冷梅芳，劉賀玲，陳 晨，曾文苑，陳玉嬋，官夢霞

(廣東省第二人民醫(yī)院 廣東廣州510317)

人工心臟起搏器植入術(shù)是搶救危重患者的重要手段，但患者實施心臟起搏器植入術(shù)后，會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[1]。目前，臨床上多采用單一沙袋壓迫或輔以胸帶固定的方法預(yù)防術(shù)后起搏器囊袋出血、血腫等并發(fā)癥，使用過程中易發(fā)生沙袋下滑、壓迫力不均勻、沙袋滑至氣管部位阻礙呼吸運動等情況。為此，本科室工作人員設(shè)計了一種一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置[實用新型專利(專利號：ZL 2019 2 2164975.9)]，經(jīng)臨床應(yīng)用，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月1日～2020年12月31日在廣東省第二人民醫(yī)院心內(nèi)科安裝永久性心臟起搏器患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床診斷符合《心臟起搏器植入指南》[2]中的適應(yīng)證；患者及家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心力衰竭，紐約心功能分級Ⅳ級者；合并先天性心臟病者。將2017年1月1日～2018年12月31日期間實施永久性心臟起搏器植入術(shù)的70例患者作為對照組；將2019年1月1日～2020年12月31日進行永久性心臟起搏器植入術(shù)的70例患者作為觀察組。兩組均成功植入永久性心臟起搏器，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會審核通過后實施。

1.2 方法

1.2.1 制作方法 一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置的材質(zhì)全部采用純棉單面布料加工而成，質(zhì)地柔軟，透氣性好，可平整貼于患者身上，無異物感。帶魔術(shù)貼的沙袋套長20 cm、寬16 cm，內(nèi)部放置1000 g黃沙并進行縫扎，防水防漏，見圖1、2。

注：1.沙袋右側(cè)方系帶；2.帶魔術(shù)貼的沙袋套；3.沙袋左側(cè)方系帶；4.左前襟片；5.右前襟片調(diào)節(jié)扣；6.可撕開魔術(shù)貼開口；7.帶有魔術(shù)貼的約束上肢袖套；8.右前襟延長片；9.左前襟延長片；10.右前襟片側(cè)孔；11.右前襟片；12.袖窿；13.帶有網(wǎng)格的后襟片

注：3.沙袋左側(cè)方系帶；6.可撕開魔術(shù)貼開口；7.帶有魔術(shù)貼的約束上肢袖套；8.右前襟延長片；9.左前襟延長片；12.袖窿

1.2.2 工作原理 一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置中，左前襟片與右前襟片交叉重疊，右前襟片上方為沙袋右側(cè)方系帶，左前襟片上方為帶魔術(shù)貼的沙袋套和沙袋左側(cè)方系帶，主要作用是在沙袋加壓的過程中，將左右上方的系帶根據(jù)患者體形進行打結(jié)固定，保證沙袋位置，起到固定持續(xù)加壓止血的作用。左前襟片的下方設(shè)置右前襟片調(diào)節(jié)扣，右前襟片調(diào)節(jié)扣外側(cè)安裝右前襟延長片，右前襟片的下方開設(shè)右前襟片側(cè)孔，左前襟片側(cè)孔的一側(cè)設(shè)置左前襟延長片，兩側(cè)延長片可根據(jù)患者情況調(diào)節(jié)松緊度，使患者在臥床期間以及下床活動過程中，保證左鎖骨下起搏器切口囊袋部位沙袋的整體位置不會發(fā)生變化。固定裝置主體的后方設(shè)置后襟片，后襟片開設(shè)有網(wǎng)格，利于后背部散熱，增加患者臥床時使用的舒適性。左前襟片的最下方開設(shè)可撕開魔術(shù)貼開口，可撕開魔術(shù)貼開口的一側(cè)設(shè)置帶有魔術(shù)貼的約束上肢袖套，帶有魔術(shù)貼的約束上肢袖套在術(shù)后早期可適當(dāng)約束左上肢，能保證患者左上肢外展30°內(nèi)的空間，既利于術(shù)側(cè)肢體的舒適度又可以防止患者左上肢過度上抬與外展?fàn)坷珀P(guān)節(jié)導(dǎo)致體內(nèi)電極移位而影響起搏器做功。

1.2.3 應(yīng)用方法 對照組采用常規(guī)沙袋壓迫止血。心臟起搏器植入術(shù)后使用1000 g沙袋對囊袋切口處壓迫止血，持續(xù)6～8 h，囑患者臥床休息24 h，24 h后可適當(dāng)下床活動。觀察組術(shù)后立即使用一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置，術(shù)后臥床3 h，3 h后繼續(xù)使用一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置可下床活動，避免劇烈運動，8 h后停止使用，不限制患者下床活動。

1.3 觀察指標(biāo) ①切口滲血：24 h內(nèi)切口包扎敷料清潔干燥為無滲血，切口包扎敷料外觀可見血跡為切口滲血。皮下血腫：外觀囊袋有隆起，觸及有波動感，皮膚張力較小，囊袋局部腫脹明顯，患者疼痛明顯，經(jīng)床邊B超檢查確定有血腫，可判斷為皮下血腫。沙袋移位：每次沙袋滑落至起搏器囊袋以外位置，按次計數(shù)。②滿意率、舒適率：采用問卷調(diào)查形式，問卷自行設(shè)計，經(jīng)醫(yī)院心血管專家論證，以1～10分進行評價，1～3分為不滿意、不舒適，4～7分為一般滿意、一般舒適，8～10分為非常滿意、非常舒適。滿意率=非常滿意率+一般滿意率，舒適率=非常舒適率+一般舒適率。③疼痛：術(shù)后24 h采用數(shù)字疼痛評估法(NRS)評定患者疼痛程度，以“0”到“10”為標(biāo)記分級的疼痛標(biāo)尺來表示疼痛程度，適用于清醒成年患者[3]。0代表沒有疼痛、10代表劇烈疼痛，依據(jù)患者根據(jù)自身的感覺，從0～10中間選擇1個數(shù)字代表自己的疼痛程度。1～3分為輕度疼痛，表示疼痛比較輕微，患者可以忍受；4～6分為中度疼痛，患者的疼痛會影響睡眠，但可以忍受；7～10分為重度疼痛，患者有逐漸強烈的疼痛，不能忍受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組切口滲血、皮下血腫、沙袋移位發(fā)生率比較 見表1。

表1 兩組切口滲血、皮下血腫、沙袋移位發(fā)生率比較[例(%)]

2.2 兩組滿意率比較 見表2。

表2 兩組滿意率比較[例(%)]

2.3 兩組舒適率比較 見表3。

表3 兩組舒適率比較[例(%)]

2.4 兩組術(shù)后24 h疼痛評分比較 對照組NRS評分為(6.82±0.98)分，觀察組NRS評分為(6.53±1.19)分，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.061，P=0.293)。

3 討論

心臟起搏器植入術(shù)為臨床治療心力衰竭、心律失常等疾病的有效手段，但術(shù)后會出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，其中囊袋出血為常見并發(fā)癥。傳統(tǒng)沙袋壓迫囊袋止血方法存在容易移位或滑脫、沙袋壓迫力不均勻等缺點[4-5]。本研究采用一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置進行有效壓迫，患者切口滲血、皮下血腫、沙袋移位發(fā)生率降低。主要是該裝置特有的沙袋左右側(cè)方系帶可根據(jù)患者體形進行打結(jié)固定，兩側(cè)延長片可調(diào)節(jié)松緊度，保證左鎖骨下起搏器切口囊袋部位沙袋的整體位置不會發(fā)生變化，有效將沙袋與胸帶進行緊密結(jié)合，固定沙袋位置，避免移動，從而持續(xù)作用于手術(shù)切口部位，起到固定持續(xù)均勻加壓受力止血的作用。而裝置的約束上肢袖套在術(shù)后早期可適當(dāng)約束左上肢，保證患者左上肢外展30°，既利于術(shù)側(cè)肢體的舒適度又可以防止患者左上肢過度上抬與外展?fàn)坷珀P(guān)節(jié)導(dǎo)致體內(nèi)電極移位而影響起搏器做功。宋劍平等[6]研究表明，影響老年患者雙腔永久式起搏器植入術(shù)后舒適度的相關(guān)因素是焦慮情緒、沙袋壓迫后切口疼痛和腰背酸痛，三者均與舒適度呈負向關(guān)系，隨著疼痛加劇及患者焦慮水平的增高，患者舒適度呈下降趨勢。本研究結(jié)果顯示，一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置能提升患者滿意率與舒適率。主要是因此裝置通過上方系帶與下方延長片可有效調(diào)節(jié)固定帶的松緊度，保證固定帶的隨體性利于有效壓迫，后襟采用網(wǎng)格尼龍白布起到透氣好，從而保證患者術(shù)后臥床期間的舒適度。該固定裝置術(shù)后臥床3 h后繼續(xù)穿戴可下床活動，8 h后停止使用，實現(xiàn)患者早期下床，改善24 h被迫臥位繼發(fā)患者腰背酸痛導(dǎo)致舒適度下降。方雪娥等[7]研究證明，根據(jù)現(xiàn)有的隨機對照臨床試驗證據(jù),在妥善固定術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)的基礎(chǔ)上,患者可在被動電極起搏器置入術(shù)后3～24 h下床活動，可以提高永久心臟起搏器植入術(shù)后患者舒適度。本研究結(jié)果還顯示，兩組術(shù)后24 h疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，主要原因是心臟起搏器為有創(chuàng)手術(shù)，患者術(shù)后存在切口疼痛，但均可忍受。

綜上所述 ，一體化永久性心臟起搏器術(shù)后固定裝置對心臟起搏器囊袋能起到有效固定與壓迫作用，避免沙袋移位，可有效減少心臟起搏器術(shù)后切口滲血、皮下血腫的發(fā)生，有利于切口愈合，減少醫(yī)療費用，縮短患者平均住院日數(shù)。其特質(zhì)的材料與設(shè)計可提升患者舒適率與滿意率，早期下床活動能改善患者就醫(yī)體驗，同時能節(jié)約醫(yī)療成本，本裝置已取得實用新型專利，值得進一步推廣應(yīng)用。