qū)癥狀及跌倒，發(fā)作時(shí)無明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位癥狀體征，伴有抽搐癥狀，頭顱CT有陽性表現(xiàn)，可以排除TIA診斷。④綜合患者輔助檢查及相應(yīng)臨床癥狀要考慮患者心功能不全及不穩(wěn)定性心絞痛診斷。

診斷癲癇要考慮的問題

①腦電圖是診斷癲癇最常用的輔助檢查方法之一，40%-50%的癲癇病人在發(fā)作間歇期的首次腦電檢查中可見各種癇樣放電。有一小部分癲癇病人盡管多次進(jìn)行腦電檢查卻未見異常，因此在描記時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長描圖時(shí)間。如果仍不能夠診斷，可以作各種誘發(fā)試驗(yàn)，特別是睡眠誘發(fā)，必要時(shí)加作蝶骨電極描記。研究表明，有1%-3%的正常成年人也可以記錄到癲癇樣放電，因此，決不能僅依據(jù)間歇期腦電圖的異?；蛘６_定或否定癲癇的診斷。

②明確癲癇診斷要注意以下情況：是否存在癲癇-病史，應(yīng)做體檢和輔助檢查。存在癲癇一定要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性，發(fā)作類型是什么，還要確定癲癇的病因。

③原發(fā)性癲癇：多見于兒童及青少年時(shí)期發(fā)病，以意識(shí)喪失及肢體抽搐痙攣為主要表現(xiàn)，如癥狀反復(fù)發(fā)作，該患者基本可以排除此診斷。

④繼發(fā)性癲癇：腫瘤腦轉(zhuǎn)移或其他腦占位病變可引起顱內(nèi)壓增高，發(fā)生頭痛、惡心、嘔吐等，少數(shù)癥狀為癲癇發(fā)作、偏癱、小腦功能障礙。本患者左側(cè)肺部病變?cè)\斷尚不明確，頭顱CT未提示腦占位性病灶，不考慮該診斷。

⑤低血糖、低鈣血癥也可表現(xiàn)為類癲癇樣發(fā)作，患者生化指標(biāo)正常，可排除此診斷。

⑥假性癲癇：為非癲癇性發(fā)作性疾病，由心理障礙而非腦電紊亂所致，發(fā)作時(shí)無相應(yīng)的癇性放電、抗癲癇治療無效是鑒別關(guān)鍵。EEG可明確診斷。

⑦顱內(nèi)靜脈竇及腦靜脈血栓形成，常表現(xiàn)為顱內(nèi)高壓，伴有意識(shí)障礙及精神癥狀，癲癇以局限性發(fā)作多見，可有肢體癱瘓。本患者無頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓征，四肢肌力正常，頭顱CT未顯示竇內(nèi)血栓。故不考慮該診斷。

⑧癔?。河址Q歇斯底里，大多是以突然發(fā)病，出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)和植物神經(jīng)功能紊亂，或暫時(shí)的精神異常。發(fā)作時(shí)多在有人在場(chǎng)和受到情感刺激時(shí)發(fā)生，也因暗示消失為特點(diǎn)。發(fā)病年齡：多在16-30歲之間，以女性較多見。臨床特點(diǎn)：表現(xiàn)多樣，帶有濃厚的情感色彩，并有表演、夸張的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)防御反應(yīng)存在；暗示和自我暗示對(duì)癥狀的發(fā)生和消失有明顯的影響。無意識(shí)喪失和尿便失禁。EEG正常。本患者發(fā)病情況與以上內(nèi)容不符，故不考慮該診斷。