項(xiàng)賢森 劉海燕 劉回 指導(dǎo)：盧燦省

便秘是臨床常見(jiàn)疾病，主要表現(xiàn)為大便次數(shù)減少（每周自發(fā)排便＜3次），排便時(shí)間延長(zhǎng)，排便困難，無(wú)便意感等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成了很大影響[1]。近年來(lái)，便秘發(fā)病率逐漸升高，并有隨年齡增長(zhǎng)而升高的趨勢(shì)，有研究[2]表明，60歲以上人群患病率可達(dá)22%。便秘對(duì)于老年人尤其是患有心腦血管疾病的老年患者有較大危害，是臨床迫切需要解決的問(wèn)題。在老年性便秘的治療方面，中醫(yī)藥具有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

盧燦省主任醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱“盧師”）從事肛門直腸疾病的診療及研究工作30余年，對(duì)肛門直腸疾病有著豐富的論治經(jīng)驗(yàn)。其通過(guò)查閱古籍，結(jié)合長(zhǎng)期臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為補(bǔ)通并用之威靈仙丸切合老年性便秘的發(fā)病特點(diǎn)，并于實(shí)際運(yùn)用中收效顯著。筆者跟師臨證獲益頗多，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 對(duì)老年性便秘病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為便秘病位在大腸，又與其他臟腑密切相關(guān)，如《素問(wèn)·五臟別論》所言，“魄門亦為五臟使”?！稘?jì)生方·秘結(jié)論治》曰：“攝養(yǎng)乖理，三焦氣澀，運(yùn)掉不行，于是乎壅結(jié)于腸胃之間，遂成五秘之患?！北忝氐幕静C(jī)為大腸傳導(dǎo)功能失職，氣機(jī)升降出入失常，影響腸道傳輸，導(dǎo)致糟粕內(nèi)停，發(fā)為便秘[3]。

《景岳全書·秘結(jié)》有云：“秘結(jié)一證，在古方書有虛秘、風(fēng)秘、氣秘、熱秘、寒秘、濕秘等說(shuō)……此其立名太煩……不知此證之當(dāng)辨者惟二，則曰陰結(jié)、陽(yáng)結(jié)而盡之矣。”盧師認(rèn)為，把握老年性便秘病機(jī)的關(guān)鍵在于辨清虛實(shí)，不同于青年人便秘以實(shí)證、熱證為主，老年人便秘則多為虛證、寒證。《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！北R師認(rèn)為年高之人，五臟六腑功能日漸衰退，氣血陰陽(yáng)日益虧損，這是諸多老年病發(fā)病的根本原因，老年性便秘亦是如此。誠(chéng)如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·秘結(jié)候》所云：“有年高血少津液枯涸，或因有所脫血，津液暴竭……體虛之人攝養(yǎng)乖方，三焦氣澀，運(yùn)掉不行，而腸胃壅滯，遂成秘結(jié)?！?/p>

因此盧師認(rèn)為，老年性便秘的病機(jī)關(guān)鍵在于虛，以臟腑虛弱為本，腸道氣津阻滯為標(biāo)，因虛致實(shí)，虛中夾實(shí)，虛與滯這兩種狀態(tài)同時(shí)存在。其中，虛證以氣虛、血虛、陽(yáng)虛三證居多，而三者最終導(dǎo)致的病理結(jié)果為腸道氣津阻滯。

氣虛者，核心病位在肺、脾。肺與大腸相表里，肺的肅降功能推動(dòng)大腸氣機(jī)下行，肺氣虛則肅降之力衰減，無(wú)力推動(dòng)大便；脾主運(yùn)化，其精微部分經(jīng)過(guò)小腸的泌清功能被吸收、輸送以滋養(yǎng)全身，其糟粕經(jīng)別濁功能下送至大腸，脾氣虛則升清降濁功能減退，腸道氣機(jī)不利，無(wú)以推動(dòng)糟粕。

血虛源于肝。肝藏血，可調(diào)節(jié)全身血量，又主疏泄，肝氣條達(dá)則氣機(jī)調(diào)暢，大腸功能正常。肝血不足則五臟六腑失養(yǎng)，腸腑缺乏濡潤(rùn)，則腸燥大便不行，肝臟疏泄功能失常，則腸道氣郁津阻。

陽(yáng)虛病變關(guān)鍵在腎。腎主氣化，司二便，又主水液，腸道中大便正常排出離不開(kāi)腎的氣化和水液滋潤(rùn)。腎陽(yáng)虛則氣化不利，津液不行，腸失濡潤(rùn)，又因陽(yáng)氣衰虛，陰寒聚積，而致便秘。虛與滯相互兼夾，臨證當(dāng)仔細(xì)甄別，隨證治之。

2 從“補(bǔ)”“通”立法

在治法上，盧師首先強(qiáng)調(diào)對(duì)于老年性便秘，切勿妄用大黃、芒硝等峻下類藥物。如《養(yǎng)生四要·卻疾第四》所言：“人年六十，法苦大便艱澀秘結(jié)，此氣不調(diào)，血不潤(rùn)也。蓋腎開(kāi)竅于二陰，腎虛則津液不足，津液不足則大便干澀不通，切不可用攻下之劑，愈攻愈秘，轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)虛，雖取一時(shí)之快，迥貽終身之害?！薄峨s病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》也有“老年氣血虛津液往往不足，切不可輕用硝黃”的論述。治療老年性便秘，首當(dāng)重視補(bǔ)法：氣虛而秘者，用益氣之法，健脾助其運(yùn)化之力，補(bǔ)肺行其肅降之機(jī)，以推動(dòng)腸道糟粕下行；血虛而秘者，治以滋陰養(yǎng)血潤(rùn)腸，禁用滲利之品；陽(yáng)虛而秘者，以溫陽(yáng)化氣為大法，化其陰積，行其津液。同時(shí)，勿忘老年性便秘虛實(shí)夾雜之特點(diǎn)，應(yīng)配合通腑行氣之法，以通阻遏腸腑之氣津。

3 威靈仙丸補(bǔ)通并用

盧師根據(jù)老年性便秘虛、滯并存的特點(diǎn)，選擇補(bǔ)通并用之威靈仙丸作為治療的主方。威靈仙丸最早見(jiàn)于《雞峰普濟(jì)方·大便秘》，原文曰：“若年高之人，津液枯燥，無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)，腸間干澀，氣血俱衰，艱于運(yùn)化，其脈燥大，宜此威靈仙丸。”即記載了威靈仙丸治療老年性便秘的經(jīng)驗(yàn)。威靈仙丸原方精簡(jiǎn)，共黃芪、威靈仙、枳實(shí)三藥，以威靈仙命名，體現(xiàn)了威靈仙在此方中的重要性。威靈仙尋常多用于治療風(fēng)濕痹痛、肢體麻木、筋脈拘攣、關(guān)節(jié)屈伸不利及諸骨鯁咽等癥，但其亦有通便之作用，其味辛咸，辛能行、能通，咸能軟、能下，又因其性好走竄，功在通利[4]，“六腑以通為順”，用之則腸腑能通，便秘得愈?！端幮再x·主治指掌》有云“威靈仙推腹中新舊之滯”，《本草正義·草部蔓草類》言“威靈仙，以走竄消克為能事”。現(xiàn)代藥理學(xué)也證明了其對(duì)腸管有明顯的興奮作用[5]。此外，黃芪健脾益氣，《本草求真·溫中》言“黃芪為補(bǔ)氣諸藥之最”，可補(bǔ)老年人肺脾之氣的不足，健脾則運(yùn)化之力增，推動(dòng)腸道氣機(jī)，補(bǔ)肺則肅降之功著，促進(jìn)糟粕下行。枳實(shí)破氣消積導(dǎo)滯，可除腸中久存之大便。三藥合用，共奏益氣潤(rùn)腸、行氣通便之功?？v觀本方之配伍，通中寓補(bǔ)，通補(bǔ)結(jié)合，與老年性便秘本虛標(biāo)實(shí)之特點(diǎn)相契合。

盧師強(qiáng)調(diào)老年性便秘病機(jī)復(fù)雜，臨床應(yīng)用威靈仙丸時(shí)需靈活加減。氣虛甚者，加人參、黨參、白術(shù)等，或與補(bǔ)中益氣湯合用；血虛甚者，加熟地黃、當(dāng)歸、白芍、阿膠等補(bǔ)血藥，亦考慮津血同源，加用養(yǎng)陰藥，如麥冬、玄參、沙參等；陽(yáng)虛甚者，加制附子、肉蓯蓉、鎖陽(yáng)、仙茅、巴戟天等溫里補(bǔ)陽(yáng)藥，與黃芪合用，以“鼓動(dòng)腎氣，蒸騰腎水”；氣津阻滯甚者，加厚樸、柴胡、川芎、木香、陳皮等，以通郁閉之氣津；津虧腸燥甚者，可酌情配伍潤(rùn)腸通便藥，如火麻仁、郁李仁、瓜蔞仁等。

4 驗(yàn)案舉隅

林某，男，62歲，2021年8月21日初診。主訴：大便難解2年，加重1周?；颊咴V近2年以來(lái)大便難解，每次排便自覺(jué)腹脹伴肛門脹迫，但排便不多，大便前端較干，排便費(fèi)力，便后不爽。曾多次自行服用麻仁丸，可稍緩解。近1周大便秘結(jié)加重，自行服用麻仁丸后，未見(jiàn)明顯緩解，遂來(lái)就診。8年前因肺部腫瘤行肺葉切除術(shù)，后常自覺(jué)心悸氣短。查體：形體消瘦，面色晦暗，舌稍胖苔薄，脈緩無(wú)力。中醫(yī)診斷：便秘，辨為肺脾氣虛證。治法：補(bǔ)氣健脾，寬腸行氣。處方：威靈仙丸合補(bǔ)中益氣湯化裁。藥用：黃芪40 g，威靈仙15 g，枳殼15 g，生白術(shù)20 g，黨參15 g，當(dāng)歸6 g，陳皮10 g，炙甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎服。

2021年8月27日復(fù)診：便秘、腹脹明顯緩解，排便時(shí)肛門墜脹感較前好轉(zhuǎn)，心悸氣短減輕。守上方去威靈仙加火麻仁10 g，續(xù)服14劑，便秘明顯改善，每日一行。囑其續(xù)服補(bǔ)中益氣丸1個(gè)月，鞏固療效，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按患者年逾六旬，臟腑氣血漸衰，又因8年前肺部手術(shù)氣血大傷，其本為臟腑氣血不足，故見(jiàn)腹脹、肛門墜脹、排便費(fèi)力，而大便不甚干燥；平素常感心悸氣短、脈緩而無(wú)力，乃氣虛的佐證。方中重用黃芪補(bǔ)氣，合黨參、白術(shù)甘溫益氣；威靈仙通利腸腑；恐原方之枳實(shí)破氣傷正，改為枳殼寬腸下氣；當(dāng)歸養(yǎng)血和營(yíng)；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，既益氣補(bǔ)虛，又寬腸下氣，調(diào)理腸道郁阻之氣津，大便自通。因威靈仙辛溫疏利，走竄之力強(qiáng)，老年體虛者不宜久用，故二診時(shí)去威靈仙，加火麻仁。慮其曾因手術(shù)氣血大傷，加之年事已高，體虛難以一時(shí)改善，故囑其以培土生金法調(diào)養(yǎng)氣血，以固療效。