李鵬飛 劉培 張辰龍 張玉梅 王玉潔 郭凱航

甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由于甲狀腺分泌的甲狀腺素增多所致的一種疾病，多歸因于機(jī)體內(nèi)合成、釋放超過正常需求生理量的甲狀腺激素，引起代謝旺盛和神經(jīng)興奮，進(jìn)而出現(xiàn)心悸、怕熱、進(jìn)食增加、排便增多和體重下降等癥狀。臨床上80%以上的甲狀腺功能亢進(jìn)癥是由Graves病引起的。Graves病是一種自身免疫性疾病，病因尚未完全清楚，目前已知可能和發(fā)熱、睡眠不足、精神壓力等因素有關(guān)[1]。對于甲狀腺功能亢進(jìn)癥，西醫(yī)多采用藥物、碘-131、手術(shù)等方式治療。然而，抗甲狀腺藥物常伴有粒細(xì)胞缺乏癥、皮疹、藥源性肝病、血管炎等不良反應(yīng)；碘-131易引起放射性甲狀腺炎、甲狀腺危象等并發(fā)癥；手術(shù)治療又有其明顯的禁忌證和較高的復(fù)發(fā)率及手術(shù)后遺癥[2]。而中醫(yī)藥治療從整體出發(fā)，辨證論治，藥物不良反應(yīng)少，具有明顯的特色與優(yōu)勢。

王彥暉教授（以下簡稱“王教授”）乃國務(wù)院政府特殊津貼專家，行醫(yī)30余年，長期從事中醫(yī)診斷學(xué)、溫病學(xué)、內(nèi)科學(xué)、養(yǎng)生學(xué)的理論教學(xué)及中醫(yī)臨床工作。王教授臨證常以溫膽湯化裁治療痰郁互結(jié)型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，效果顯著。筆者有幸侍診左右，每每受益于王教授的耐心講解，對其治療思路有所領(lǐng)悟，現(xiàn)將王教授的治療經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機(jī)詮釋

甲狀腺功能亢進(jìn)癥歸屬于中醫(yī)學(xué)“癭病”的范疇?！锻饪普凇ぐ`瘤論》云“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣痰滯而成”，明確指出癭病是由氣滯、痰濕、瘀血凝滯而成。嚴(yán)用和《濟(jì)生方·八卷》記載“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂思過度，而成斯疾焉。大抵人之氣血，循環(huán)一身，常欲無滯留之患，調(diào)攝失宜，氣凝血滯，為癭為瘤”，說明不良情緒可引起肝氣不舒，肝氣郁久化火生痰而致此病。此外，體質(zhì)差異、先天稟賦也與此病的發(fā)生密切相關(guān)，如《圣濟(jì)總錄》言“婦人多有之，緣憂恚有甚于男子也”。

王教授認(rèn)為，七情不暢、過于勞倦、飲食不節(jié)等均可成為甲狀腺功能亢進(jìn)癥的致病因素。其基本病機(jī)為氣滯、痰凝、瘀血等病理產(chǎn)物凝聚于頸前，日久成癭。初期多因氣機(jī)不暢，中期痰凝和氣滯相搏結(jié)，后期延至血行不暢。涉及的臟腑主要是肝、脾，并與心密切相關(guān)。七情內(nèi)傷或外感邪氣，又或是瘀血、痰涎等均可通過影響氣血的正常循行而引起氣機(jī)升降出入失常。土得木則達(dá)，木郁則土壅，土壅則脾失健運而易生痰涎，故而氣機(jī)郁滯常引起痰涎凝結(jié)。因此，臨床上甲狀腺功能亢進(jìn)癥以痰郁互結(jié)型最為常見。

2 臨證處方

對于痰郁互結(jié)型甲狀腺功能亢進(jìn)癥，王教授常選取溫膽湯加減治療，療效顯著。如《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”

王教授認(rèn)為，膽腑與肝臟共同主司氣機(jī)，在調(diào)節(jié)全身氣機(jī)方面具有重要作用。溫膽湯通過化痰利膽以使全身氣機(jī)條暢，如《三因極一病證方論》所載“氣郁生涎”所揭示的正是溫膽湯證的病因病機(jī)。氣機(jī)紊亂，氣機(jī)受阻，氣滯痰阻導(dǎo)致痰氣互結(jié)的病理特點可以概括為病在肝而表現(xiàn)在膽，即病起于肝氣不舒，成于痰凝于膽。方中半夏為化痰圣藥，陳皮化痰理氣，兩藥合用可化痰燥濕；茯苓健脾祛濕，甘草益氣健脾，兩藥合用可利濕健脾，和中益氣；竹茹甘涼化痰清熱，枳實微寒化痰理氣，兩藥合用有化痰清熱之功。全方寒溫適中，以治痰為重點，化痰以清膽腑，并使膽腑安和有為，發(fā)揮正常的生理作用。溫膽湯化痰力較強(qiáng)，可以祛除痰涎實邪，疏通經(jīng)絡(luò)，以利于氣機(jī)升降出入恢復(fù)正常。

王教授還認(rèn)為，痰郁互結(jié)證的另一個臨床表現(xiàn)為氣機(jī)上逆。肝膽失于疏泄可致困脾阻胃，脾氣不升胃氣不降，如《靈樞》所云“邪在膽，逆在胃”。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣升則肝氣升，胃氣降則膽氣和。如果胃失和降則勢必會影響膽汁下行，嚴(yán)重者可挾膽汁上逆，表現(xiàn)為口苦、惡心、驚悸、失眠等癥狀。溫膽湯一方中，半夏為君藥，《本草匯言》云“辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風(fēng)、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和，七情、六欲、九氣所為，結(jié)塞于中，非半夏不能散”。陳皮辛苦健脾化痰、理氣和胃；茯苓淡滲利濕、寧心安神；枳實下氣消痞；竹茹為下氣止呃的要藥，四者共為臣藥。生姜、大棗健脾和胃，為佐使藥。

全方以化痰為綱，以理氣為目。通降胃氣，以利膽氣，從而疏解肝膽之郁，調(diào)暢全身氣機(jī)，達(dá)到升降氣機(jī)，和胃利膽的目的。

痰郁互結(jié)型甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者，除了有甲狀腺腫大、性情急躁、食欲亢進(jìn)、怕熱、多汗、眼球突出、震顫等表現(xiàn)，還常伴有膽怯易驚、頭暈?zāi)垦！┰晔?、胸脅脹悶、胃脘痞滿、涌吐痰涎、口苦口臭口黏、脈弦滑等癥狀或體征。王教授認(rèn)為，在溫膽湯的應(yīng)用指征中，舌象比脈象更為重要，舌象應(yīng)為舌淡紅，苔白膩，或舌兩邊有“肝郁線”（指舌面兩側(cè)的細(xì)長黏膩的唾沫線）。應(yīng)用溫膽湯的“金標(biāo)準(zhǔn)”應(yīng)是舌象，而加減化裁此方的關(guān)鍵在于證候的變化。對于甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療，王教授強(qiáng)調(diào)要脈（舌）證統(tǒng)一，脈（舌）證第一，即要求中醫(yī)臨床不僅要以事實為遣方依據(jù)，更要以科學(xué)為治療準(zhǔn)則。

3 加減用藥

臨床上，王教授常結(jié)合患者的具體癥狀加減化裁：若伴胸悶、心煩，可加丹參、丹皮、黃芩、山梔子、淡豆豉等以清熱除煩；若伴入睡困難、多夢易醒，可加酸棗仁、柏子仁、百合、靈芝等以養(yǎng)心安神；若伴驚悸，可加珍珠母、龍骨、牡蠣等以重鎮(zhèn)定驚；若伴嘔吐、呃逆，可加紫蘇葉、旋覆花、代赭石、姜半夏等以降逆止嘔；若伴眩暈，可加天麻、鉤藤、菊花等以平肝熄風(fēng)；若伴癲癇、抽搐，可加膽南星、鉤藤、僵蠶等以熄風(fēng)止痙。

4 病案舉隅

林某某，女，53歲，2017年3月8日初診。主訴：頸部腫大3年，伴心慌、乏力、手足顫抖、咽中如梗2月余?，F(xiàn)病史：患者平素情緒不穩(wěn)定，急躁易怒。3年前無明顯誘因出現(xiàn)頸部腫大，無其他特殊不適，未治療。近2月來因工作壓力大，情緒焦慮，爬樓梯時雙足無力，繼而發(fā)展為手足顫抖，咽中如梗，心慌，休息后有所緩解，曾于當(dāng)?shù)卦\所治療（具體不詳），未見明顯改善。辰下：頸部腫大、心慌、乏力，手足顫抖，咽中如梗，反復(fù)頭痛，偶有頭暈，視物模糊，口干時苦；近1月來體重下降約4 kg，大便干結(jié)，2～3日一行，小便尚調(diào)。既往史：平素體健，7年前曾因“下肢靜脈曲張”行手術(shù)治療；無高血壓、糖尿病、腎病等病史；未發(fā)現(xiàn)藥物、食物等過敏史。月經(jīng)史：初潮12歲，3～5天/30天；絕經(jīng)時間：2015年11月，絕經(jīng)后無陰道流血。體格檢查：T 36.7 ℃，P 98次/分，BP 113/71 mmHg，R 19次/分，神志清楚，營養(yǎng)一般，甲亢面容。舌淡紅，苔白膩，舌兩邊可見“肝郁線”，脈弦細(xì)數(shù)。良性突眼征，眼瞼水腫，雙側(cè)甲狀腺Ⅱ度腫大，質(zhì)地中等，無明顯壓痛，無震顫及雜音。雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。輔助檢查示甲狀腺功能五項：T3 8.71 nmol/L，F(xiàn)T3 40.06 pmol/L，T4 355.76 nmol/L，F(xiàn)T4 72.52 pmol/L，TSH 0.01 IU/L；甲狀腺抗體：An-TPO 0.4 IU/L，An-TG 3.9 ng/mL，TRAb 1.86 IU/L。電解質(zhì)+腎功能+心肌酶譜+急診全套：葡萄糖10.3 mmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶50 IU/L，胱抑素C 1.40 mg/L，磷1.72 mmol/L，肌酐31 μmol/L。血常規(guī)：白細(xì)胞 6.0×109/L，紅細(xì)胞 4.36×1012/L，血紅蛋白 120 g/L。心電圖：竇性心動過速。甲狀腺彩超：甲狀腺雙側(cè)葉彌漫性病變，血供較豐富（TI-RADS I類），甲狀腺左側(cè)葉結(jié)節(jié)，右側(cè)頸部淋巴結(jié)。西醫(yī)診斷：甲狀腺功能亢進(jìn)癥。中醫(yī)診斷：癭病，辨為痰郁互結(jié)證。治法：理氣化痰，消癭散結(jié)。處方：溫膽湯加味。藥用：陳皮9 g，川牛膝20 g，半夏15 g，竹茹20 g，麩炒枳實12 g，茯苓30 g，僵蠶6 g，白芥子4 g（布包），丹參15 g，黃芪30 g，決明子10 g（布包），黨參15 g，甘草9 g。5劑。每日1劑，早晚溫服。

2017年3月14日二診：乏力、心慌、頭痛、手足顫抖較前減輕，仍自覺頸部腫大，咽部異物感如物梗塞，口干口苦，納可寐安，二便尚調(diào)，舌淡紅，苔稍膩，舌兩邊可見“肝郁線”，脈弦細(xì)數(shù)。結(jié)合口干口苦，急躁易怒，舌淡脈弦，可辨為傷寒少陽病之邪在半表半里。守上方加川芎15 g、柴胡12 g、黃芩12 g，5劑。服法同前。

2017年3月20日三診：咽部異物感明顯減輕，未訴其他不適，二便正常，舌淡紅，苔微黃，脈弦數(shù)。守上方加桔梗9 g，3劑。服法同前。

三診后守上方續(xù)服28劑以鞏固療效。3個月后電話隨訪，患者訴無不適癥狀，遂囑其近期復(fù)查相關(guān)檢查。3日后甲狀腺功能五項及相關(guān)抗體結(jié)果回報：T3 2.04 nmol/L，F(xiàn)T3 5.35 pmol/L，T4 120.23 nmol/L，F(xiàn)T4 10.33 pmol/L，TSH 3.39 IU/L，An-TPO 0.2 IU/L，An-TG 1.67 ng/mL，TRAb 1.14 IU/L。

按本案患者長居我國東南沿海地區(qū)，氣候濕熱，溫和多雨，故脾失健運，不能運化水濕，聚而生痰，從而痰濁壅阻，凝結(jié)頸前?；颊咧靼Y與中醫(yī)之癭病相類似，故診斷為癭病?；颊哳i部腫大3年，病程長，急躁易怒，痰氣郁結(jié)，因此出現(xiàn)舌淡紅，舌兩邊可見“肝郁線”，脈弦細(xì)數(shù)等痰郁互結(jié)之候。溫膽湯組方具有理氣化痰、清膽和胃的功效[3]，故治療時以溫膽湯化裁。初診時去生姜、大棗，以防止溫補(bǔ)太過進(jìn)而化熱?？v觀全方，既有性偏溫的半夏、陳皮，也有偏涼的竹茹、枳實，溫涼并用，寒燥適中，胃氣和降，膽郁得疏；兼以白芥子利氣散結(jié)，活絡(luò)化痰，加強(qiáng)化痰理氣消癭之功；加丹參養(yǎng)血活血，川牛膝活血引火下行，緩解患者舌邊紫斑，脈弦數(shù)等癥候；脈細(xì)，加黨參、黃芪以補(bǔ)氣健脾；患者反復(fù)頭痛達(dá)3年之久，風(fēng)痰阻于經(jīng)絡(luò)之象明顯，故用僵蠶化痰通絡(luò)，祛風(fēng)解痙；患者大便干結(jié)，2～3日一行，視物模糊，口干時苦，故加決明子，其藥性味苦、甘、咸，性微寒，入肝、腎、大腸經(jīng)，可清肝明目，利水通便。二診時辨為傷寒少陽病之邪在半表半里，故佐柴胡、黃芩和解少陽以解諸癥；并加川芎以理氣化痰，活血消癭。三診時，未見其他不適，酌加桔梗以宣肺利咽。結(jié)合本案，溫膽湯加味既能化痰消癭，又能養(yǎng)血活血，兼以利水潤腸通便，是臨床上治療痰郁互結(jié)型癭病良方。此病例診療過程及臨床效果已超出預(yù)期，值得探討和學(xué)習(xí)。

5 討論

中醫(yī)常整體把握患者的全身癥狀并著眼于局部病變，通過調(diào)節(jié)臟腑（肝、脾、心為主）氣血陰陽并使之平衡，采用行氣疏肝、化痰散結(jié)、涼血清心等治法來調(diào)節(jié)甲狀腺激素的分泌，從而使其發(fā)揮正常的生理功能。王教授根據(jù)患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行辨證分型，認(rèn)為痰郁互結(jié)型癭病的病機(jī)在于氣滯、痰凝，當(dāng)采用理氣化痰、消癭散結(jié)的治法。溫膽湯原為治療膽郁痰擾證的代表方劑，有理氣化痰、和胃利膽的功效。因此可將溫膽湯作為化痰理氣、消腫散結(jié)的良方，并辨證治療此類疾病。